artigo original

Auditoria de avaliao da qualidade dos servios de sade

Audit to assess the quality of health care services
Chennyfer da Rosa Paino Paim1, Rozana Mesquita Ciconelli2

RESUMO Houve um tempo em que pouco se sabia sobre os riscos de uma interveno dentro de uma Instituio de Sade, logo, prestar servios de Sade no envolvia avaliao de riscos; era uma ao livre de risco, que exercia a busca da Sade e da Qualidade de vida. Em face da co-responsabilidade que as operadoras de planos de sade tm em oferecer servios de sade de qualidade (Lei 9659/98), criou-se a necessidade de auditar as instituies de sade com foco na qualidade dos processos funcionais e estrutura fsica. Este trabalho tem como objetivo enfatizar a importncia da auditoria de avaliao da qualidade dos servios de sade dentro do processo de gesto das operadoras de planos de sade, estabelecendo uma rede adequada de prestadores, que atenda as necessidades da populao-alvo, aliada preocupao de um rigoroso controle do processo de atendimento, das prticas e dos conceitos da gesto da qualidade. ABSTRACT There was a time when little was known about the risks of intervening in a health care facility. Providing health care services therefore involved no risk evaluation. It was a riskfree activity that aiming at providing Health and Quality of Life. In view of the joint responsibility of healthcare companies in providing quality healthcare services (Law 9659/ 98), the need arose to audit healthcare institutions focusing on the quality of both functional processes and physical facilities. This study is aimed at emphasizing the importance of auditing healthcare services offered by the managed healthcare companies in order to set up a suitable network of healthcare providers that can meet the needs of the target population. The study is also intended to establish a strict control of the healthcare processes and practices within a concept of quality management. INTRODUO Conforme Eduardo(1), no incio da dcada de 80, procurou-se consolidar o processo de expanso da cobertura assistencial iniciado na segunda metade dos anos 70, em atendimento s proposies formuladas pela OMS (Organizao Mundial de Sade) na Confe-

Palavras-chave Qualidade da assistncia sade. Acesso e avaliao. Qualidade tcnica. Auditoria administrativa. Keywords Healthcare quality. Access and evaluation. Technical quality. Management audit.

Conflito de interesse: nenhum declarado. Financiador ou fontes de fomento: nenhum declarado. Data de recebimento do artigo: 15 / 6 / 2007. Data da aprovao: 20 / 9 /2007.

rncia de Alma-Ata(2), que preconizava Sade para Todos no Ano 2000, principalmente por meio da Ateno Primria Sade.

1. Mestranda em Economia da Sade, UNIFESP (Universidade Federal de So Paulo), Centro de Economia da Sade. 2. Professora afiliada do Departamento de Medicina da UNIFESP (Universidade Federal de So Paulo); Pesquisadora do Centro de Economia da Sade UNIFESP.

Endereo para correspondncia: Rua Botucatu, 685, Vila Clementino 04023-062 So Paulo, SP.
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De acordo com a Constituio da Repblica do Brasil promulgada em 1988(3), no seu captulo da Sade, artigo 196, assegura que: A sade direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao. A Lei Orgnica da Sade, 8.080 de setembro de 1990(4), regulamenta o SUS e dispe sobre a capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia. Partindo do princpio de que a assistncia sade livre iniciativa privada e na mesma Lei (8.080)(4) em seu Artigo 22, atribui que Na prestao de servios privados de assistncia sade, sero observados os princpios ticos e as normas expedidas pelo rgo de direo do SUS quanto s condies de seu funcionamento, faz-se necessrio aprimorar e desenvolver a qualidade em qualquer setor do mercado de assistncia sade. O setor sade veio, durante os ltimos anos, passando por profundas mudanas e reordenamento das aes do atendimento. O estabelecimento da universalidade do atendimento pblico, a definio da poltica de sade baseada na economia da oferta, as questes do financiamento da ateno e as dificuldades em estabelecer controles e mecanismos adequados de regulao, determinaram o estilo da gesto do setor(5). Estes fatores explicam, em parte, a demora do setor sade em incorporar as prticas de Garantia da Qualidade. Apesar de evidenciadas algumas iniciativas na aplicao de ferramentas de qualidade, o setor no firmou o conceito como um modelo gerencial(5).

A globalizao e o atual cenrio poltico-financeiro do pas acabaram por impulsionar o setor de sade a procurar novas alternativas para a gesto, com foco na necessidade das organizaes de sade (tanto pblicas como privadas) adaptarem-se a um mercado que se vem tornando cada vez mais competitivo. A necessidade de garantir resultados positivos, mantendo clientes satisfeitos num mercado em permanente evoluo, onde tecnologias similares esto cada vez mais acessveis, requer mais que bons produtos e servios, requer qualidade na forma de atuar(6). Segundo Donabedian(7) qualidade o cumprimento de requisitos bsicos de segurana e processos, garantindo a conformidade do atendimento. Utilizando as palavras de Teboul(8), cientista francs, consultor de qualidade, investir em qualidade investir no conhecimento do processo, na preveno, em know-how para obter um resultado sem erro. Se observarmos, as instituies/empresas tendem acomodao, aceitando falhas e concesses em termos de diminuio da qualidade de seus produtos e servios, ou seja: a rotina, o costume faz com que as pessoas aceitem o erro. Em conseqncia, a melhor forma de iniciar a implantao da filosofia da qualidade esquadrinhar a histria institucional a fim de realizar um trabalho de fundo, a longo prazo e, como afirma o famoso provrbio: Quem no aprende com o passado, com os erros do passado, est condenado a repeti-los. Assim a qualidade possibilitar a produtividade e preparar a flexibilidade(8). A qualidade constitui hoje questo relevante no meio empresarial, na indstria e no contexto da Teoria da Administrao; alguns autores j comentam sobre a Revoluo da Qualidade,

constituindo, assim, uma profunda mudana na teoria administrativa, colocando por terra uma srie de preceitos, anteriormente estabelecidos no modelo de administrao de origem Taylorista(8-10). O Cdigo de Defesa do Consumidor, regulamentado pela Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990(11), estabelece como direitos bsicos do consumidor a proteo, sade e segurana contra riscos decorrentes da prestao de servios sade. Isso vem ao encontro da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998(12), que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade; em seu pargrafo 17, diz que as operadoras de servios de sade tm co-responsabilidade em relao assistncia fornecida aos seus usurios (respondem solidariamente pelos erros mdicos e dos demais profissionais da assistncia mdica, bem como por condies inadequadas de atendimento pela rede prestadora de servios); sendo assim, faz-se necessrio conhecer a rede prestadora de servios, qualificando-a tecnicamente e administrativamente. Existem vrios pontos fundamentais discutidos nessa nova legislao, sendo que, alm dessa co-responsabilidade, estabelece limites para o descredenciamento de hospitais, laboratrios e clnicas de sade; logo, a operadora de sade deve estar certa, em todos os aspectos (tcnicos e administrativos), de quem participar da sua rede referendada. O conhecimento globalizado exps as Instituies de Sade, uma vez que os indivduos so cada vez mais informados e passam a ter amplo poder de crtica e escolhas; com isso, traz a pblico a discusso sobre os riscos existentes, quando do no cumprimento de normas bsicas de segurana, no atendimento em estabelecimentos de sade. Os pacienRAS _ Vol. 9, No 36 Jul-Set, 2007

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tes comeam a identificar seus direitos e reivindicar por eles. O objetivo deste trabalho enfatizar a importncia da auditoria de avaliao da qualidade dos servios de sade dentro do processo de gesto das operadoras de planos de sade. AGNCIA NACIONAL DE SADE O Brasil dispe de 10 agncias reguladoras, entre elas est a Agncia Nacional de Sade, mais conhecida como ANS. Segundo a Lei no 11.292, de 26 de abril de 2006(13), o conceito de agncia reguladora que todas regulam servios pblicos (concesses) ou privados; mercados essenciais e imperfeitos (monoplio natural, assimetria de informaes) e tem por caracterstica o poder regulador, dirigentes com mandato no coincidentes; aprovao pelo Senado, decises colegiadas; diretrizes polticas e acompanhamento por Conselho Setorial especfico e estrutura de direo diferenciada. Em 2000 a Lei no 9.961(14) criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar e definiu a sua finalidade, estrutura, atribuies, sua receita, a vinculao ao Ministrio da Sade e sua natureza. A lei foi alterada por Medidas Provisrias, sendo que a Lei n o 11.292(13) veio para dar outras providncias. A Agncia Nacional de Sade tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no pas. Ela regula a cobertura assistencial e condies de acesso; condies de ingresso, operao e sada do setor; o preo de comercializao dos planos; fiscaliza diretamente e indiretamente a
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efetividade da regulao e faz a integrao ao SUS (ressarcimento). Em 3 de junho de 1998 foi aprovada no Senado a Lei 9.656(12), que regula os planos e seguros privados de assistncia sade; o foco inicial era a atividade econmica e assistncia sade. O ano de 1999 foi o incio da vigncia dessa lei, sendo que os consumidores que adquiriram contratos antes da lei tiveram um perodo e a livre deciso em migrar e fazer as adaptaes, principalmente financeiras que esse processo acarretou. Podemos destacar e comparar alguns pontos principais que essa lei regulamentou (quadro 1). A lei em seu artigo 8o impe que todas as operadoras de planos de sade devem ter a descrio pormenorizada das instalaes, equipamentos e recursos humanos dos servios de sade sejam prprios ou terceirizados, oferecidos aos seus usurios, sendo ela coresponsvel pela assistncia prestada ao usurio; logo, a partir desse artigo,

as grandes operadoras se atentaram para a necessidade de desenvolver o processo de auditoria de qualidade nos prestadores credenciados e a credenciar(12). AVALIAO DA QUALIDADE EM SADE consenso que a preocupao com a qualidade na prestao de servios de sade no recente; o crescente surgimento de novos procedimentos e tecnologias que se superam em perodos cada vez menores, requer qualidade. O conceito de Qualidade foi primeiramente associado definio de conformidade s especificaes. Posteriormente o conceito evoluiu para a viso de Satisfao do Cliente(7). Segundo a American Society for Quality Control(15) Qualidade a totalidade de aspectos e caractersticas de um produto ou servio que proporcionam a satisfao de necessidades declaradas e implcitas.

QUADRO 1 Antes da Lei Aps a lei

As operadoras tinham livre atuao, legislao tipo societrio. No tinham regras de operao uniformes.

Atuao controlada, sendo necessrio obter autorizao de funcionamento para a ANS. Foram estabelecidas regras de operao (por exemplo balano), sendo que as operadoras so sujeitas interveno e liquidao, exige-se reservas financeiras. Proibio da resciso unilateral dos contratos. Reajustes controlados. Cobertura integral, com definio e limites de carncias, proibio de limites de internao, todas as pessoas podem comprar planos de sade (no existe mais seleo de risco).

Liberdade para romper contratos. Reajustes no controlados. As operadoras definiam cobertura assistencial, carncias, seleo de clientes.

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Sendo assim a implantao de Sistema de qualidade enfocada como o incio mais vivel para projetos voltados qualidade total, que representa a busca da satisfao no s do cliente, mas de todas as entidades significativas na existncia e da excelncia organizacional da empresa, proporcionando um posicionamento estratgico perante o mercado(7). Para Nogueira(16) a qualidade deixou de ser um pr-requisito opcional, mas um requisito obrigatrio de sobrevivncia em um mercado cada vez mais competitivo. Em se tratando de servios de sade, podemos dizer que os critrios de qualidade dos processos hospitalares esto bem definidos, vimos que j alguns anos, os hospitais buscam selos de qualidade como forma de aprimorar seus processos e receber crdito mediante a populao, em relao qualidade dos servios que oferecem(17). De acordo com Zanon(18) a primeira tentativa de avaliar objetivamente a assistncia hospitalar foi feita em 1912 por Codman, um cirurgio de Boston, que pressupe o conceito de que a observao de tudo o que acontece durante e aps o tratamento a melhor maneira de avaliar a qualidade da assistncia prestada. J naquela poca, Codman colocava o cliente como principal foco de ateno dos profissionais de sade. Codman foi um dos precursores do movimento pela iniciativa de implantao de padres para avaliao da qualidade nas instituies de sade; em 1913 publicou uma obra intitulada O produto dos hospitais, sendo que o objetivo principal era a discusso da padronizao das organizaes por meio de avaliao por indicadores(18). Em 1917, o recm-criado Colgio Americano de Cirurgies, baseando-se nes-

sa idia, desenvolveu o chamado Minimum Standard for Hospitals, com requisitos bsicos para a avaliao de hospitais(19). De acordo com Mello e Camargo(19), no comeo da implantao desses sistemas de acreditao dos hospitais americanos, as instituies trabalhavam com requisitos de padro de qualidade mnimos (base standards), pois todos os hospitais que recebiam pela seguridade social (Social Security ), eram obrigados a ter os padres propostos. Em 1972, o Congresso americano, por meio do Social Security Act, criou a Professional Standard Review Organization, com o objetivo de regulamentar a avaliao dos servios de sade. Foram criadas as unidades de auditoria e ampla rede de especialistas dedicados ao monitoramento desse processo. Em 1986 o Colgio Brasileiro de Cirurgies inspirou-se no trabalho da Joint Comission on Acreditation of Health Care Organization (JCAHCO), dos Estados Unidos da Amrica, que focava a exigncia de mtodos objetivos para verificao e documentao da qualidade nas organizaes de sade(18). Com a Constituio de 1988, que definiu sade direito de todos e dever do Estado, criou-se a necessidade de desenvolver instrumentos gerenciais para avaliar a qualidade dos servios prestados populao(5). As iniciativas de criar requisitos de avaliao da qualidade hospitalar no Brasil vm ocorrendo desde 1990. A primeira entidade a estimular os hospitais a desenvolverem programas de qualidade foi a Associao Paulista de Medicina (APM), no necessariamente a buscarem o selo de Acreditao. Iniciaram com o Programa de Qualidade do Atendimento Mdico Hospitalar CQH, no Estado de So Paulo(5).

Em 1992 a OPAS promoveu, em Braslia, o primeiro seminrio relacionado Acreditao e a proposta principal foi a introduo de um Manual de Acreditao para toda a Amrica Latina. Em 1995 o Ministrio da Sade desenvolveu o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS), definindo estratgias para o estabelecimento das diretrizes do programa(5). O grupo tcnico do programa iniciou levantamento de Manuais de Acreditao utilizados no exterior - Estados Unidos, Canad, Catalunha /Espanha, Inglaterra e outros. Foram definidas metas para implantao de um processo de certificao de hospitais identificado como Acreditao Hospitalar e, a partir do manual editado pela OPAS (Organizao Pan-americana de Sade) e das experincias estaduais, buscou-se estabelecer um consenso de opinies para alcanar padres de avaliao comuns a todos(5). No Brasil a introduo do programa de qualidade (Acreditao) ocorreu pela primeira vez em 1994, regulamentada pelo Ministrio da Sade e em 1997 foi implantado o Programa Nacional de Acreditao Hospitalar. Surge ento, em 1998, o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar(5-6). Em julho de 1999, foi criada e registrada a entidade que ficaria responsvel pelo processo ONA (Organizao Nacional de Acreditao), devido necessidade da existncia de um conjunto de regras, normas e procedimentos relacionados com um sistema de avaliao para a certificao dos servios de sade, iniciando-se a implantao das normas tcnicas, o credenciamento de instituies acreditadoras, cdigo de tica, qualificao e capacitao de avaliadores(5).
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A ONA uma organizao no governamental, pessoa jurdica sem fins lucrativos, que tem como misso aprimorar a qualidade da assistncia sade nacional(5). Os selos de qualidade tanto a Acreditao Hospitalar (ONA) como a Joint Comission (JCAHO), Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), entre outros, so mtodos desenvolvidos para diagnosticar a assistncia mdico-hospitalar prestada e sistematizar os processos, visando a melhoria da qualidade na prestao de servios. As exigncias e normas a serem cumpridas so determinadas pelas instituies acreditadoras, que se baseiam em critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade, Vigilncia Sanitria e normas de qualidade relacionadas aos recursos fsicos, humanos, funcionamento, organizao, segurana e prticas de excelncia. Esse processo, at ento, voluntrio, aqueles que o desejam sofrem uma mudana e aprimoramento geral para adequao de suas estruturas: rea fsica, recursos humanos e equipamentos, para que se enquadrem nas condies estabelecidas por essas organizaes(5). ACREDITAO HOSPITALAR (ONA) A Acreditao definida como uma ferramenta de qualidade, um sistema de avaliao e certificao da qualidade de servios de sade, voluntrio, peridico e reservado(5). O processo de certificao realizado por instituies acreditadoras credenciadas pela ONA, a equipe encaminhada para o processo toma como referncia as Normas do Sistema Brasileiro de Acreditao e o Manual Brasileiro de Acreditao ONA especfico(5). a Organizao Prestadora de Servios Sade (OPSS) que manifesta o
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interesse pela avaliao, diretamente a uma das Instituies Acreditadoras Credenciadas(5). A organizao de sade que deseja certificar-se solicita Instituio Acreditadora credenciada um diagnstico organizacional, antes de solicitar a visita para a certificao. Nesta visita diagnstica os avaliadores iro desenvolver um relatrio individual por setores, so avaliados todos os setores do hospital, sejam prprios ou terceirizados(5). Os manuais de acreditao, sejam hospitalares, para laboratrios, hemoterapia ou nefrologia, dispem de padres pr-definidos, ou seja, nveis de ateno, prticas ou mtodos esperados(5). Existem trs nveis de ateno que so caracterizados da seguinte forma: nvel 1, segurana em relao estrutura fsica; os requisitos so baseados nas leis da Vigilncia Sanitria e Ministrio da Sade; nvel 2, organizao dos processos (rotinas e registros) e nvel 3 prticas de excelncia (baseiase em taxas, indicadores econmicos, indicadores de desempenho e qualidade como satisfao do cliente, e a implantao de um programa de qualidade e produtividade, avaliando o impacto no sistema). Para que a instituio receba o selo de Acreditao nvel 2 necessrio que ela cumpra as normas do nvel 1 e assim vale para o nvel 3, sendo necessrio o cumprimento de todos os requisitos dos nveis 1 e 2(5). Aps o diagnstico a instituio se prepara para a avaliao de certificao, por meio de uma equipe composta por enfermeiro, fsico e um outro profissional da rea da sade experiente; o servio ser avaliado para receber a certificao conforme os nveis mencionados(5).

A certificao vlida por dois anos para os nveis 1 e 2 e por trs anos para o nvel 3. Aps este perodo a instituio dever solicitar um novo diagnstico ou mesmo a reavaliao para a renovao do selo(5). Atualmente esto certificadas 89 organizaes prestadoras de servios de sade, sendo 63 hospitais, 13 laboratrios clnicos, 4 servios de hemoterapia, 6 servios de nefrologia e terapia renal substitutiva, 2 servios ambulatoriais, teraputicos e /ou pronto atendimento e 1 servio de assistncia domiciliar. O Sistema Brasileiro de Acreditao j contabiliza mais de 170 processos de avaliao com fins de certificao e recertificao desde 2000. Desde 2001, aproximadamente 378 organizaes de sade j realizaram diagnstico organizacional, sendo que, destes, 75 foram em 2006(5). AUDITORIA DE AVALIAO DA QUALIDADE Referendando o controle da qualidade e a busca da origem da auditoria, segundo Pereira e Takahashi(21), a auditoria na rea da sade aparece pela primeira vez em um trabalho realizado por um mdico dos Estados Unidos em 1918, Dr. George Gray Ward; neste trabalho foi realizada a verificao da qualidade assistencial prestada ao paciente atravs de registros em pronturio. Mota(17) diz que a auditoria trata da avaliao sistemtica da qualidade da assistncia prestada ao cliente, e hoje esse trabalho tomou grandes propores no contexto dos hospitais e operadoras de planos de sade; com isso necessrio que a prtica, em qualquer ramo da auditoria, seja baseada em evidncias por meio da formao de conceitos slidos fundamentando a prtica. Para Chiavenato(22) a auditoria um sistema de reviso de controle, para

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informar a administrao sobre a eficincia e eficcia dos programas em desenvolvimento; sua funo no somente indicar os problemas e as falhas, mas, tambm, apontar sugestes e solues, assumindo, portanto um carter eminentemente educacional. Aquino(23) considera auditoria como uma investigao profunda sobre o sistema, em seus aspectos qualitativos e no apenas rotineiros e burocrticos, podendo ser definida como um conjunto de tcnicas analticas destinadas a efetuar diagnsticos, prognsticos e recomendaes. A auditoria pode ser desenvolvida em vrios setores da sade e por diferentes profissionais; destacam-se entre eles a auditoria mdica, que segundo Loverdos(24) a anlise, luz das boas prticas de assistncia sade e do contrato entre as partes paciente, mdico, hospital e patrocinador do evento dos procedimentos executados e conferindo os valores cobrados, para garantir que o pagamento seja justo e correto e a auditoria de enfermagem, conceituada como tratar da avaliao sistemtica da qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao cliente(17). Ambas essas auditorias dispem de reas especficas de atuao, sendo que a caracterstica do servio em sade definir o papel do auditor e lembrando que seus objetivos so sempre os mesmos, ou seja, garantir a qualidade no atendimento ao cliente, evitar desperdcios e auxiliar no controle dos custos. Em se tratando de operadoras de planos de sade, as auditorias mais comuns dessas duas categorias profissionais so auditoria de contas, que a anlise do faturamento das cobranas efetuadas, anlise de sinistros. Paterno(25) entende como um conjunto de medidas atravs das quais peritos internos ou externos revisam as

atividades operacionais de determinados setores de uma instituio, com a finalidade de medir a qualidade dos servios prestados; auditoria de autorizaes, que implica liberar procedimentos mdico-hospitalares ou de diagnstico conforme normas e requisitos tcnicos(24) e auditoria no setor de credenciamento, que consiste em avaliar os servios credenciados e a credenciar de forma sistemtica, auxiliando nas negociaes contratuais, reviso e formulao de adendos. Mills(26) define auditoria de avaliao como sendo: Um exame sistemtico e independente para determinar se as atividades da qualidade e respectivos resultados cumprem as providncias planejadas e se estas providncias so implementadas de maneira eficaz, e se so adequadas para atingir os objetivos. Baseado na legislao j mencionada neste artigo (Lei 9.656(12)), tivemos o interesse em mencionar a importncia da auditoria de avaliao da qualidade dos servios de sade dentro do processo de gesto das operadoras de planos de sade. Pensando na qualidade de atendimento prestado aos seus usurios, as operadoras de planos de sade devem ter como meta o desenvolvimento de um programa de visitas de qualidade rede credenciada, estabelecendo critrios de atuao e inspeo(24). A Federao das Unimeds do Estado de So Paulo (FESP) em 2004 props em seu manual de auditoria interno uma nova configurao para o sistema bsico de informao em sade; o foco principal seria permitir o exerccio contnuo da avaliao dos servios de sade, incorporando um conjunto mais complexo de indicadores, abrangendo os propostos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) com mais al-

guns j consagrados na prtica epidemiolgica e na administrativa em geral. A proposta era obter um melhor nvel de informao do prestador de servios em relao qualidade. Os principais itens propostos para avaliar so: estrutura fsica e organizacional, com foco no cumprimento das normas estabelecidas pela Vigilncia Sanitria e Ministrio da Sade; desses incluamse os sistemas de informao e indicadores de produo de servios, recursos humanos, sistema de referncia contra-referncia, recursos financeiros /custos, estoque de materiais e medicamentos de consumo em geral, qualidade e disponibilidade dos recursos de equipamentos mdico-hospitalares e grau de satisfao dos usurios(27). A auditoria de avaliao dos servios de sade dentro das operadoras de planos de sade, como j mencionado, est ligada ao setor de credenciamento em carter de assessoria. Segundo Dallari(28), credenciamento o ato ou contrato formal pelo qual a administrao pblica confere a um particular, pessoa fsica ou jurdica, a prerrogativa de exercer certas atividades materiais ou tcnicas, em carter instrumental ou de colaborao com o poder pblico, a ttulo oneroso, remuneradas diretamente pelos interessados, sendo que o resultado dos trabalhos executados desfruta de especial credibilidade, tendo o outorgante o poder /dever de exercer a fiscalizao, podendo at mesmo extinguir a outorga assegurados os direitos e interesses patrimoniais do outorgado inocente e de boa f. Contratos, tabelas de preos e rede credenciada so as ferramentas que o auditor, de apoio do credenciamento, utiliza no dia a dia e fruto do trabalho do credenciamento. Cabe ao setor
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manter atualizada a rea de anlise quanto a negociaes, alteraes contratuais, modificaes de tabela, extenses de credenciamento, toda a mudana que gerar impacto na cobrana do prestador(24). Segundo Loverdos(24) ao credenciamento interessa informaes quanto evoluo da atividade de um prestador, seu crescimento ou oscilaes relevantes. A partir desses dados pode ser ampliado ou reduzido o credenciamento em determinada rea ou regio, bem como revises de credenciamento e novas visitas para reavaliao da qualidade do servio dos prestadores. A avaliao prvia de recursos para o credenciamento tem como finalidade principal estabelecer uma rede adequada de prestadores, atendendo a populao de usurios do ponto de vista quantitativo e qualitativo. Desta forma, no se restringe apenas ao momento da contratao, mas deve ter um carter contnuo de monitoramento(24). No cabe auditoria de avaliao a deciso quanto a credenciar ou manter credenciado determinado servio, porm seu parecer pode sinalizar a possibilidade do prestador no reunir as qualidades necessrias para o estabelecimento de parceria comercial(24). A avaliao a dimenso bsica de todo o processo de gerenciamento. Consiste no processo de anlise e comparao dos objetivos propostos no planejamento e na organizao com os resultados obtidos na operacionalizao das atividades das aes de sade. A avaliao e o controle em sade constituem-se em instrumentos fundamentais de monitoramento das polticas de sade, para redefinio dos objetivos da instituio, realocao dos recursos e readequao de suas aes(29). Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), para a avaliao em saRAS _ Vol. 9, No 36 Jul-Set, 2007

de seria necessrio ter disposio um nmero mnimo bsico de indicadores para se conhecer os aspectos principais relativos situao de sade da populao e da atuao desses servios. Tais indicadores poderiam ser especficos, isto , aqueles que refletissem as mudanas decorrentes da introduo de uma determinada medida de sade, ou no especficos, como aqueles que se referissem a inmeros fatores relacionados com o estado de sade, como, por exemplo, devido aos desenvolvimentos socioeconmicos e sanitrios, dentre outros(2). CONCLUSO O desenvolvimento de sistemas de qualificao deve ser entendido como um primeiro passo das organizaes no sentido de alcanarem maior eficincia e eficcia dos seus processos, visando melhoria e a satisfao dos seus clientes(5). Dentro desta filosofia, a auditoria de avaliao dos servios de sade um timo instrumento para as operadoras de planos de sade avaliarem a qualidade dos servios oferecidos para os seus usurios, alm de disponibilizar informaes que instrumentalizaro o setor de credenciamento a realizar comparativos de qualidade e perfil dos prestadores, ganhando maior poder de negociao e auxiliando no encaminhamento da clientela, permitindo oferecer aos clientes um atendimento diferenciado e especfico para a sua necessidade. O sucesso de qualquer organizao depende diretamente da sua capacidade em mobilizar e organizar os meios e os recursos necessrios que satisfaam as exigncias, as necessidades e as expectativas, em um processo mtuo de crescimento, resultando em qualidade e otimizao dos servios proporcionados pelos prestadores(5).

Quando se pode medir aquilo a respeito de que se est falando e express-lo em nmeros obtm-se conhecimento; mas quando no se pode medir, quando no se pode expressar em nmeros, o conhecimento que se tem escasso e insatisfatrio(30). REFERNCIAS
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Reguladoras; 11.182, de 27 de setembro de 2005, que cria a Agncia Nacional de Aviao Civil ANAC; 9.074, de 7 de julho de 1995, que estabelece normas para outorga e prorrogaes das concesses e permisses de servios pblicos; cria cargos na Carreira de Diplomata, no Plano de Cargos para a rea de Cincia e Tecnologia, do Grupo-Direo e Assessoramento Superiores DAS e Funes Gratificadas FG; autoriza a prorrogao de contratos temporrios firmados com base no art. 81-A da Lei no 8.884, de 11 de junho de 1994, e no art. 30 da Lei no 10.871, de 20 de maio de 2004; revoga dispositivos das Leis nos 5.989, de 17 de dezembro de 1973; 9.888, de 8 de dezembro de 1999; 10.768, de 19 de novembro de 2003; 11.094, de 13 de janeiro de 2005; e 11.182, de 27 de setembro de 2005, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio; 2006; Poder Executivo; 27 abr. 14. Lei n. 9961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 2000; Poder Executivo, 29 jan. 15. American Society for Quality Control. Quality. http: //asqc.org/ (acessado em 07/07/2006).

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RAS _ Vol. 9, No 36 Jul-Set, 2007

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