DESCOMPLICANDO

PRONTUÁRIO ASSISTENCIAL

AL/PB/PE/RN, 2023.
SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO 2
INTRODUÇÃO 3
VAMOS CONSTRUIR UM PRONTUÁRIO? 6
1 C O N S U LT A 7
1 .1 Anamnese (Fisioterapia / Terapia Ocupacional) 7
1 . 2 Exame Clínico/ Físico (Fisioterapia / Terapia Ocupacional) 7
1 . 3 Exames complementares 8
2 D IA G N Ó S T ICO F IS IO T E R A P Ê U T ICO / T E R A P Ê U T ICO O C U PA C IO N A L 8
3 O B J E T I V O S D E T R A T A M E N T O (F i s i o t e r a p i a / T e r a p i a O c u p a c i o n a l ) 8
4 P L A N O D E T R A T A M E N T O (F i s i o t e r a p i a / T e r a p i a O c u p a c i o n a l ) 9
4 .1 Prognóstico Fisioterapêutico / Terapêutico ocupacional 9
5 E V O LU Ç Ã O F IS IO T E R A P Ê U T IC A / T E R A P Ê U T IC A O C U PA C IO N A L
(r e g i s t r o s a s s i s t e n c i a i s ) 10
REFERÊNCIAS 12
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APRESENTAÇÃO
O lá , F is io t e r a p e u t a s e Te r a p e u t a s O c u p a c io n a is !
O CREFITO-1 tem a missão de fiscalizar o
exercício profissional com o objetivo de garantir
a qualidade da assistência da Fisioterapia e
da Terapia Ocupacional prestada à sociedade
dos quatro Estados que compõem a nossa
circunscrição (Alagoas, Paraíba, Pernambuco e
Rio Grande do Norte).
Um dos instrumentos para consecução da
missão institucional é o Departamento de
Fiscalização que, através do trabalho do fiscal
técnico de Fisioterapia e Terapia Ocupacional na
realização dos atos de fiscalização, inspeciona
os serviços, orienta os profissionais quanto às
normas de assistência a serem cumpridas e
determina as adequações necessárias.
A realização de registro em prontuários de
forma correta para que possa ser utilizado como
documento de comprovação da assistência
prestada e da evolução do paciente/cliente/
usuário no cenário da Fisioterapia e da Terapia
Ocupacional tem se mostrado como um desafio
para os profissionais assistentes.
Constatamos no cenário da assistência das
duas profissões que a elaboração do registro
e evoluções em prontuário, de forma correta
e cumprindo o determinado na legislação
que regulamenta o assunto, representa um
desafio para os profissionais assistentes. É
imprescindível que o prontuário represente
2
um documento fidedigno da comprovação da
assistência prestada e da evolução do paciente/
cliente/usuário.
Diante desse cenário, o CREFITO-1
desempenha papel orientador e educativo ao
profissional, notadamente quando da primeira
abordagem fiscalizatória, ao reconhecer a
necessidade premente de orientação dos nossos
profissionais no tema registro em prontuário,
bem como o fomento junto às instituições de
ensino superior para aprofundar a abordagem
do tema dentro do cenário de formação
dos futuros fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais.
O CREFITO-1 dentre as ações propostas
apresenta esta cartilha tendo por objetivo
assessorar os profissionais na qualificação da
produção de prontuário e das informações
necessárias que devem compor o documento,
em acordo com o disposto nas Resoluções
COFFITO 414/12 e 415/12.
Desejamos que seja um instrumento eficaz na
melhoria dos registros do nosso fazer.
Boa leitura!!!
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INTRODUÇÃO
O vocábulo prontuário deriva do latim
p r o m p t u a r iu m que identificava um local no qual
deveriam ser guardados objetos que estivessem
sempre disponíveis para uso, ou seja, de
manuseio cotidiano.
No cenário assistencial, prontuário designa
um conjunto de documentos que registram
o histórico de atendimentos em saúde de
um indivíduo assistido. Recortando para
a assistência em Fisioterapia e Terapia
Ocupacional estamos diante dos registros
necessários do acompanhamento profissional
desse indivíduo, de forma tal que possibilite
ao profissional assistente comparar a condição
funcional de ingresso no tratamento, a evolução
ou não, a necessidade de replanejamento
assistencial, de encaminhamento a outro
profissional e, por fim, a condição de alta do
acompanhamento terapêutico.
O prontuário do paciente é documento a ser
elaborado conforme as normas que disciplinam
o tema. Neste contexto, é imprescindível
que contenha informações em quantidade
e qualidade de registros que possibilitem a
outro profissional realizar o acompanhamento
desse paciente, em caso de impedimento do
profissional assistente, bem como linguagem
acessível para o entendimento do próprio
paciente e de seus familiares.
Essas exigências normativas na elaboração
do prontuário visam garantir a nitidez nas
informações inseridas no prontuário ao serem
acessadas pelos demais membros da equipe
assistencial ou autoridades que porventura
requeiram esse acesso, objetivando entender o
tipo de assistência na qual o paciente/cliente/
usuário foi submetido, a fim de atuarem como
mediadores de comunicação da assistência que
foi disponibilizada ao indivíduo.
O registro é técnico-assistencial, precisa ser
redigido dentro dos termos próprios das
profissões, guardar correlação com a condição
de saúde funcional apresentada pelo indivíduo
3
e a escolha do repertório assistencial.
As normas profissionais que fundamentam e
orientam o registro são as Resoluções COFFITO
nº 414/12 e 415/12 e são correlacionadas com
o disposto nos Códigos de Ética profissional de
fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.
Os documentos e anotações que compõem
o prontuário necessitam representar o lapso
temporal da assistência. É necessário que os
registros realizados estejam dentro da lógica
terapêutica, possibilitando a orientação e
fiscalização sobre os serviços prestados ao
cliente/paciente/usuário.
Assim, para que se revista de caráter legal de
prova, o registro em prontuário precisa ser
realizado de forma sucinta a cada atendimento
executado, mas descrevendo os procedimentos
técnicos-científicos adotados no exercício
profissional de fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais.
O profissional assistente, ao realizar o registro
em prontuários, deverá ter a cautela de
transcrever exatamente o que foi executado
dentro de um planejamento terapêutico
prévio, baseado em objetivos de tratamento
determinados a partir da formulação de
diagnóstico fisioterapêutico e terapêutico
ocupacional, pois, após a realização do registro
não pode haver alteração, supressão ou inclusão
de novos dados, sob pena de retirar o caráter
probatório que lhe é inerente.
Indiscutivelmente, o teor das informações
constantes em um prontuário é revestido de
sigilo, eis que trata da condição de saúde do
indivíduo, tendo o profissional assistente o
dever legal e ético de resguardar as informações
ali contidas de terceiros que não participem da
relação assistencial.
A Constituição Brasileira ao dispor sobre os
direitos fundamentais em seu artigo 5º, XI prevê
a inviolabilidade do sigilo profissional por se
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tratar de direito relativo à intimidade e à vida
privada. Proteção que se desdobra na legislação
ordinária, em vários aspectos.
No mesmo sentido a legislação civil pátria,
em seu artigo 229 dispõe que ninguém pode
ser obrigado a falar sobre fato a cujo respeito
deva guardar sigilo por profissão, podendo ser
responsabilizado civilmente (indenização por
ato ilícito) e penalmente, conforme previsão
contida no Código Penal.
No entanto, o sigilo que reveste o prontuário não
é absoluto, existindo no Brasil entendimento
jurisprudencial no sentido de garantir o acesso
aos prontuários decorrente de requisição
da justiça, acesso à membros do Ministério
Público (CF, 129) e da Polícia (CP, 6º, III) e dos
Conselhos de Fiscalização Profissional durante
ato fiscalizatório ou para instrução de processo
ético, ressaltando que todos os envolvidos
deverão por dever de ofício resguardar o sigilo
das informações colhidas.
Portanto, não há de se confundir a restrição
com o impedimento de acesso, principalmente
no que tange aos fiscais técnicos quando em
inspeção para aferir a adequação dos registros
formulados às normas profissionais vigentes,
ou quando necessários para composição de
conjunto probatório em processo ético.
O valor probatório dos registros efetuados em
prontuários é amplo podendo ser utilizado
em qualquer das esferas de responsabilização
judicial ou administrativa. Assim sendo, na esfera
cível o prontuário poderá ser utilizado para
qualificar ou desqualificar a responsabilização
civil do profissional por imprudência, negligência
ou imperícia.
No âmbito penal se reveste de valor as
anotações constantes para tipificar ou não crimes
ou contravenções penais que tenham nexos de
causalidade com a assistência desempenhada
e administrativamente o prontuário é utilizado
para aferição da qualidade e pertinência da
assistência ofertada dentro ou não dos ditames
normativos profissionais.
4
O profissional assistente necessita dispor
desse entendimento e do alcance de sua
responsabilidade atrelada ao seu fazer
profissional, tendo no prontuário um
instrumento de defesa do seu bem fazer
profissional.
Delimitado o cenário da obrigatoriedade
de existência de prontuário e esclarecido a
amplitude de sua utilização, necessário se faz
nos debruçarmos sobre os formatos válidos
de registro. Atualmente o profissional pode
escolher se produz o prontuário de seus clientes/
pacientes/usuários em formato físico ou digital.
A formatação física é mais comum, na qual
a informação é inserida manualmente pelo
profissional em suporte de papel e guardado em
espaço com privacidade reservada no ambiente
assistencial. Para garantia da resguarda das
informações inseridas, não pode haver rasuras
ou espaços em branco, a fim de evitar a alteração
dos registros ou inserção posterior de dados.
Igualmente, o profissional deve assinar e utilizar-
se de seu carimbo profissional, identificando
o número de registro junto ao conselho de
fiscalização profissional.
A guarda dos documentos estava adstrita a no
mínimo cinco anos após a inserção do último
registro, contudo, há atualmente discussão
jurisprudencial no sentido de que a Lei n.º
13709/2018, alterou o tempo de guarda para
vinte anos.
Optando o profissional pela utilização do
prontuário eletrônico, necessário se faz, para
além do atendimento das questões específicas
de anotação constantes nas Resoluções COFFITO
414/12 e 415/12, atentar para a disciplina legal
própria à espécie constante na Lei 13787/2018,
que dispõe tanto sobre a digitalização de
prontuários físicos para guarda em suporte
digital, quanto sobre a utilização de sistemas
informatizados para guarda, armazenamento e
manuseio de prontuário de paciente.
Tanto os prontuários físicos que passem a
ser guardados em suporte digital, quanto os
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prontuários eletrônicos em suporte digital são
disciplinados pela Lei 13787/2018, que dispõe
sobre a digitalização e a utilização de sistemas
informatizados para a guarda, o armazenamento
e o manuseio de prontuário de paciente.
Para a migração do suporte físico para o suporte
digital é necessário resguardar a integralidade,
autenticidade e confidencialidade dos
documentos. Os meios de armazenamento
digital precisam garantir a proteção do acesso,
uso, alteração, reprodução e destruição não
autorizados, devendo, ainda ser utilizado
certificado digital emitido no âmbito da
infraestrutura de chaves públicas brasileiras
(cadeia hierárquica de confiança que viabiliza a
emissão de certificados digitais)
Clique para utilizar a assinatura do Gov.br
Clique para verificar se o documento é válido
O prazo de guarda fixado em lei é de 20 anos,
contados a partir da inserção do último registro,
podendo ser alterado por regulamento próprio.
Questões éticas profissionais permeiam os
registros em prontuários assistenciais, vez que
os dados ali inseridos representam o fazer do
profissional e, por conseguinte, a apresentação
social das profissões, no que tange à importância
da Fisioterapia e da Terapia ocupacional para a
funcionalidade do indivíduo.
Assim, foi ocupação do Conselho Federal a
inserção nos Códigos de Ética profissionais a
vinculação da prática profissional à expertise
técnico científica aplicada ao caso concreto em
5
acompanhamento pelo profissional assistente,
daí decorre também a não assunção do fazer
que saiba não deter competência; a necessidade
de utilização de métodos e técnicas com
reconhecimento e autorização normativa para
uso e a vinculação do fazer assistencial à moral e
aos bons costumes.
O instrumento de aferição do atendimento às
determinações éticas anteriormente citadas
é o registo em prontuário e daí decorre a
publicação de normas próprias que norteiam
a construção do documento, especificamente
as Resoluções COFITTO 414/12 e 415/12 e,
de forma suplementar, a Resolução COFITTO
555/22, em seus anexos.
Então chegamos ao ponto de maior reflexão:
como elaborar um prontuário e apor os registros
de forma que possamos produzir um documento
hábil para prova nos diversos cenários de
responsabilização profissional.
Precisamos nos debruçar no caminho apontado
pelas Resoluções COFFITO 414/12 e 415/12. que
norteiam as informações que são necessárias
serem colhidas junto ao paciente/cliente/
usuário e qualificam os dados da assistência
que precisam ser realizados.
 VAMOS CONSTRUIR
UM PRONTUÁRIO?
IMPORTANTE
1 É obrigatório o registro em prontuário das
atividades assistenciais prestadas pelo
fisioterapeuta/terapeuta ocupacional aos
clientes/pacientes/usuários.
2 O registro em prontuário deve
ser redigido de forma legível e
compreensível com terminologia
própria da profissão, podendo ser
manuscrito ou em meio eletrônico,
a critério do profissional ou da
instituição, devendo sempre ser
observado a legislação vigente para
cada meio de registro.
3 Todo o prontuário (e suas partes
integrantes) devem conter as
seguintes informações: data de
registro da informação (horário,
quando necessário); identificação do
profissional que prestou assistência.
4 O fisioterapeuta/terapeuta ocupacional
é obrigado a manter sigilo de todas as
informações contidas no prontuário do
cliente/paciente/usuário.
5 O prontuário e seus respectivos dados
pertencem ao cliente/paciente/usuário
e só podem ser divulgados por dever
legal ou justa causa, ou com sua
autorização ou a de seu responsável
legal.
6 A guarda do prontuário do cliente/
paciente é de responsabilidade do
profissional fisioterapeuta/terapeuta
ocupacional ou da instituição onde a
assistência fisioterapêutica foi prestada.
Descomplicando prontuário assistencial | Educa CREFITO-1 7

1
CONSULTA

1 . 1 A n a m n e s e (F i s i o t e r a p i a / T e r a p i a O c u p a c i o n a l )

Identificação do cliente/ paciente/ usuário

(nome completo, data de nascimento, profissão, contato, etc)

+ FISIOTERAPIA: Direciona uma entrevista ao seu cliente/paciente/usuário, com vistas à elaboração

do relato da condição e/ou deficiência cinético-funcional e/ou limitações de mobilidade e/ou
restrições a participação social e toda sua história, além de todos os dados obtidos através das
técnicas semiológicas.
- História da Funcionalidade Atual (HFA);
- História da Funcionalidade Pregressa (HFP).

+ TERAPIA OCUPACIONAL: Direciona uma entrevista ao seu cliente/paciente/usuário, com vistas

à elaboração do relato da condição e/ou do desempenho ocupacional, identificação das áreas de
ocupação a serem trabalhadas; limitações e/ou restrições à participação social e toda sua história,
além de todos os dados obtidos através das técnicas semiológicas.
- História do Desempenho Ocupacional Atual;
- História do Desempenho Ocupacional Pregresso;

+ História Clínica (Queixa principal; Hábitos de vida; História atual da doença; História pregressa da
doença; Antecedentes pessoais; Antecedentes familiares; Tratamentos realizados).

1 . 2 E x a m e C l í n i c o / F í s i c o (F i s i o t e r a p i a / T e r a p i a O c u p a c i o n a l )

+ FISIOTERAPIA: Avaliações/reavaliações do estado de saúde físico-funcional de acordo com

a semiologia fisioterapêutica, com interpretação da funcionalidade humana, com base na
identificação da condição e/ou deficiência de funções e/ou estruturas do corpo e/ou limitação de
mobilidade e/ou restrições à participação social, ou os riscos destas.
Composto por: inspeção, palpação, percussão, ausculta, perimetria, goniometria, testes funcionais
e físicos, escalas, questionários e outros instrumentos de avaliação.

+ TERAPIA OCUPACIONAL: Avaliações/ reavaliações terapêutico ocupacionais com análise do

desempenho ocupacional, perfil ocupacional, descrição dos resultados com análise do desempenho
ocupacional, identificação das áreas de ocupação a serem trabalhadas e dos resultados esperados.
Composto por: avaliações específicas para medir a qualidade e/ ou os déficits de desempenho
do/a cliente, enquanto realiza ocupações ou atividades relevantes para as ocupações desejadas,
registando a eficácia das competências e padrões de desempenho.
Descomplicando prontuário assistencial | Educa CREFITO-1 8

1 .3 E x a m e s c o m p le m e n t a r e s

Descrição dos exames complementares realizados previamente

e daqueles solicitados pelo próprio fisioterapeuta/ terapeuta ocupacional.

2
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO/
TERAPÊUTICO OCUPACIONAL

Atentar-se para a Classificação Brasileira de Diagnóstico Fisioterapêutico (CBDF)

(Resolução COFFITO nº 555/2022) e para o Diagnóstico Terapêutico Ocupacional.

+ FISIOTERAPIA: descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando a condição de saúde

físico-funcional do cliente/paciente.

+ TERAPIA OCUPACIONAL: descrição do diagnóstico terapêutico ocupacional considerando a

condição de saúde, qualidade de vida e participação social do cliente/ paciente/ usuário quanto ao
seu desempenho nas ocupações.

3
OBJETIVOS DE TRATAMENTO
(FISIOTERAPIA / TERAPIA OCUPACIONAL)

- Objetivos a serem alcançados com o tratamento fisioterapêutico/ terapêutico ocupacional.

- Descrever objetivos a curto/ médio/ longo prazo (quando possível).
Descomplicando prontuário assistencial | Educa CREFITO-1 9

4
PLANO DE TRATAMENTO
(FISIOTERAPIA / TERAPIA OCUPACIONAL)

O plano de tratamento deve estar consoante com os objetivos de tratamento.

DEVE CONTER:
- Descrição das intervenções/ condutas fisioterapêuticas e terapêuticas ocupacionais planejadas
para alcançar o(s) objetivo (s) proposto do tratamento;
- Tempo indicado para cada atendimento/ intervenção necessário para alcançar o objetivo proposto
do tratamento;
- Frequência de assistência para alcançar o objetivo proposto do tratamento;
- Período para reavaliação e provável alta.

4 .1 P r o g n ó s t ic o F is io t e r a p ê u t ic o / T e r a p ê u t ic o o c u p a c io n a l

O prognóstico deve apresentar estimativa da evolução do caso a partir

das necessidades identificadas (considerando a área de intervenção).

(+) Ao ter um diagnóstico fisioterapêutico/ terapêutico ocupacional em mente, somado aos

objetivos traçados e ao plano de tratamento delineado, o profissional precisa delimitar qual o
prognóstico dentro do que foi prescrito ao paciente, se há previsão de alta ou quando o paciente
precisa ser reavaliado para que a linha de tratamento seja mantida ou se será necessário
reprogramar o tratamento ou até mesmo encaminhar para outro profissional.
Descomplicando prontuário assistencial | Educa CREFITO-1 10

5
EVOLUÇÃO FISIOTERAPÊUTICA/ TERAPÊUTICA
OCUPACIONAL (registros assistenciais)

O registro da assistência prestada ao paciente deve ser realizado a cada assistência efetuada. A
descrição dos atendimentos deve ser suficientemente detalhada e compreensível, a fim de garantir:
a. Ao paciente/cliente e/ou responsável/familiar o entendimento da assistência prestada;
b. A outro profissional fisioterapeuta/terapeuta ocupacional entendimento necessário para que
seja realizado, quando necessário, a continuidade do tratamento;
c. Para que outros membros da equipe de saúde, quando necessário e autorizado, possam entender
quais os encaminhamentos do tratamento prestado.

ATENÇÃO PARA AS SEGUINTES DESCRIÇÕES:

- Descrição da evolução do estado de saúde do paciente/cliente/usuário no momento do

atendimento e, quando necessário, durante a período entre consultas;
- Descrição do tratamento realizado (com frequência e duração, técnicas e estratégias utilizadas,
tecnologias utilizadas e seus parâmetros);
- Descrição de eventuais intercorrências durante a realização do tratamento, assim como o estado
de saúde ao finalizar a assistência.
- Quando houver atendimento de incapazes, registrar quem está acompanhando e se está presente/
ausente no momento do tratamento.

AT EN Ç ÃO :

(1) Após cada consulta/ intervenção, deve constar identificação do profissional assistente.
(2) Se houver acompanhamento de estagiários, o acadêmico também deve assinar junto com o
profissional assistente.
 REALIZAÇÃO:

Drª Catarina Rattes – Fiscal Técnico de Fisioterapia

Drª Gabriela Santiago – Fiscal Técnico de Terapia Ocupacional
Drª Iara Lucena – Coordenadora Geral do DEFIS
Drª Jomary Ferreira – Fiscal Técnico de Fisioterapia
Drª Meyre Sá - Fiscal Técnico de Terapia Ocupacional
Drª Viviane Sedycias – Fiscal Técnico de Fisioterapia
Descomplicando prontuário assistencial | Educa CREFITO-1 12

REFERÊNCIAS

Constituição Federal Brasileira

Código Penal Brasileiro

Lei nº 6316/1975

Lei n.º 13709/2018

Lei nº 13787/2018

Gomes, D., Teixeira, L., & Ribeiro. J. (2021). Enquadramento da Prática da Terapia Ocupacional:
Domínio & Processo 4ª Edição. Versão Portuguesa de Occupational Therapy Practice Framework:
Domain and Process 4th Edition (AOTA - 2020). Politécnico de Leiria

Resolução COFFITO nº 424/2013

Resolução COFFITO nº 425/2013

Resoluções COFFITO nº 414/2012

Resoluções COFFITO nº 415/2012

Resolução COFITTO 555/2022

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