Cognitive e Tdah

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Comportamento cognitivo
Terapia para Adolescentes com
TDAH
Kevin M. Antshel, PhD*, Amy K. Olszewski, MS
PALAVRAS-CHAVE
TDAH Terapia cognitivo-comportamental TCC Adolescência Adolescente
PONTOS CHAVE
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) persiste na adolescência com bastante frequência

e, embora os medicamentos sejam úteis para controlar os sintomas do TDAH, os medicamentos são menos
eficazes para melhorar o funcionamento.
As intervenções existentes de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para adultos que podem ser usadas
para adolescentes com TDAH dependem mais de princípios “comportamentais” do que de princípios
“cognitivos”. Qualquer intervenção de TCC que se concentre mais na terapia cognitiva (por exemplo,
modificando pensamentos irracionais, aumentando o automonitoramento) sem incorporar concomitantemente
princípios de gerenciamento de contingência, especialmente reforço, provavelmente não será eficaz.
Embora a inclusão dos pais na sala de terapia CBT possa funcionar contra os adolescentes com TDAH e
transtorno desafiador de oposição comórbido, a inclusão dos pais na sala de terapia pode ser benéfica para
adolescentes com TDAH e um transtorno internalizante comórbido.
As intervenções da TCC devem ser usadas em conjunto com o gerenciamento de medicamentos.
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE DO ADOLESCENTE
Definindo características
Conforme definido pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Edição

(DSM-5),1 o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é caracterizado por
desenvolver níveis mentalmente inapropriados de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade
que afeta negativamente o funcionamento e não pode ser melhor explicada por outra condição.
A taxa de prevalência de TDAH é uma estatística muito debatida e varia de aproximadamente
3% a 9% dos jovens em todo o mundo.2–4 Embora outras condições psiquiátricas, como
ansiedade, humor e transtornos por uso de substâncias, aumentem da infância à adolescência,
a prevalência de TDAH as taxas diminuem com a idade.5 No entanto, dados longitudinais relatam que
Nenhum dos autores tem quaisquer divulgações financeiras ou conflitos de interesse para relatar.
Departamento de Psicologia, Syracuse University, 802 University Avenue, Syracuse, NY 13244, EUA * Autor
correspondente.
Endereço de e-mail: kmantshe@syr.edu
Clínica Psiquiátrica Infantil Adolesc N Am 23 (2014) 825–842 http://

dx.doi.org/10.1016/j.chc.2014.05.001 1056-4993/14/$ – ver matéria childpsych.theclinics.com
inicial 2014 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
826 Antshel & Olszewski
Abreviaturas
TDAH Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

BPT Treinamento de pais comportamentais
TCC Terapia cognitiva comportamental
CHP Programa Desafiando Horizontes
DSM Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
OCEBM Centro de Oxford para Medicina Baseada em Evidências
SOP Fobia social
FICAR Apoiando as necessidades acadêmicas dos adolescentes diariamente
DIRIGIR Apoiando a entrada efetiva de um adolescente na estrada
ENTÃO Estudo sobre o tratamento da depressão na adolescência
50% a 70% das crianças com TDAH continuam a apresentar sintomas prejudiciais na
adolescência.6 O declínio na prevalência de TDAH pode ser devido à constatação de que os
sintomas de TDAH, especialmente a hiperatividade, diminuem em populações com
desenvolvimento típico em função da idade.7 ,8 A perda de persistência sindrômica nessas
populações também pode ser uma função dos sintomas do DSM e dos limiares de sintomas
que foram descritos como desenvolvimento mentalmente inapropriado e muito restritivo,
respectivamente, para serem aplicados a adolescentes e adultos.9 Há uma variedade de
alterações no TDAH conforme definido pelo DSM-51 ; uma das mudanças mais substanciais
foi a adição de descritores comportamentais ao Critério 1, destinados a serem mais
representativos de adolescentes e adultos. Por exemplo, o item DSM-IV-TR2 , “muitas vezes
corre e escala excessivamente” agora tem um qualificador listado sobre estar limitado a sentir-
se inquieto em adolescentes e adultos.1 O DSM-5 também reduziu o limiar do critério de
sintoma de 6 para 5 para maiores de 17 anos. Da mesma forma, os parâmetros práticos da
Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente descrevem claramente as diretrizes
práticas para lidar com adolescentes que são substancialmente diferentes das diretrizes
infantis.10 Vinte anos atrás, a noção predominante era que o TDAH era um distúrbio da
infância11 e que as crianças geralmente superavam seus sintomas incapacitantes na
adolescência. No entanto, o zeitgeist sobre o TDAH mudou e a persistência sindrômica do
TDAH na idade adulta está agora bem estabelecida.9
Os preditores da persistência do TDAH na infância na adolescência incluem a gravidade
do TDAH na infância, história familiar de TDAH, condições psiquiátricas comórbidas, QI mais
baixo e psicopatologia parental.9,12,13 As condições psiquiátricas comórbidas mais comuns
no TDAH adolescente são (de mais para o menos comum): transtorno desafiador opositivo
(30%–50%), transtornos de ansiedade (20%–30%), transtorno de conduta (20%–30%),
transtornos do humor (15%–25%), transtornos de aprendizagem (15% a 25%) e transtornos
por uso de substâncias (5% a 15%). os mesmos domínios de comprometimento funcional das
crianças com TDAH.16 Os domínios acadêmico,17 social18 e familiar19 são frequentemente
prejudicados em adolescentes com TDAH. Ao contrário das crianças, no entanto, vários outros
domínios de funcionamento que se fundem em torno de comportamentos de risco (por
exemplo, condução de veículos motorizados, abuso de substâncias, comportamentos sexuais
de risco) também são afetados negativamente pelo TDAH na adolescência.9,20,21
Em suma, os adolescentes com TDAH permanecem sintomáticos e têm os mesmos (e

adicionais) prejuízos funcionais e comorbidades psiquiátricas que as crianças com TDAH.
Apesar dessa base de pesquisa descritiva existente, tem havido muito menos estudos de
pesquisa que se concentraram no tratamento de adolescentes com TDAH em relação a
crianças com TDAH22 (e, mais recentemente, até adultos com TDAH). Por causa da síndrome
TCC 827
persistência do TDAH e as contínuas deficiências funcionais associadas, há uma clara necessidade

de tratamentos eficazes para adolescentes com TDAH.
Intervenções psicossociais mais comuns para adolescentes com TDAH
O TDAH é um distúrbio crônico e tanto a medicação quanto as intervenções psicossociais são usadas
para controlar o distúrbio. Medicamentos estimulantes são eficazes para aproximadamente 70% a 80%
dos jovens com TDAH.23 Metanálises de nível 1 do Oxford Center for Evidence Based Medicine
(OCEBM) mostraram que os estimulantes são mais eficazes do que os medicamentos não
estimulantes.23 Há menos evidências de que os estimulantes normalizam o funcionamento, embora
diminuam os sintomas do TDAH.24–27 A combinação de tratamentos psicossociais com estimulantes
pode resultar na necessidade de doses menores de cada forma de tratamento.28 Os pais também
estão mais entusiasmados ou interessados em tratamentos que incluam componentes psicossociais.27
Por todas essas razões, os tratamentos que incluem medicamentos e intervenções psicossociais são
normalmente recomendados para adolescentes.10
As 4 intervenções psicossociais mais comuns para lidar com o TDAH em adolescentes são (1)
treinamento comportamental dos pais (BPT), (2) treinamento de pais e adolescentes em habilidades
de comunicação e resolução de problemas, (3) treinamento de professores em aplicações de técnicas
de gerenciamento de contingência em sala de aula, ou (4) alguma combinação dos anteriores.29 Os
programas de BPT são eficazes para crianças com TDAH,30–36 ainda são um pouco menos eficazes
para adolescentes com TDAH.37 Em vez de reduções de sintomas de TDAH, o BPT geralmente resulta
em reduções no comportamento de oposição do adolescente, sugerindo que o tratamento é mais útil
quando existe conflito entre pais e filhos.38 O BPT geralmente consiste em ensinar técnicas de
condicionamento operante aos pais, como aplicar consequências após comportamentos.
Apesar do uso relativamente comum de BPT para adolescentes com TDAH, menos de 30% dos
adolescentes com TDAH responderão positivamente a esta intervenção.29 O treinamento de pais e
adolescentes na resolução de problemas e habilidades de comunicação também é usado para
adolescentes com TDAH.39 Esta intervenção muitas vezes envolve treinar pais e adolescentes em
uma abordagem de solução de problemas de 5 etapas (por exemplo, definição do problema,
brainstorming de possíveis soluções, negociação, tomada de decisão sobre uma solução, implementação
da solução), ajudando pais e adolescentes a desenvolverem habilidades mais eficazes habilidades de
comunicação ao discutir conflitos familiares (por exemplo, evitar ultimatos, parafrasear outras
preocupações antes de falar as suas próprias) e reestruturação cognitiva (ajudar as famílias a
reestruturar crenças irracionais sobre seus próprios comportamentos ou sobre os outros).39 Semelhante
ao BPT, menos de 30% dos adolescentes com TDAH responderão positivamente a esta intervenção.29
Os procedimentos de gerenciamento de contingência são a intervenção mais eficaz do professor

para lidar com adolescentes com TDAH em sala de aula.40 Muitas vezes é necessário aplicar
reforçadores para reduzir a impulsividade e/ou aumentar a atenção e incorporar recompensas mais
tangíveis (por exemplo, mais tempo livre, privilégios); elogios simples podem não ser suficientes para
aumentar ou manter o comportamento na tarefa em adolescentes com TDAH na sala de aula.41,42
Mais uma vez, em comparação com os tamanhos de efeito para crianças com TDAH, os tamanhos de
efeito para intervenções de professores para adolescentes com TDAH são bastante pequenos ,29
possivelmente pelo maior número de professores que interagem com adolescentes e dificuldades em
manter a coerência entre os professores.
Necessidade de novas intervenções psicossociais para adolescentes com TDAH
Conforme observado acima, várias das intervenções de TDAH comumente usadas em adolescentes
(BPT, treinamento de professores em gerenciamento de contingência) são semelhantes às intervenções
de TDAH em crianças, mas são menos eficazes para adolescentes em relação às crianças.22 A
adolescência é definida por maior esforço de autonomia,43 o que pode levar ao aumento do conflito
com os pais e subsequente descontinuação do BPT ou treinamento pais-adolescente na solução de problemas
e habilidades de comunicação.18 Da mesma forma, além do aumento do número de professores

envolvidos na educação de um adolescente, há algumas evidências de que os professores do ensino
médio podem ser menos propensos a implementar estratégias de gerenciamento de contingência do
que os professores do ensino fundamental.44
A adolescência é um período marcado pelo aumento do desejo de independência e individualização
da família. Assim, em vez de trabalhar principalmente com os pais (como existe em muitos paradigmas
de tratamento de TDAH infantil), faz sentido clinicamente envolver mais ativamente os adolescentes
no tratamento. Por exemplo, adolescentes com desenvolvimento típico que têm condições médicas
crônicas são mais capazes cognitivamente do que as crianças de assumir um papel ativo na tomada
de decisões sobre o tratamento e geralmente preferem se envolver.45 Da mesma forma, as diretrizes
práticas para o tratamento do TDAH em adultos46 destacam a necessidade de envolver os
adolescentes em seus próprios cuidados, ajudando a prepará-los para administrar seu próprio
tratamento como adultos.
Possivelmente em função de seu maior desejo de independência, a maioria dos adolescentes com
TDAH se recusa a tomar seus medicamentos estimulantes,13 uma decisão com a qual os pais
geralmente não concordam.47 Outra forma de não aderir ao tratamento é fazer uso indevido ou
desviar-se da medicação estimulante. Embora seja mais provável que aconteça em adolescentes
com TDAH e transtorno de conduta comórbido ou abuso de substâncias,48,49 o uso indevido/desvio
de estimulantes é uma possibilidade para muitos adolescentes que recebem terapia com estimulantes
para TDAH.50,51 Assim, embora os adolescentes sejam mais capazes cognitivamente de participar
de na tomada de decisão sobre o tratamento, os adolescentes com TDAH podem estar desinteressados
em aderir à intervenção médica. Este achado também destaca a necessidade de uma intervenção
psicossocial eficaz.
A relativa falta de intervenções psicossociais para adolescentes com TDAH também é intrigante,
uma vez que os pais dos adolescentes preferem a intervenção psicossocial à medicação, mas são
mais propensos a ter acesso à medicação.52-54 Além disso, as avaliações de satisfação dos pais
são mais altas quando os pais recebem tratamento do que quando receberam apenas medicação,55
sugerindo que, apesar da falta de atenção da pesquisa, os tratamentos psicossociais podem ter um
lugar no tratamento do TDAH adolescente.
Uma das intervenções psicossociais mais comuns para adolescentes com transtornos psiquiátricos
além do TDAH é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). A próxima seção revisa o que se sabe
sobre as intervenções da TCC na adolescência.
VISÃO GERAL CBT
A TCC é uma abordagem bem pesquisada para gerenciar uma variedade de distúrbios que inclui
componentes de intervenção cognitiva e comportamental. A TCC baseia-se na premissa de que uma
combinação de pensamentos, sentimentos e comportamentos estão todos inter-relacionados e que
abordar ou alterar uma parte dessa tríade também modificará os outros elementos.
A maioria das intervenções de TCC adota a “posição mediadora” em que a atividade cognitiva mede
a resposta de um indivíduo ao ambiente.56
O componente cognitivo é focado na identificação de padrões de pensamento que afetam
negativamente o funcionamento e, portanto, o trabalho terapêutico visa mudar pensamentos e
suposições desadaptativas. Técnicas cognitivas específicas usadas na TCC incluem psicoeducação
e reestruturação cognitiva. A psicoeducação envolve ensinar o adolescente e a família sobre o
distúrbio e seus sintomas, bem como ajudar o adolescente e a família a entender como a TCC pode
ajudar. O objetivo da reestruturação cognitiva é ajudar o adolescente a pensar sobre si mesmo e
sobre os problemas de uma maneira diferente. Vários métodos de reestruturação cognitiva são
usados na TCC, incluindo o registro de pensamentos automáticos, ajudando o adolescente a
identificar erros cognitivos, reenquadrando problemas e examinando as evidências a favor e contra
os pensamentos automáticos.57
TCC 829
O componente comportamental da TCC usa técnicas comportamentais para auxiliar na modificação

de pensamentos automáticos. As técnicas comportamentais comumente usadas na TCC incluem
dramatização, reforço contingente, exposição, treinamento de relaxamento e agendamento de
atividades.57 A dramatização permite que o adolescente pratique as habilidades que aprendeu na
sessão com o terapeuta, com o objetivo de ajudar o adolescente usa as habilidades fora da sessão. O
reforço contingente usa um sistema de recompensa para ajudar a aumentar a adesão ao tratamento.
Por exemplo, um adolescente pode receber um privilégio especial por manter um registro de
pensamentos automáticos durante a semana. Nem todas as técnicas comportamentais são usadas no
tratamento de todos os transtornos psiquiátricos. Por exemplo, a terapia de exposição é um componente
essencial da TCC para transtornos de ansiedade, como fobia específica e transtorno obsessivo-
compulsivo, enquanto o agendamento de atividades é um componente comportamental específico da
TCC para depressão.57 O treinamento de relaxamento também é usado no tratamento da ansiedade.
No treinamento de relaxamento, o adolescente aprende como controlar os efeitos fisiológicos da
ansiedade praticando respiração profunda e relaxamento muscular progressivo. A programação de
atividades ou a ativação comportamental são usadas com a intenção de ajudar o indivíduo a se
envolver em mais atividades de que gosta.
Por fim, o terapeuta da TCC também atribuirá tarefas para o adolescente concluir antes da próxima
sessão de terapia, geralmente chamada de lição de casa. A lição de casa é vista como um componente
essencial da TCC, pois ajuda o adolescente a generalizar as habilidades aprendidas na sessão para
outras situações. A não adesão ao dever de casa pode se tornar
um obstáculo para o tratamento eficaz, particularmente com adolescentes e, portanto, o estabelecimento
da colaboração terapeuta-adolescente é fundamental na TCC.57 A TCC pode ser fornecida a
adolescentes individualmente ou em grupo. As sessões geralmente ocorrem semanalmente, com uma
duração média de tratamento entre 12 e 20 sessões.57 Além do uso de tarefas de casa e da natureza
estruturada e limitada no tempo da TCC, outras características definidoras da TCC incluem (1) a
direção ativa de atividade da sessão pelo terapeuta, (2) ensino de habilidades específicas para lidar
com os sintomas, (3) ênfase no futuro e não no passado e (4) fornecer aos adolescentes informações
sobre seu tratamento e o distúrbio.56
BASE DE EVIDÊNCIAS TCC PARA ADOLESCENTES
Grande parte da pesquisa realizada sobre a eficácia da TCC em populações adolescentes concentrou-
se nos transtornos de ansiedade e na depressão. Vale a pena dar uma breve visão geral dessa
literatura, visto que (1) tanto os transtornos de ansiedade quanto a depressão são condições
psiquiátricas comórbidas comuns com o TDAH na adolescência13; e (2) esta literatura demonstra que
os adolescentes respondem bem às intervenções da TCC.
Transtornos de Ansiedade e Depressão
Há uma variedade de estudos que examinam a eficácia da TCC para transtornos de ansiedade que
atendem às diretrizes de nível 1 do OCEBM, já que a maioria são meta-análises ou revisões sistemáticas.
Por exemplo, Silverman e colegas58 usaram critérios de Chambless e Hollon59 para estudar a eficácia
da TCC para uma variedade de transtornos de ansiedade, incluindo transtorno de ansiedade de
separação, transtorno de ansiedade generalizada e fobia social (SoP). Com base nos resultados de
sua revisão, concluiu-se que TCC individual e TCC em grupo para uma variedade de transtornos de
ansiedade e TCC em grupo visando SoP eram todos tratamentos “provavelmente eficazes”.
Da mesma forma, Reynolds e colegas60 conduziram uma meta-análise sobre os efeitos da psicoterapia
para ansiedade em crianças e adolescentes. Os autores relataram que a TCC para ansiedade foi
“moderadamente eficaz”, demonstrando que os tamanhos de efeito foram pequenos a médios quando
comparados com um controle ativo em crianças mais novas. Estudos de TCC para transtornos de
ansiedade específicos em adolescentes, particularmente transtorno obsessivo-compulsivo,
tiveram tamanhos de efeito maiores.60 Devido a preocupações sobre possíveis diferenças entre
crianças mais velhas versus crianças mais novas e o benefício recebido da TCC, Bennett e
colegas61 conduziram uma meta-análise de dados de pacientes individuais examinando os efeitos
da idade na TCC para ansiedade em crianças e adolescentes. Embora os autores previssem que
crianças menores ou maiores do que a faixa etária de 8 a 11 anos responderiam de maneira
diferente à TCC, eles não encontraram idade estatisticamente significativa por interação da TCC.61
A TCC para depressão também foi estudada extensivamente com adolescentes. No entanto,
enquanto meta-análises anteriores (OCEBM Nível 1) de TCC para depressão adolescente
demonstraram grandes tamanhos de efeito (média d 5 0,99), pesquisas mais recentes mostraram
uma diminuição no tamanho do efeito.62 Klein e colegas63 conduziram uma meta-análise para
entender melhor esses tamanhos de efeito em mudança, sugerindo que as diferenças metodológicas
desempenharam um papel na diminuição do tamanho do efeito. Klein e colegas63 descobriram que
a TCC para depressão envolvia 17,6 horas de terapia em média, com um tamanho de efeito pós-
tratamento médio médio para TCC (d 5 0,34). Eles concluíram que a TCC existente para depressão
não é uniformemente eficaz e, portanto, a pesquisa precisa se concentrar em quais componentes
específicos da TCC estão associados à melhora.63 Três estudos recentes sobre depressão em
adolescentes atendem aos critérios de nível 2 do OCEBM. Um estudo atualmente em
andamento64 é um estudo controlado randomizado em vários locais que examina a eficácia da TCC
entre adolescentes de 12 a 21 anos. , treinamento de atenção plena ou terapia psicodinâmica de
curto prazo. O Treatment of Adolescent Depression Study (TADS)65 é um estudo multicêntrico
randomizado de eficácia que examinou os efeitos de curto e longo prazo da fluoxetina, TCC,
combinação e pílula placebo. Os indivíduos do grupo TCC receberam 12 semanas de TCC semanal
individual durante o estágio 1. No estágio 2, os indivíduos que ainda eram sintomáticos receberam
mais 6 semanas de TCC semanal. O estágio 3 durou 18 semanas, em que o grupo CBT recebeu
sessões de reforço a cada 6 semanas. Finalmente, o estágio 4 foi concluído em 1 ano de
acompanhamento sem tratamento ativo. Os resultados mostraram que a terapia combinada foi mais
eficaz, com uma taxa de resposta de 71%, seguida por medicação isolada (60,6%), TCC isolada
(43,2%) e placebo (34,8%).65
Em suma, há um grande número de estudos OCEBM Nível 1 e Nível 2 que demonstraram que a
TCC é um tratamento eficaz para transtornos de ansiedade e depressão na adolescência.
TDAH
Dada a grande literatura existente sugerindo que a TCC é uma intervenção de tratamento eficaz
para a ansiedade e a depressão do adolescente, bem como a literatura OCEBM Nível 1 de tamanho
mais modesto, sugerindo que a TCC pode ser eficaz para transtornos de comportamento disruptivo
do adolescente,66 é um tanto surpreendente que muito poucos estudos foram conduzidos para
avaliar a eficácia da TCC no tratamento do TDAH em adolescentes.
A falta de investigações empíricas de TCC para TDAH em adolescentes é especialmente notável à
luz da literatura emergente de OCEBM Nível 2 e 3 (estudo de coorte controlado não randomizado)
sugerindo que a TCC pode ser eficaz para o tratamento de TDAH em adultos.67-78 Embora a
terapia comportamental tenha sido bem pesquisado para adolescentes com TDAH,79 muito
menos atenção empírica tem sido dedicada à TCC em adolescentes com TDAH, provavelmente em
função de descobertas anteriores que sugerem que crianças e adolescentes com TDAH foram
considerados “refratários ao tratamento” a qualquer intervenção considerada “ cognitiva.”80
Intervenções anteriores de TCC para crianças e adolescentes com TDAH focaram principalmente
na mudança da fala interna e intervenções de mediação verbal,80 mas foram consideradas
ineficazes.81,82 De fato, as intervenções para adolescentes com TDAH foram fundamentadas em
princípios comportamentais muito mais do que princípios cognitivos.83
TCC 831
Nos últimos 10 anos, no entanto, foram publicados dados sobre a eficácia da TCC para controlar
o TDAH em adultos.67–71,84 As intervenções da TCC na população adulta com TDAH são focadas
na construção de habilidades e no ensino de habilidades específicas.85 Embora há, sem dúvida, um
componente cognitivo para as intervenções TCC de TDAH de adultos, todas as intervenções TCC de
TDAH existentes parecem mais fortemente voltadas para o ensino de técnicas comportamentais.
Dado que as intervenções para adultos com TDAH parecem ser eficazes e as intervenções para
adultos compreendem mais recursos comportamentais do que recursos cognitivos, isso levanta a
questão de saber se essas intervenções de TCC para adultos podem ser eficazes para adolescentes
com TDAH. Ansiedade e depressão respondem bem à TCC e são comorbidades psiquiátricas
comuns em adolescentes com TDAH; esta é outra razão pela qual vale a pena considerar as
intervenções de TCC que adotam uma ênfase no desenvolvimento de habilidades para adolescentes
com TDAH. Atualmente, no entanto, poucos dados foram relatados sobre o uso de intervenções de
TDAH em adultos em amostras de TDAH de adolescentes.
Intervenção de TCC em Adolescentes Baseada em Clínica
Em um dos poucos estudos que avaliaram a eficácia da TCC para adolescentes com TDAH, Antshel
e colegas86 usaram um projeto aberto (OCEBM nível 3) para investigar os resultados da TCC em
alunos do ensino médio (idades de 14 a 18 anos; idade média de 516,4 anos). com TDAH. Em sua
amostra clinicamente encaminhada de 82 adolescentes com TDAH que foram recrutados ao longo
de um período de 4 anos, os encaminhamentos foram principalmente de médicos de cuidados
primários (34%), ambientes educacionais (33%) e pais (20%). Houve aproximadamente uma
distribuição uniforme entre os subtipos Desatento e Combinado no estudo. Sete adolescentes com
TDAH se recusaram a participar da intervenção da TCC e 4 não conseguiram completar o protocolo
de tratamento da TCC.
A maioria dos adolescentes com TDAH tinha uma condição comórbida; apenas 20% dos
adolescentes tiveram o diagnóstico único de TDAH. A pontuação média da Avaliação Global de
Funcionamento2 avaliada clinicamente foi de 52,2 (SD 5 11,5), indicando sintomas moderados a
graves e prejuízo.2 Educacionalmente, 61% dos adolescentes com TDAH (n 5 41) foram atendidos
em alguma forma de plano de educação especial, geralmente um plano Americans with Disabilities
Act 504 (n 5 27) ou um Plano de Educação Individualizada (n 5 14). Todos os adolescentes com
TDAH que participaram do estudo também participaram da farmacoterapia concomitante.
Cinquenta e nove dos adolescentes já receberam prescrição de medicação estimulante (n 5 54) ou
não estimulante (atomoxetina) (n 5 5) no momento do encaminhamento. Em suma, esta foi uma
amostra clinicamente encaminhada de adolescentes com TDAH que, apesar do manejo
medicamentoso, continuou a demonstrar prejuízos funcionais bastante significativos.
O Sistema de Avaliação de Comportamento para Crianças – 2ª edição,87 as Escalas de Avaliação
de TDAH7 e a Escala de Avaliação de Comprometimento88 serviram como medidas de resultado.
Além disso, várias medidas ecologicamente válidas do funcionamento do mundo real foram obtidas.
Essas medidas incluíam a média cumulativa de notas e o número de faltas/atrasos escolares.
A intervenção usada no estudo foi uma extensão descendente do programa CBT de Safren e col
leagues71 para adultos com TDAH. O programa CBT da Safren inclui componentes de entrevista
motivacional, prática, revisão e repetição de habilidades aprendidas e compreende 3 módulos
principais e 3 módulos opcionais. No estudo de Antshel e colegas, todos os adolescentes receberam
todos os 6 módulos (básico mais módulos opcionais).
O primeiro módulo básico de 4 sessões envolveu psicoeducação sobre TDAH, bem como
treinamento comportamental em habilidades de organização e planejamento. O segundo módulo
principal de 3 sessões enfocou o adolescente aprendendo habilidades comportamentais para reduzir a distração.
O terceiro módulo central utilizou estratégias de reestruturação cognitiva. Ao contrário dos outros
módulos que foram consistentes em duração, o módulo de reestruturação cognitiva variou entre 2 e
5 sessões (média de 5 3,1 sessões; SD 5 1,1 sessões) dependendo do
determinado adolescente. Os módulos opcionais de Safren e colegas71 também foram concluídos pelos
adolescentes com TDAH. Esses módulos incluíram 4 sessões focadas no ensino de habilidades
comportamentais destinadas a reduzir a procrastinação, melhorar as habilidades de comunicação (por
exemplo, reduzir interrupções, melhorar a escuta ativa) e melhorar o gerenciamento da raiva/frustração.
Na conclusão de cada sessão, uma tarefa de casa era atribuída e um folheto descrevendo os tópicos
abordados era fornecido aos pais/adolescentes. Os pais foram incluídos no tratamento e estiveram na sala
de terapia durante as primeiras 7 sessões (módulos principais 1 e 2), bem como um módulo opcional de
procrastinação.
Os pais não estavam na sala de terapia durante o módulo básico 3 ou os módulos opcionais de habilidades
de comunicação ou controle da raiva. Quando os pais estavam presentes na sala de terapia, os pais eram
instruídos explicitamente de que estavam presentes apenas para “melhorar a generalização das estratégias
para o mundo real”. A terapeuta direcionou a maior parte da sessão para o adolescente, com tempo para
que os pais fizessem perguntas/buscassem esclarecimentos ao final da sessão de 50 minutos. Quando os
pais não foram incluídos na sala de terapia, os pais foram informados sobre os tópicos discutidos e como
monitorar os deveres de casa, mas não o conteúdo específico dos tópicos.
Os pais também usaram explicitamente estratégias de gerenciamento de contingência com seus filhos
adolescentes em uma tentativa de melhorar a adesão ao dever de casa e a generalização das habilidades.
Por exemplo, os pais foram instruídos sobre como desenvolver um sistema de reforço específico para as
habilidades da TCC, como monitorar a adesão e como facilitar o envolvimento do adolescente no uso da
habilidade fora da sessão. Esta decisão a priori de (1) incluir fortemente os pais nas sessões e (2) treinar
os pais no monitoramento e aplicação de estratégias de gerenciamento de contingência foi baseada na
literatura existente sugerindo que intervenções puramente baseadas em cognição sem a integração de
princípios comportamentais e as intervenções carecem de uma base de evidências para o manejo de
adolescentes com TDAH.89 Sugestões recentes de TCC para o manejo de transtornos de ansiedade
pediátricos que são comórbidos com TDAH também destacam a necessidade de envolver ativamente os
pais na sala de terapia.90 Os resultados indicaram que a intervenção de Safren e colegas71 CBT foi
modestamente eficaz para alunos do ensino médio com TDAH. Os maiores tamanhos de efeito foram
observados para o número de aulas perdidas semanalmente, atrasos escolares, doses de medicamentos
estimulantes, comportamentos de externalização relatados pelos pais, sintomas de desatenção relatados
pelos pais e sintomas de desatenção relatados pelos professores. Os adolescentes relataram menos
mudanças de tratamento do que pais e professores. Nenhuma interação estatisticamente significativa
surgiu entre subtipo de TDAH ou gênero, tempo e qualquer uma das variáveis dependentes.
É interessante notar que o grupo de adolescentes com TDAH e transtorno desafiador de oposição
comórbido foi classificado por pais e professores como se beneficiando menos da intervenção da TCC,
enquanto os adolescentes com TDAH e transtorno de ansiedade e os adolescentes com TDAH e depressão
comórbida melhoraram mais do que o Grupo somente de TDAH em várias variáveis relatadas por
professores.86 Antshel e colegas86 concluíram que uma extensão descendente de um protocolo TCC de
TDAH para adultos validado empiricamente pode beneficiar alguns adolescentes com TDAH, especialmente
em relação a parâmetros funcionais, mas menos para sintomas de TDAH. Com menos otimismo, apesar
das melhorias, a maioria dos adolescentes com TDAH não normalizou seu funcionamento e permaneceu
sintomática e funcionalmente prejudicada (conforme avaliado por professores e pais) em pelo menos um
domínio.86 Até agora, o estudo de Antshel e colegas é o único estudo baseado em clínica que usou a TCC
para gerenciar o TDAH em adolescentes. No entanto, houve outros estudos clínicos que analisaram o
TDAH e o impacto na TCC em adolescentes.
Por exemplo, análises secundárias do estudo TADS clínico acima mencionado65 examinaram o papel do
TDAH comórbido como moderador dos resultados do tratamento em
TCC 833
depressão adolescente. Os dados dessas análises sugeriram que o TDAH comórbido não afetou
negativamente a resposta da TCC em adolescentes com depressão.91 Da mesma forma, em
um estudo clínico de transtornos de ansiedade do adolescente, o TDAH comórbido não afetou
os resultados do tratamento da TCC.92 Portanto, há alguma razão para sugerem que estudos
clínicos maiores de OCEBM nível 2 para TCC em adolescentes com TDAH podem valer a pena
considerar.
Embora não se refiram à sua intervenção como CBT, Raggi e colegas93 estudaram um
programa de intervenção de lição de casa baseado em clínica para jovens adolescentes (alunos
do ensino médio) que incluía múltiplas intervenções cognitivas (por exemplo, métodos de ensino
para gerenciamento de materiais, métodos de ensino para gerenciamento de tempo) e
comportamentais (por exemplo, contratação de contingência). Raggi e colegas93 demonstraram
que o uso de intervenções cognitivo-comportamentais baseadas na clínica (não terapia) foi
benéfico para aumentar a adesão ao dever de casa para 73% (ou 8 de 11) alunos do ensino
médio em seu estudo. Neste estudo de nível 4 do OCEBM, uma mudança positiva na média de
notas foi relatada por 86% (ou 7 de 8 participantes).
Da mesma forma, embora não se refira à sua intervenção como TCC, van de Weijer-Bergsma
e colegas94 estudaram o treinamento de atenção plena em adolescentes com TDAH. Intervenções
de atenção plena são comumente usadas em tratamentos de TCC. Em sua intervenção clínica,
adolescentes com TDAH se reuniram para 8 sessões semanais de 90 minutos em grupos de 4 a
6 adolescentes. Um sistema de recompensa foi implementado para auxiliar no engajamento do
adolescente no tratamento. Além disso, os pais participaram simultaneamente de uma intervenção
parental consciente. Os autores relataram efeitos positivos da intervenção em uma variedade de
resultados para adolescentes. Outros também relataram que uma intervenção baseada em
mindfulness aplicada simultaneamente a pais e adolescentes (de 13 a 18 anos) com TDAH pode
levar a resultados positivos, mais para os resultados avaliados pelos pais do que pelos
adolescentes.95 Em ambos os estudos, no entanto, não foi possível determinar qual componente
do tratamento (intervenção com adolescentes, intervenção dos pais, combinada) foi responsável
pelos resultados positivos.
O programa Supporting Teens' Academic Needs Daily (STAND) é uma intervenção baseada
em comportamento colaborativo para pais e adolescentes para o TDAH adolescente que se
concentra exclusivamente no comprometimento acadêmico . intervenções baseadas em
comportamento que normalmente são administradas na escola. Na intervenção STAND, com
base em princípios comportamentais, os pais são instruídos sobre a melhor forma de aumentar
a responsabilidade dos adolescentes pela organização, gerenciamento de tempo, conclusão de
lição de casa, estudo e anotações por meio de 8 sessões familiares semanais de uma hora e 4
sessões mensais em grupo sessões com os pais.96 Uma investigação piloto com 36 alunos do
ensino médio com TDAH sugeriu que o programa STAND é uma intervenção viável e eficaz para
adolescentes com TDAH.96 No estudo piloto, o STAND foi aplicado em um ambiente clínico. No
entanto, os autores do STAND afirmam que os clínicos em ambientes clínicos, comunitários ou
escolares podem realizar a intervenção.96
Embora o programa STAND seja específico para acadêmicos, outro programa com elementos
cognitivos e comportamentais foi desenvolvido para direcionar especificamente a operação de
veículos motorizados para adolescentes. O programa Supporting a Teen's Effective Entry to the
Roadway (STEER) é uma intervenção de 8 semanas e 90 minutos que integra um programa de
BPT direcionado para veículos motorizados, treinamento de comunicação para o adolescente e
os pais, prática supervisionada em um simulador de direção facilitado pelo médico coaching,
monitoramento parental de comportamentos objetivos de direção usando tecnologia inovadora e
gerenciamento de contingência destinado a promover comportamentos seguros de direção.97
No programa STEER, pais e adolescentes têm sessões simultâneas de 45 minutos e uma sessão
conjunta de 45 minutos após a sessão simultânea .
Nas sessões para adolescentes, o foco do clínico é o ensino de comportamentos de automonitoramento,

psicoeducação sobre práticas de direção segura e discussão sobre como resolver o conflito pais-adolescente.
Nas sessões para pais, estratégias de gerenciamento de contingência e reenquadramento/reestruturação de
cognições inúteis são abordadas. Nas sessões familiares, o adolescente praticava no simulador de direção e
revisava dados objetivos de direção com os pais. Contratos comportamentais também foram negociados
durante as sessões familiares e vinculados a contingências específicas.97 O programa STEER foi investigado
em um pequeno estudo piloto com 7 motoristas adolescentes. Os resultados indicam que o programa STEER
levou a mudanças positivas (especialmente da perspectiva dos pais, menos dos adolescentes) em deficiências
relacionadas à direção, mas melhorias menos robustas em comportamentos reais de direção medidos
objetivamente.97
Intervenção de TCC em Adolescentes Escolares
Embora as intervenções baseadas na escola tenham vários benefícios, intervir com adolescentes na escola
geralmente envolve intervir com os professores. Evans e colegas98 descreveram vários desafios ao trabalhar
com professores de adolescentes com TDAH, incluindo a relutância do professor em implementar as
intervenções sugeridas, bem como a resposta fraca ao feedback dos consultores.
Apesar desses desafios, e embora não explicitamente anunciado como uma intervenção CBT, vários
estudos anteriores avaliaram intervenções cognitivo-comportamentais baseadas na escola (não terapia) para
adolescentes com TDAH. A maioria desses estudos anteriores ocorreu no contexto de um pacote de
intervenção escolar mais amplo. Por exemplo, Evans e colegas99 estudaram uma intervenção organizacional
em jovens adolescentes (alunos do ensino médio) que estava contida em uma intervenção mais ampla
baseada em comportamento. Seus dados sugerem que combinar uma intervenção baseada em habilidades
com um sistema de reforço baseado em comportamento pode levar a uma melhor organização em jovens
adolescentes.99 Evans e colegas100 desenvolveram um programa escolar abrangente que integra
intervenções cognitivas e comportamentais (não terapia). O Programa Desafiando Horizontes (CHP) é uma
intervenção psicossocial abrangente após a escola que inclui 2 encontros por semana durante 2 horas e
15 minutos por encontro durante uma parte ou um ano acadêmico inteiro. As atividades incluídas no CHP
incluem um grupo de educação (por exemplo, ensino de habilidades de anotações, ensino de habilidades de
estudo), um grupo de habilidades interpessoais (por exemplo, ensino de habilidades de resolução de problemas
sociais), recreação e encontros individuais entre alunos e conselheiros. 100 O CHP inclui um sistema de
gestão comportamental que se baseia em recompensas e privilégios. Várias reuniões familiares enfocam a
resolução de problemas familiares e a comunicação também são realizadas, mas não na escola.
A maioria dos adolescentes no estudo CHP recebeu prescrição de um medicamento estimulante.100

Evans e colegas100,101 conduziram vários estudos OCEBM Nível 2 sobre o CHP. Os resultados
geralmente indicam uma relação dose-resposta; O CHP fornecido durante todo o ano letivo é mais eficaz do
que o CHP fornecido por apenas um semestre e o CHP fornecido durante 4 dias por semana é mais eficaz do
que 2 dias por semana.102 Os professores relatam estar satisfeitos com o programa CHP e as famílias no
programa muitas vezes não buscam serviços adicionais além do CHP.100 Os dados do resultado do CHP
geralmente também sugerem que a intervenção é preventiva; em comparação com grupos de controle que
diminuem no funcionamento social e acadêmico ao longo do semestre ou ano acadêmico, os participantes do
CHP mostram menos declínio.100 Evans e colegas100 enfatizam que não é possível determinar quais
componentes do CHP são mais centrais para o positivo resultados.
Resumindo, há várias razões para ser otimista de que a TCC pode ser benéfica para adolescentes com
TDAH e merece uma investigação mais aprofundada: (1) a TCC é eficaz para
TCC 835
muitas das condições comórbidas comuns que coexistem com o TDAH adolescente; (2) vários
pequenos estudos-piloto demonstraram que a TCC, bem como as intervenções cognitivo-
comportamentais, realizadas tanto na clínica quanto na escola, podem ser benéficas para
adolescentes com TDAH.
TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS
O foco deste artigo é auxiliar o provedor baseado em clínica ou escola que gostaria de
implementar uma intervenção CBT (Caixa 1).
Quem tem maior probabilidade de responder à TCC?
O único estudo de terapia CBT até o momento é o estudo piloto de Antshel e colegas86 . Os
dados desta investigação sugerem que os adolescentes com TDAH que têm comorbidade
depressão e/ou transtornos de ansiedade são mais propensos a responder positivamente à TCC
ministrada em um ambiente clínico. Adolescentes com transtorno desafiador de oposição foram
menos propensos a responder positivamente à intervenção CBT. Em estudos escolares, no
entanto, a comorbidade psiquiátrica não tem sido um moderador de intervenções cognitivo-
comportamentais para adolescentes com TDAH.103
Embora não avaliado no estudo CBT por Antshel e colegas,86 dado o papel central que os
pais mantiveram na intervenção CBT, parece intuitivo sugerir que os pais que são capazes de
frequentar as sessões de tratamento regularmente e monitorar consistentemente o uso das
intervenções pelo adolescente em casa pode ter um resultado de tratamento mais positivo. No
entanto, isso não foi monitorado no estudo de Antshel e colegas.86 Por fim, e embora também
não tenha sido avaliado pela maioria dos estudos existentes, há algumas evidências de que ter
uma forte aliança terapêutica entre adolescente e provedor está associado a resultados mais
positivos.103
Caixa 1
Recomendações para médicos
Os medicamentos têm maior probabilidade de afetar positivamente os sintomas do TDAH do que o funcionamento. Assim,
pode ser importante considerar uma intervenção psicossocial para qualquer adolescente que continua a demonstrar
deficiências funcionais, apesar do tratamento medicamentoso.
As intervenções existentes de TCC para adultos que podem ser usadas para adolescentes com TDAH dependem mais de
princípios “comportamentais” do que de princípios “cognitivos”. Qualquer intervenção de TCC que se concentre mais nos
componentes da terapia cognitiva (por exemplo, modificação de pensamentos irracionais, aumento do automonitoramento)
sem incorporar concomitantemente princípios de gerenciamento de contingência, especialmente reforço, provavelmente não
será eficaz.
Ao contrário das intervenções de TCC para TDAH em adultos, é importante incluir os pais no plano de tratamento e no
tratamento contínuo. Embora a inclusão dos pais na sala de terapia possa funcionar contra os adolescentes com TDAH e um
transtorno desafiador de oposição comórbido, a inclusão dos pais na sala de terapia pode ser benéfica para adolescentes
com TDAH e um transtorno internalizante comórbido.
As intervenções da TCC devem ser usadas em conjunto com o gerenciamento de medicamentos. Há muito poucos dados
sugerindo que a TCC possa ser usada em vez do gerenciamento de medicamentos. Intervenções de TCC podem permitir
uma dose mais baixa da medicação e a medicação pode permitir que uma intervenção de TCC menos intensa seja eficaz.
Embora não seja TCC per se, existem várias intervenções escolares que se baseiam em princípios cognitivos e
comportamentais e demonstraram eficácia para adolescentes com TDAH.
Os médicos podem trabalhar com o pessoal da escola para identificar possíveis intervenções escolares que possam estar
disponíveis para complementar qualquer intervenção clínica.
Quais resultados são mais prováveis de serem afetados pelo tratamento?
A maioria dos estudos de TCC86 e intervenção cognitivo-comportamental93,96,99,102 sugere que o

funcionamento no mundo real, e não os sintomas de TDAH, tem maior probabilidade de ser afetado
positivamente pela TCC ou intervenções cognitivo-comportamentais.
Quais são as contra-indicações para o tratamento?
Todos os estudos de TCC e de intervenção cognitivo-comportamental mencionados acima sugerem que

essas intervenções são viáveis e relativamente bem recebidas, especialmente pelos pais.
Embora haja alguma evidência de que o transtorno desafiador opositivo modere os resultados do
tratamento,86 nenhum dos estudos revisados sugere uma contraindicação para TCC ou intervenções
cognitivo-comportamentais.
Quais são os possíveis efeitos adversos do tratamento?
Nenhum dos estudos revisados sugere que a TCC ou as intervenções cognitivo-comportamentais foram
associadas a quaisquer efeitos adversos (por exemplo, piora dos sintomas, efeitos iatrogênicos).
Como o tratamento deve ser sequenciado e/ou integrado com a terapia medicamentosa e com outros
tratamentos não medicamentosos?
A maioria dos estudos revisados usou TCC ou intervenções cognitivo-comportamentais em conjunto com
intervenções farmacológicas pré-existentes. Assim, neste ponto, os dados existentes sugerem que a TCC
deve ser usada como adjuvante ao gerenciamento de medicamentos concomitantes, não no lugar do
gerenciamento de medicamentos concomitantes. Atualmente, não há dados relatados sobre como a TCC
pode ser integrada a outras intervenções psicossociais (por exemplo, biofeedback, terapias nutricionais).
DIREÇÕES FUTURAS
A eficácia de uma intervenção manual de TDAH específica para adultos no manejo do TDAH em adolescentes
foi estudada em apenas uma amostra. Uma necessidade óbvia é expandir a base de pesquisa sobre
intervenções de TCC para adolescentes com TDAH. Os modelos adultos de TCC que existem são mais
baseados em comportamento do que em natureza cognitiva. Muitas das primeiras tentativas de usar TCC
para crianças (não adolescentes) com TDAH foram baseadas em um modelo mais convencional de TCC
com componentes pesados de terapia cognitiva (por exemplo, mudança de pensamentos automáticos). As
intervenções TCC para adultos com TDAH, embora incluam componentes de terapia cognitiva, são mais
voltadas para intervenções com base no comportamento. Pesquisas futuras devem continuar avaliando a
eficácia dessas intervenções de TCC mais contemporâneas e específicas para o TDAH no manejo do TDAH
em adolescentes.
Pesquisas futuras também devem continuar a contar com vários informantes, bem como pontos de dados
de resultados funcionais ecologicamente válidos. Por exemplo, os adolescentes são mais autônomos do que
as crianças, mas negam deficiências.16 Assim, os adolescentes geralmente relatam menos sintomas e
deficiências do que os pais, levantando a questão de qual relator é mais preciso. Confiar em medidas de
resultados funcionais ecologicamente válidos, como produção acadêmica, desempenho do simulador de
direção e assim por diante, pode ser benéfico para considerar como variáveis de resultados para estudos de
intervenção CBT. Espera-se que o foco principal nos sintomas de TDAH como medida da eficácia do
tratamento seja substituído por um foco principal nas deficiências funcionais.
Futuros estudos de TCC de TDAH com adolescentes devem continuar a se concentrar em esclarecer
melhor os moderadores e mediadores do tratamento, na tentativa de orientar melhor os médicos e as
famílias na tomada de decisões sobre o tratamento. Finalmente, estudos futuros devem usar desenhos
prospectivos longitudinais para melhor avaliar a manutenção do tratamento.
TCC 837
RESUMO
Nos últimos 10 anos, vários manuais de TCC foram desenvolvidos para adultos com TDAH. Esses
manuais são mais baseados em comportamento do que em natureza “cognitiva”. Até agora, apenas
um estudo avaliou a eficácia de um manual de TCC para adultos que foi modificado para trabalhar
com adolescentes com TDAH. Embora este estudo piloto sugira alguma promessa para a TCC no
tratamento do TDAH adolescente, muito mais estudos precisam ser concluídos e os resultados
replicados antes que se possa considerar a TCC uma intervenção eficaz para o tratamento do TDAH
adolescente. No entanto, quando visto à luz do maior número de estudos que usaram intervenções
cognitivo-comportamentais (não terapia) para adolescentes com TDAH, há razões para sugerir que
esse é um tópico que merece uma investigação mais aprofundada.
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Kevin M. Antshel, PhD*, Amy K. Olszewski, MS

TDAH Terapia cognitivo-comportamental TCC Adolescência Adolescente

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) persiste na adolescência com bastante frequência

As intervenções da TCC devem ser usadas em conjunto com o gerenciamento de medicamentos.

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE DO ADOLESCENTE

Conforme definido pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª Edição

Clínica Psiquiátrica Infantil Adolesc N Am 23 (2014) 825–842 http://

TDAH Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

Em suma, os adolescentes com TDAH permanecem sintomáticos e têm os mesmos (e

persistência do TDAH e as contínuas deficiências funcionais associadas, há uma clara necessidade

Intervenções psicossociais mais comuns para adolescentes com TDAH

Os procedimentos de gerenciamento de contingência são a intervenção mais eficaz do professor

Necessidade de novas intervenções psicossociais para adolescentes com TDAH

e habilidades de comunicação.18 Da mesma forma, além do aumento do número de professores

VISÃO GERAL CBT

O componente comportamental da TCC usa técnicas comportamentais para auxiliar na modificação

BASE DE EVIDÊNCIAS TCC PARA ADOLESCENTES

Transtornos de Ansiedade e Depressão

Intervenção de TCC em Adolescentes Baseada em Clínica

Nas sessões para adolescentes, o foco do clínico é o ensino de comportamentos de automonitoramento,

Intervenção de TCC em Adolescentes Escolares

A maioria dos adolescentes no estudo CHP recebeu prescrição de um medicamento estimulante.100

TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS

Quem tem maior probabilidade de responder à TCC?

Quais resultados são mais prováveis de serem afetados pelo tratamento?

A maioria dos estudos de TCC86 e intervenção cognitivo-comportamental93,96,99,102 sugere que o

Quais são as contra-indicações para o tratamento?

Todos os estudos de TCC e de intervenção cognitivo-comportamental mencionados acima sugerem que

Quais são os possíveis efeitos adversos do tratamento?

6. Faraone SV, Biederman J, Mick E. O declínio dependente da idade do transtorno de déficit de

49. Thiruchelvam D, Charach A, Schachar RJ. Moderadores e mediadores da adesão

56. Blagys MD, Hilsenroth MJ. Atividades distintivas da terapia cognitivo-comportamental.

68. Emilsson B, Gudjonsson G, Sigurdsson JF, et al. Terapia cognitivo-comportamental em adultos

84. Mongia M, Hechtman L. Terapia cognitivo-comportamental para adultos com transtorno de

86. Antshel KM, Faraone SV, Gordon M. Resultados do tratamento cognitivo-comportamental em

92. Flannery-Schroeder E, Suveg C, Safford S, et al. Transtornos externalizantes comórbidos e

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