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Diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) com a

Associação Médica Brasileira (AMB) sobre o Tratamento da
Depressão | Ligas
LIPSI-DF Liga Acadêmica de Psiquiatria do Distrito Federal
 12 min • 14 de jun. de 2021

 Índice

1. Tratamento da Depressão Unipolar



A depressão é uma condição médica comum, crônica e recorrente com

diversos impactos ao indivíduo e aos serviços de saúde. Apesar disso, é um
transtorno subdiagnosticado e subtratado. Em torno de 50% a 60% dos
casos de depressão não são detectados pelo médico clínico e muitas vezes o
tratamento não é suficientemente adequado. Em torno de 70% da
morbimortalidade associada a depressão pode ser prevenida com
tratamento correto.

A diretriz sobre o Diagnóstico e Tratamento da Depressão foi publicada em

2001 pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) em conjunto com a
Associação Médica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM)
para o Projeto Diretrizes, o qual visa conciliar informações e padronizar
condutas que auxiliem a tomada de decisão do médico frente à realidade de
cada paciente.

O desenvolvimento dessa diretriz foi baseado em quatro documentos das

seguintes Entrar
instituições ou grupos que utilizam o método de medicina

baseada em evidências: Associação Inglesa
 Índice de Psicofarmacologia,
Associação Americana de Psiquiatria, Departamento de Saúde e Serviços
Humanos dos Estados Unidos (Depression Guideline Panel) e o Comitê de
Prevenção e Tratamento de Depressão da Associação Mundial de
Psiquiatria.

Seus objetivos são: subsidiar diagnóstico de novos casos de depressão,

abordar racionalmente o tratamento de depressão e conscientizar os
profissionais da importância de seu papel na redução da morbimortalidade
e na melhoria de qualidade de vida dos pacientes com depressão.

A diretriz Depressão Unipolar: Tratamento é de autoria conjunta da

Associação Brasileira de Psiquiatria, da Federação Brasileira de Ginecologia
e Obstetrícia e da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade. Foi elaborada em 2011 para a iniciativa Diretrizes Clínicas na
Saúde Suplementar, da Associação Médica Brasileira e da Agência Nacional
de Saúde Suplementar.

O objetivo foi discutir a evidência sobre o tratamento medicamentoso da

depressão unipolar relacionado aos seguintes aspectos: adesão e fatores de
risco para recaídas, dose e duração, impacto do comportamento suicida,
depressão pós-parto e comorbidade com transtornos de ansiedade.

Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras

fontes de pesquisa, sem limite de tempo. A estratégia de busca utilizada
baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais
“Paciente”, “Intervenção”, “Controle”, “Outcome”).

Tratamento da Depressão Unipolar

Atualmente, considera-se que o objetivo do tratamento da depressão não

deve ser apenas redução de sintomas (resposta ou remissão parcial) e sim
resolução total do quadro, com normalização funcional (remissão completa).

Quanto mais longo é o período sintomático, menor é a possibilidade de

recuperação. O percentual de recuperação do paciente nos primeiros seis
meses de sintomas é de 50%, caindoagudamente
Índice com o passar dos meses.

Tratamentos psicológicos específicos

Maior evidências para depressões leves a moderadas

Psicoterapia cognitiva, psicoterapia interpessoal e psicoterapia de solução
de problema se mostraram efetivas
Os poucos estudos sobre psicoterapias não específicas ou aconselhamento
mostram resultados contraditórios

Efeitos colaterais dos medicamentos antidepressivos

Considerações práticas

Entrevistas com frequência semanal no início do tratamento (primeiras 4 a 6

semanas) estão associadas com maior adesão e melhores resultados em
curto prazo. É recomendável também por necessidade da monitorização de
resposta, efeitos colaterais, adesão a tratamento e risco de suicídio

Antidepressivos

Efetivos no tratamento agudo das depressões moderadas e graves, o que é

evidenciado pela remissão completa dos sintomas em certos casos e pelo
índice de resposta (melhora dos sintomas) de  50% e 65%, contra 25% e
30% da resposta mostrada por placebo em estudos clínicos randomizados
Em depressões leves, não há vantagens dos antidepressivos em relação ao
placebo
Efetivos no tratamento agudo da distimia (55% de resposta contra 30% do
placebo)

Planejamento do tratamento antidepressivo em fases

Fase aguda
Dois e três primeiros meses
Objetivo de diminuição dos sintomas depressivos (resposta) ou,
idealmente, o esbatimento completo com o retorno do nível de
 funcionamento pré-mórbido
(remissão)
Índice

Fase de continuação
Quarto e sexto meses seguintes
Objetivo de manter a melhoria obtida, evitando as recaídas dentro de
um mesmo episódio depressivo. Ao final da fase de continuação, o
paciente que permanece com a melhora inicial é considerado
recuperado do episódio índex
Fase de manutenção
Objetivo de evitar que novos episódios ocorram (recorrência), sendo
recomendada naqueles pacientes com probabilidade de recorrência
(com episódios prévios, história familiar de transtornos de humor,
comorbidades, início tardio e episódios de difícil controle)

Adesão ao tratamento

Aproximadamente quatro em cada 10 pacientes (42,4%) que iniciaram o

tratamento para depressão interrompem o antidepressivo nos primeiros 30
dias. Entre aqueles que continuam o tratamento após este período, 52,1%
param a medicação nos 60 dias subsequentes. Ou seja, apenas 27,6% dos
pacientes mantêm o tratamento medicamentoso por mais de 90 dias.

A suspensão abrupta de medicações antidepressivas está associada ao

aparecimento de sintomas de descontinuação (entre os primeiros dias ou
até três semanas).

Para aumentar a adesão, recomenda-se o estabelecimento de relação

médico-paciente de qualidade,com a cooperação de ambas as partes.
 Ventilação Mecânica: entenda as curvas do ventilador
 Índice

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Melhora da adesão aos antidepressivos:

associado à psicoterapia
uso de ISRS quando comparado aos antidepressivos tricíclicos
prescrição feita pelo psiquiatra
faixa etária de 30 a 45 anos
relação colaborativa com o médico
medicações com baixo perfil de efeitos colaterais

Presença ou ausência de resposta ao tratamento

A resposta a tratamento agudo com antidepressivo ocorre entre 2 a 4

semanas após o início do uso
Melhoras nas primeiras semanas de tratamento estão associadas com maior
chance de resposta.
Ausência de resposta em quatro semanas diminui a chance de haver
resposta posterior com o mesmo tratamento, embora alguns pacientes
possam vir a responder em seis semanas.
Se não há reação ao tratamento, revisar os fatores relacionados a não
resposta:
 Diagnóstico correto, avaliando
 aÍndice
possibilidade de doença médica ou
psiquiátrica concorrente
Adesão ao tratamento antidepressivo, pois é relativamente baixa
(média de 65%)
Longa duração da doença
Dificuldades sociais crônicas e eventos de vida persistentes
Episódio grave ou com sintomas psicóticos
Distimia e transtorno de personalidade grave

Estratégias se não há resposta ao medicamento:

Aumento de dose
Potencialização com lítio (resposta de 40% contra 10% do placebo) ou
tri-iodotironina (T3) (moderada melhora da sintomatologia depressiva
de 0,6% comparada ao placebo e diferença no índice de resposta não
significativa de 8%)
Associação de antidepressivos
Troca de antidepressivo (20% a 60% dos pacientes responderam à
troca de antidepressivos ou entre ISRS em estudos abertos)
ECT (índices de resposta de 50 % em paciente deprimidos resistentes
em estudos abertos)
Associação com psicoterapia
Um estudo randomizado mostrou que o aumento de fluoxetina até 60
mg em pacientes que não responderam a 20 mg por oito semanas foi
mais efetivo que a potencialização com lítio ou desipramina
Estudos abertos mostram que aproximadamente entre 20% e 60% dos
pacientes respondem a troca de antidepressivos ou a troca entre ISRS

O tratamento antidepressivo de continuação por seis meses reduz em 50%

o risco de recaída

Um terço dos pacientes com episódio depressivo com remissão inicial

recaem no primeiro ano
No tratamento com antidepressivo por 2 a 6 meses além da remissão, o
risco relativo é de 0,5% quando comparado ao placebo
 Há benefício do tratamento por mais de 6 meses para grupos com história
 Índice
de episódios depressivos recorrentes

Dose efetiva do tratamento de continuação

Recomenda-se que a dose do antidepressivo nas fases de continuação e de

manutenção do tratamento de pacientes com depressão unipolar seja a
mesma que foi necessária para se atingir a remissão, pois a redução da
mesma leva a maior índice de recaídas e/ou recaídas mais precoces

Duração do tratamento medicamentoso

Após a remissão de um episódio depressivo, a manutenção do tratamento

farmacológico diminui a chance de recaída/recorrência em 70% quando
comparada a interrupção, seja esta precoce (1 a 2 meses) ou tardia (até 36
meses)
Não há  limite de tempo para o uso de antidepressivos
História de recorrência prévia, gravidade e grau de incapacitação funcional
dos episódios, efeitos colaterais do tratamento medicamentoso e
preferência do paciente devem ser levados em consideração

Tratamento de manutenção reduz a taxa de recorrência em pacientes que

têm três ou mais episódios nos últimos 5 anos

Estudos controlados demonstram a prevenção de recorrência nos próximos

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Menu
1 a
Residência Etapas da Artigos Acervo Materiais de
5 anos (20%carreira
contra 80% Científicos
de recorrência no placebo) Cadastre-se
 gratuito 
estudo
Um estudo naturalístico de cinco anos mostrou um benefício do uso
sustentado de antidepressivo além de 28 semanas para pacientes que
tenham cinco ou mais episódios prévios

Fatores de risco para recaída

Descontinuação dos antidepressivos

Cronicidade dos sintomas
Redução da dose
Presença de sintomas residuais associa-se também a menores intervalos
assintomáticos entre os episódios, além de maior gravidade e curso mais
 crônico  Índice
Baixa autoeficácia (confiança do paciente em sua capacidade de gerir seus
comportamentos e prevenir mais episódios depressivos)

Para evitar recaídas, o médico deve investir do desenvolvimento de boa

relação médico-paciente para maior adesão e buscar a remissão completa
dos sintomas depressivos de forma sistemática e a manutenção do
tratamento por tempo adequado e satisfatório.

Abordagem terapêutica medicamentosa para mulheres com depressão

puerperal

O “puerperal blues” é um quadro que não necessita de intervenção

farmacológica, mas sinaliza a necessidade de acompanhamento da
puérpera, pela possibilidade de desenvolver depressão pós-parto.

Nesse caso,

Ínício do tratamento deve ser o mais cedo possível, pois a demora aumenta
o tempo do quadro depressivo pós-parto
Utilizando-se as medicações adequadas não há contraindicação de manter
o aleitamento materno, pois os níveis dos antidepressivos corretos são
desprezíveis tanto no leite da mãe quanto no sangue do recém-nascido
Para puérpera lactante, recomenda-se o uso de nortriptilina, sertralina e
paroxetina
Fluoxetina, citalopram, fluvoxamina e venlafaxina NÃO devem ser utilizados
na puérpera lactante, pela inexistência de estudos que asseguram seu
emprego
Se a mulher não fará amamentação, poderá utilizar qualquer antidepressivo

Impacto da comorbidade com transtornos de ansiedade no tratamento

medicamentoso de pacientes com depressão maior

É mais difícil a obtenção de remissão do quadro depressivo quando há

comorbidade com transtornos de ansiedade. Mesmo quando o transtorno
de ansiedade é leve, a resposta ao tratamento medicamentoso não é tão
eficiente, com maior latência de resposta
 Índicee menor atenuação do quadro
clínico.

Recomenda-se como primeira escolha o uso de antidepressivos inibidores

da recaptura de serotonina no tratamento de quadros de depressão
unipolar e transtornos de ansiedade comórbidos. A exceção é a
comorbidade de transtorno de ansiedade generalizada, na qual a venflaxina
se mostrou superior

TRANSTORNO DE PÂNICO

Tanto a sertralina (50 a 100 mg/dia) quanto a imipramina (100 a 200

mg/dia) se mostraram muito efetivas, sendo que a sertralina foi mais bem
tolerada e teve menos interrupções do tratamento devido a efeitos
colaterais, em estudo duplo-cego de 26 semanas

TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)

Citalopram (dose média de 37,6 mg/dia) mostrou-se eficaz em estudo

aberto de 12 semanas, no qual a medida de desfecho foi resposta e não
remissão

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Ainda trabalhando com resposta (melhora de 50% nas escalas utilizadas)

como desfecho, a venlafaxina (75 a 225 mg/dia) foi superior à fluoxetina (20
a 60 mg/dia) que, por sua vez, foi melhor que placebo, em estudo duplo-
cego de 12 semanas

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

O acréscimo de antidepressivo de ação noradrenérgica ao esquema

terapêutico melhora em 9 de 10 casos de comorbidade de depressão
unipolar e TOC que não responderam satisfatoriamente a ISRS.
O tratamento com sertralina (até 200 mg/dia), um ISRS, foi mais efetivo no
controle dos sintomas do que com desipramina (até 300 mg/dia), um
antidepressivo noradrenérgico, em estudo controlado de 12 semanas
Impacto de comportamento suicida no tratamento
 Índice

O tratamento com antidepressivos proporciona redução rápida e

significativa desse sintoma em adultos

Em pacientes que persistem com o risco de suicídio é eficaz:

Associação de risperidona em doses baixas (0,25 a 2 mg/dia) ao esquema

terapêutico
Uso prolongado (fase de manutenção) do carbonato de lítio em doses
convencionais (litemia de 0,6 a 1,0 mEq/l)

Conflito de interesse em Depressão Unipolar: Tratamento

Guapo VG: Recebeu honorários por apresentação em palestra patrocinada

pelas empresas Wyeth e Lundbeck; Recebeu honorários para viagem e
inscrição no Congresso da Especialidade patrocinado pela empresa
Boehringer Ingelheim.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Aline Sayuri Fujita

Revisor(a): Ana Luiza Antony Gomes de Matos Da Costa e Silva –

@analuizantony

Orientador(a): Lair da Silva Gonçalves 

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa

a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas

Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu
preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço
empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

Referências:
Associação Brasileira de Psiquiatria et
 al. Diagnóstico e Tratamento da
Índice

Depressão. Associação Médica Brasileira, 2001.

FLECK, M.P.A. et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o

tratamento da depressão (versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria,
2003.

Associação Brasileira de Psiquiatria Federação Brasileira de Ginecologia e

Obstetrícia Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
Depressão Unipolar: tratamento, 2011.

Você sabe a resposta dessa

questão de residência?

É INCORRETO sobre a síndrome nefrótica:

A Presença de proteinúria.

B Ocorrência de hipoalbuminemia.

C Presença de edema.
D Aumento da lipase lipoproteica.
 Índice

E Hiperlipidemia.

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