Aula Antidepressivos

Antidepressivos
Dra. Caroline Dallalana
INTENSIVO de Psicofarmacologia
Aulas
1. Princípios da Psicofarmacologia
2. Antidepressivos
3. Antipsicóticos
4. Estabilizadores do Humor
5. Benzodiazepínicos e Drogas Z
6. Psicoestimulantes
7. Medicação para Compulsão/Adição
Transtornos Depressivos
Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor (< 12 anos)
Transtorno Depressivo Maior
Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
Transtorno Depressivo Induzido por Substância/Medicamento
Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica
Transtorno Depressivo Não Especificado
Epidemiologia da Depressão
Previsão de doença mais comum do mundo em 2030 (OMS).
Maior prevalência no sexo feminino -20% (masculino - 12%).
Prevalência ao longo da vida no Brasil: 15,5% (Ministério da Saúde).
1º lugar de tempo vivido com incapacitação (11,9%).
1 suicídio a cada 40 segundos (2019).
4º lugar entre as principais causas de ônus.
Mortes por suicídio por ano no mundo: > 700.000 (OMS). No Brasil:
14.000 (aproximadamente). Tentativas de suicídio: 20 vezes o número
de mortes.
História
1950: descoberta acidental (Tuberculose).
Iproniazida - IMAO.
1958: também acidental (Esquizofrenia).

Similar às fenotiazinas - ADT.
1972: Fluoxetina – IRSS. Comercializado nos

EUA em 1988 - impacto na mídia.
Fonte: www.cambridge.org
Utilidades na Prática Clínica
Episódio Depressivo Maior (EDM)
Transtorno Depressivo Recorrente (TDR)
Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC)
Transtorno de Ansiedade Generalizado (TAG)
Transtorno do Pânico
Transtorno do Estresse Pós Traumático (TEPT)
Transtornos Alimentares
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual
Dor crônica
Prescrição
Medicação comumente
prescrita na Medicina: 6
prescrições por minuto.
Aumento do número de
prescrições globalmente.
A Escolha do Antidepressivo
Efeitos Colaterais, segurança e custo.
Particularidades do transtorno / episódio.
Parâmetro de melhora - 50% na escala de Hamilton (HDRS).
Os antidepressivos comercializados não

são igualmente eficazes para a depressão.
Por que o tratamento falha
em alguns casos?
Complexidade e heterogeneidade da doença
depressiva (fenótipos e endofenótipos distintos).
Limitações dos antidepressivos existentes até o
momento.
Manejo inadequado do tratamento pelo
psiquiatra clínico.
Princípios do manejo da
farmacoterapia
Avaliação clínica detalhada. Avaliação laboratorial - quando
Transtorno Bipolar. necessário.
Risco de suicídio. Determinação da adesão,
Comorbidades psiquiátricas e tolerabilidade, segurança.
não psiquiátricas. Seguimento a cada 2-4 semanas.
Uso de outras medicações. Uso de escalas validadas para
Avaliação dos tratamentos monitorar resultados e orientar
prévios (dose, duração, resposta, decisões clínicas.
efeitos colaterais).
Planejamento Terapêutico
Hipótese diagnóstica do episódio atual, de especificadores de subtipo clínico e
do transtorno de base.
Diagnóstico diferencial.
Presença de doenças ou transtornos comórbidos clínicos ou psiquiátricos.
Aspectos da dinâmica do paciente – separar traços do transtorno de
personalidade.
Aspectos familiares.
Aspectos ambientais (sono, estilo de vida).
Risco de auto/heteroagressão.
Estimular fatores de proteção e reduzir fatores de risco para recaída ou
recorrência.
Pontos-Chave
O planejamento terapêutico envolve elementos biológicos,
psicológicos, socioculturais e ambientais.
Objetivo do tratamento: remissão dos sintomas, recuperação
funcional e prevenção de recorrências / recaídas.
Escolha baseada na tolerabilidade - INDIVIDUAL PARA CADA
PACIENTE.
Tratamentos além dos medicamentosos.
Objetivos do Tratamento
Melhora da qualidade de vida e capacidade funcional.
Remissão máxima possível de sintomas - a persistência de sintomas
residuais subsindrômicos são associados a um maior risco de
recorrência.
Tempo do tratamento: normalmente resposta a partir de 2 semanas.
Dificilmente haverá melhora plena antes de 4 semanas. Alguns
pacientes só respondem a partir de 6 meses.
Se resposta satisfatória: permanecer com a dose por 6 - 12 meses.
Paciente assintomático por 6 meses é considerado recuperado do
episódio atual.
Alguns precisam de manutenção do tratamento com o objetivo de
prevenção de recorrência.
Casos que necessitam do
tratamento de manutenção
Episódios longos (mais de 2 anos).
Episódios graves (tentativa de suicídio ou sintomas psicóticos).
Depressões resistentes ao tratamento.
Episódios recorrentes (3 ou mais).
Depressão no idoso.
Presença de sintomas residuais.
Síndrome de Descontinuação
Recomenda-se que o antidepressivo seja retirado de forma
gradativa (50% inicialmente e 25% a cada 3 dias)
Se houver retirada abrupta da medicação, diferenciar: recorrência
depressiva X síndrome de descontinuação.
Síndrome de descontinuação: aparece nas primeiras 24h.
Náuseas e vômitos
Tonturas IMPORTANTE:
Irritabilidade Monitorar o paciente
Fadiga por mais 2 meses após
Sensação de desânimo retirada da medicação.
Fatores de risco para a recorrência
Mais de 3 episódios
Sintomas residuais
Depressão dupla
Gravidade do episódio
Longos episódios anteriores
Gravidade dos episódios
Abuso de substâncias concomitantes atualmente
Transtorno de ansiedade concomitante
Início antes dos 30 anos
Fisiopatologia da Depressão
Hipótese Monoamnérgica: diminuição dos níveis
sinápticos de monoaminas (menor síntese, maior
metabolização enzimática e recaptação).
Hipótese Neurotrófica: o estresse (alteração no eixo

HHA) associado à predisposição genética levam à
diminuição da expressão de BDNF e atrofia de
estruturas límbicas (redução da neuroplasticidade).
Hipótese Inflamatória: estudos têm relacionado o

sistema imunológico e a produção de citocinas pró-
inflamatórias à neurobiologia da depressão. Indivíduos
depressivos parecem ter maior resistência à insulina e
PCR elevado.
NORADRENALINA
DOPAMINA SEROTONINA
Mecanismos de Ação
Clássico: Modulação da quantidade ou função das monoaminas
na fenda sináptica, através do bloqueio de um ou mais
transportadores de serotonina, noradrenalina e/ou dopamina.
Cetamina: Antagonista não competitivo dos receptores de
glutamato NMDA.
Antidepressivos
Inibidores Seletivos da
Recaptação de Serotonina (ISRS)
NORADRENALINA
DOPAMINA SEROTONINA
* Estudos não comprovam a superioridade de um antidepressivo ISRS em relação ao outro.
Quais são os Inibidores Seletivos
da recaptação de Serotonina (ISRS)?
Fluoxetina - (20 - 80mg)
Sertralina - (25 - 200mg)
Paroxetina - (20 - 60mg)
Fluvoxamina - (50 - 300mg)
Citalopram - (20 - 40mg)
Escitalopram - (10 - 30mg)
* Estudos não comprovam a superioridade de um antidepressivo ISRS em relação ao outro.
Quando escolhemos um ISRS?
Primeira escolha para vários transtornos.
Transtorno Depressivo Unipolar.
TOC.
TEPT.
Transtorno de Ansiedade.
Transtorno Dismórfico Pré-Menstrual.
Fluoxetina (Prozac®)
ISRS com propriedades antagonistas de 5HT2c
Piora da ansiedade na introdução em muitos casos.
Seguro na gravidez.
Inibição de recaptação de noradrenalina em doses altas.
Ação ativadora - reduz fadiga, efeito energizante.
Melhora na concentração e atenção.
Ação antibulimia.
Meia vida longa (2-3 dias).
Cuidado com a troca para IMAO!
Perda de peso nos primeiros 3 meses.
Sertralina(Zoloft®)
Inibição do transportador de dopamina (DAT) e ligação aos
receptores sigma-1.
Uma das medicações mais estudadas na gestação e lactação.
Associada à Síndrome de Descontinuação.
Alguns pacientes apresentam sonolência no início do tratamento.
Paroxetina (Pondera®)
Ação anticolonérgica muscarínica M1 e inibitória sobre o
transportador de noradrenalina.
Sintomas ansiosos - ação anticolinérgica.
Não é comumente indicada na gravidez.
Inibe a enzima óxido nítrico sintetase - disfunção sexual em
homens.
Efeitos de descontinuação (rebote anticolinérgica).
Mais associada a ganho de peso.
Indicada para os pacientes com dificuldade com o sono.
Fluvoxamina (Luvox®)
Ligação sigma-1
Meia-vida mais curta: administrada em 2 tomadas.
A longo prazo, é o que está menos associado a alterações no peso.
Boa eficácia para o TOC.
Interage com muitas medicações.
Citalopram (Proximax®)
R e S – 2 componentes .
ISRS bem tolerado - depressão em idosos.
Potencial alargamento de QT (ECG).
Escitalopram (lexapro®)
Retira a parte R do Citalopram (parte indesejada) - remove ações
anti-histamínicas e evita prolongamento de QT.
Talvez o mais bem tolerado - inibição pura da SERT.
Pode estar associado à piora da libido e à anorgasmia.
Inibidores Seletivos da Recaptação de
Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)
NORADRENALINA
DOPAMINA SEROTONINA
Quais são os Inibidores Seletivos
da recaptação de Serotonina e
Noradrenalina (ISRSN)?
Venlafaxina (Efexor®) - (75 - 300mg)
Desvenlafaxina (Pristiq®) - (50 - 200mg)
Duloxetina (Cymbalta®) - (60 - 120mg)
Quando escolhemos um ISRSN?
Dor crônica.
Quando o paciente não responde aos ISRS.
Inibidores Seletivos da Recaptação de
Serotonina e Noradrenalina (ISRSN)
Inibição do NAT+ inibição da SERT.
Úteis aos que não respondem ao ISRS.
Úteis em síndromes dolorosas.
Apesar de conhecidos como duais - tripla ação: ação na dopamina
no córtex pré-frontal.
Venlafaxina (Efexor®)
Ações noradrenérgicas intensificadas com o aumento da dose.
Adição da inibição do NAT: EC - aumento PA, sudorese.
Mais afinidade com a serotonina do que com a noradrenalina

(aumenta mais a serotonina na fenda sináptica).
Síndrome de Descontinuação importante.
Desvenlafaxina (Pristiq®)
Menos efeitos adversos que a Venlaflaxina.
Mais afinidade com a noradrenalina (mais noradrenalina na fenda

sináptica) - pode levar à vasoconstrição e ao aumento da pressão
arterial.
Mais ação dopaminérgica que a Venla - melhora da atenção.
Síndrome de Descontinuação importante.
Duloxetina (Cymbalta®)
Inibição mais potente da SERT e menos do NAT.
Reações de descontinuação mais leves.
Dor crônica (CYMBALTA®).
Inibidores da Receptação da
Dopamina e Noradrenalina
NORADRENALINA
DOPAMINA SEROTONINA
Inibidores Seletivos da recaptação de
Dopamina e Noradrenalina
Bupropiona (Welbutrin®) - Tabagismo (150 - 300mg)
- Depressão (150 - 450mg)
- TDHA (3 a 6 mg/kg por dia)
Bupropiona (Welbutrim®)
Inibe a recaptação da noradrenalina e da dopamina (DAT e NAT). Não age no
sistema serotoninérgico. Não são seletivos, bloqueiam outros receptores alfa-1
adrenérgicos, histamínicos h1 e colinérgicos muscarínicos.
DAT- euforia, DAT ocupado lentamente, menos euforia que os
psicoestimulantes por exemplo.
Pequeno risco de efeito sexual ou sedação.
Perda de peso moderada.
Normalmente utilizada associada a outro antidepressivo.
Pode ser associada ao ISRS para melhorar efeito colateral sexual
dos ISRS ou para tratar desejo sexual hipoativo.
Primeira linha para o tabagismo.
1/2
Bupropiona (Welbutrim®)
Liberação imediata: 3x ao dia.
Liberação prolongada: 1-2x ao dia.
Pico de concentração atingido em 2h (convencional), 3h (liberação
prolongada).
Meia-vida de 12h.
Menor probabilidade de precipitar um quadro de mania.
Usado como segunda linha para o TDHA.
Indicada para reduzir fissura em pacientes em abstinência.
2/2
Bupropiona - Efeitos Colaterais
Comuns: cefaleia, insônia, boca seca, tremor, náuseas, agitação, irritabilidade
e insônia.
Ansiedade e pânico não devem ser tratados com Bupropiona
(dopamina).
Dopamina - sintomas psicóticos, alucinações e delírios.
Preocupação com convulsões - risco aumenta com a dose (> 400mg/d).
Risco de convulsão nos usuários de álcool, TCE, retirada recente de Benzo.
Interage com a Venlafaxina (aumenta o nível sérico).
Pode interagir com a Fluoxetina - aumenta risco de convulsão, pânico e
ansiedade.
Não pode ser utilizada com IMAO (aguardar 14 dias da interrupção).
Tricíclicos
NORADRENALINA
DOPAMINA SEROTONINA
Tricíclicos
Usada na dor crônica, efeitos colaterais

mais pronunciados que a Nortriptilina.
Muito usada no TOC, mais sedativa e
mais associada a ganho de peso.
Usada na dor crônica, efeitos colaterais
mais tolerados da classe.
Tricíclicos
Estrutura química com três anéis.
Cinco drogas em uma...
1 - Inibidor da Recaptação da Serotonina
2 - Inibidor da Recaptação da Noradrenalina
3 - Anticolinérgico/antimuscarínico
4 - Antagonista alfa-adrenérgico (alfa)
5 - Anti-histamínico
Tricíclicos mais usados...
Clomipramina (Anafranil) - (25-300mg)
Imipramina (Tofranil) - (25-300mg)
Amitriptilina (Triptanol) - (10mg-150mg)
Nortriptilina (Pamelor) - (25mg-150mg)
Retenção urinária
Tricíclicos Boca seca
Sedação Distúrbio
Ganho de peso gastrointestinal
Constipação
Boca seca
Visão borrada
Priapismo Disfunção sexual
Outros
Antidepressivos
Trazodona (Donaren®)
Inibidor da Recaptação de Serotonina e Antagonista Alfa-1
Transtorno Depressivo.
Pode dar sedação.
Não é associado ao ganho de peso.
Não é associado à piora da disfunção sexual.
Dose mínima para a depressão 150mg/dia (máxima 800mg),
porém subdoses são utilizadas apenas para melhora do sono.
Mirtazapina (Menelat®)
Utilizada após falha da 1ª escolha (ou em associação).
Foguete da califórnia: IRSN +mirtazapina.
Antagonismo ao A2 adrenérgico. Agonista dos receptores histamínicos H1.
Ação no 5HT3 (menos náuseas e diarreia).
Pico: até 2h após ingestão. Meia vida: 30h.
Indicações: Transtorno Depressivo associado à ansiedade, insônia, perda
de peso, náuseas.
Fármaco diferente em doses diferentes. (Doses de 15-45mg)
Menos efeitos colaterais sexuais quando comparada aos outros
antidepressivos.
Agomelatina (Valdoxan®)
Agonista de Melatonina 1 (MTI) e Melatonina 2 (MT2) e ações
antagonistas no 5-HTC2, também associada a redução do BNDF.
Doses de 25 - 50mg.
Testes de função hepática devem ser realizados em todos os
pacientes antes de iniciar o tratamento. Suspender se enzimas
hepáticas 3 vezes o valor normal.
Indicado para o transtorno depressivo maior porém com
resultados tímidos na prática clínica.
Vortioxetina (Brintellix®)
Multimodal.
Poucos efeitos colaterais. Inibição fraca da recaptação.
Efeitos positivos na cognição.
Não está associado à disfunção sexual e ganho de peso.
Efeitos colaterais principais: gastrointestinais (principalmente
náuseas).
Dose mínima de 5mg e máxima de 20mg.
IMAO
Inibidores da Monoamina Oxidase
Nome comercial: Parnate®.
Pouco utilizado atualmente.
Indicação: falha terapêutica.
Aumenta a concentração de todos os neurotransmissores.
MUITA interação medicamentosa. Só pode ser utilizado em

monoterapia. Risco de interação com diversos alimentos -
tempestade catecolaminérgica (intoxicação de serotonina).
Cetamina
Antagonista dos receptores glutamatérgicos
NMDA. Age também nos receptores
serotoninérgicos, dopaminérgicos, opioides e
canais de sódio.
Analgesia e anestesia dissociativa.
Aprovação pela ANVISA para tratar depressão em

2020.
Efeitos cardiovasculares (contraindicado IAM; HAS).
Diversas formas. Tratamento depressão: IV, SC e

spray nasal.
TMS
Estimulação Magnética Transcraniana
Indicação: falha terapêutica.
Menos eficaz do que a ECT.
Dispensa sedação.
ECT- Eletroconvulsoterapia
Indicações: depressão refratária (principal); gestantes; intolerantes
aos outros medicamentos.
Perda inicial de memória recente (primeiros 6 meses).
Imprescinde de sedação.
Fonte: www.google.com INTENSIVO de Psicofarmacologia

Perguntas e Respostas
Qual antidepressivo largamente estudado na gravidez e
lactação nos últimos anos?
R= Sertralina
R= Sertralina
Um homem de 28 anos com história de admissão psiquiátrica

seis meses antes foi atendido no setor de emergência com uma
ereção dolorosa, que diz persistir há 18 horas ? Qual a suspeita
diagnóstica e qual provável antidepressivo que ele está em uso?
R= Sertralina
Um homem de 28 anos com história de admissão psiquiátrica

seis meses antes foi atendido no setor de emergência com uma
ereção dolorosa, que diz persistir há 18 horas ? Qual a suspeita
diagnóstica e qual provável antidepressivo que ele está em uso?
R= Priapismo. Trazodona.
Uma adolescente de 17 anos sofre de bulimia nervosa está muito
deprimida. Qual medicação pode ser usada?
R= Fluoxetina.
R= Fluoxetina.
Quais antidepressivos menos associados a disfunção sexual?
R= Fluoxetina.

R= Mirtazapina, Trazodona e Bupropiona.
R= Fluoxetina.

Qual o tricíclico com melhor ação para o TOC?
R= Fluoxetina.

Qual o tricíclico com melhor ação para o TOC?

R= Clomipramina.
Quando usar um ISRS?
Vários transtornos, normalmente o primeiro a ser utilizado.
Quando usar um tricíclico?

R= Síndrome dolorosa; falha na 1ª escolha; baixo poder aquisitivo; 2ª
linha para TDHA.

linha para TDHA.
Quando usar IRSN (dual)?

linha para TDHA.
Quando usar IRSN (dual)?

R= Síndrome dolorosa; falha 1ª escolha; baixo poder aquisitivo.
Obrigada!
Dra. Caroline Dallalana

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Dra. Caroline Dallalana

1958: também acidental (Esquizofrenia).

1972: Fluoxetina – IRSS. Comercializado nos

Os antidepressivos comercializados não

Hipótese Neurotrófica: o estresse (alteração no eixo

Hipótese Inflamatória: estudos têm relacionado o

* Estudos não comprovam a superioridade de um antidepressivo ISRS em relação ao outro.

* Estudos não comprovam a superioridade de um antidepressivo ISRS em relação ao outro.

Associada à Síndrome de Descontinuação.

Alguns pacientes apresentam sonolência no início do tratamento.

A longo prazo, é o que está menos associado a alterações no peso.

Boa eficácia para o TOC.

Interage com muitas medicações.

Talvez o mais bem tolerado - inibição pura da SERT.

Pode estar associado à piora da libido e à anorgasmia.

Quando o paciente não responde aos ISRS.

Adição da inibição do NAT: EC - aumento PA, sudorese.

Mais afinidade com a serotonina do que com a noradrenalina

Síndrome de Descontinuação importante.

Mais afinidade com a noradrenalina (mais noradrenalina na fenda

Mais ação dopaminérgica que a Venla - melhora da atenção.

Síndrome de Descontinuação importante.

Usada na dor crônica, efeitos colaterais

Tricíclicos Boca seca

Priapismo Disfunção sexual

Pouco utilizado atualmente.

Indicação: falha terapêutica.

Aumenta a concentração de todos os neurotransmissores.

MUITA interação medicamentosa. Só pode ser utilizado em

Analgesia e anestesia dissociativa.

Aprovação pela ANVISA para tratar depressão em

Efeitos cardiovasculares (contraindicado IAM; HAS).

Diversas formas. Tratamento depressão: IV, SC e

Perda inicial de memória recente (primeiros 6 meses).

Fonte: www.google.com INTENSIVO de Psicofarmacologia

Um homem de 28 anos com história de admissão psiquiátrica

Um homem de 28 anos com história de admissão psiquiátrica

Quais antidepressivos menos associados a disfunção sexual?

Quais antidepressivos menos associados a disfunção sexual?

Quais antidepressivos menos associados a disfunção sexual?

Qual o tricíclico com melhor ação para o TOC?

Quais antidepressivos menos associados a disfunção sexual?

Qual o tricíclico com melhor ação para o TOC?

Quando usar um tricíclico?

Quando usar um tricíclico?

Quando usar um tricíclico?

Quando usar IRSN (dual)?

Quando usar um tricíclico?

Quando usar IRSN (dual)?

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