Caso clínico

Maria é uma mulher de 35 anos que se apresentou em um consultório

psiquiátrico queixando-se de tristeza constante, falta de energia e desânimo. Ela
descreveu que havia perdido o interesse em atividades que antes gostava de
fazer, incluindo sair com amigos e praticar exercícios. Ela também tinha
dificuldade em dormir e perdeu o apetite, o que resultou em perda de peso
significativa. Maria relatou que esses sintomas haviam começado cerca de seis
meses antes, depois que ela passou por um divórcio difícil e uma mudança para
uma nova cidade. Ela disse que sentia uma sensação de desesperança e
desespero, e que nada parecia lhe trazer alegria ou prazer. Maria também
admitiu ter pensamentos recorrentes de morte e suicídio.
Depressão x Mania ?
Fármacos antidepressivos

Prof. Me. Bruno Vinícius Diniz e Silva

Setembro, 2023
Hipótese?
Depressão

"A depressão é um transtorno comum, mas sério, que interfere na vida diária,
capacidade de trabalhar, dormir, estudar, comer e aproveitar a vida. É
causada por uma combinação de fatores genéticos, biológicos, ambientais e
psicológicos e comumente causa: humor deprimido, perda de interesse,
prazer e energia reduzida, levando a uma diminuição das atividades em
geral por pelo menos duas semanas. Além disso, a depressão caracteriza-se
por transtorno do sono e do apetite e por déficits na cognição."

Organização Pan-Americana da Saúde

Principais fatos

● Mais de 300 milhões de pessoas sofrem com esse transtorno;

● Principal causa de incapacidade - contribui para a carga global de doenças;

● Mulheres são mais afetadas que homens;

● Pode levar ao suicídio;

● Tratamento farmacológico e psicológicos

Organização Pan-Americana da Saúde

Fisiopatologia

- Hipótese monoaminérgica: déficit na função ou na expressão de

monoaminas.
Falta: depressão
Excesso: mania
Exemplo: serotonina.

- Hipótese neurotrófica: fatores que atuam na regulação da plasticidade

neural, resiliência e neurogênese.
Exemplo: fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, na sigla em inglês).

Hipótese monoaminérgica X Hipótese neurotrófica

SEROTONINA

- SNC: neurônios serotoninérgicos

- Trato gastrointestinal: células enterocromafins

Funções:
- Hormônio da felicidade
- Regulagem do ritmo cardíaco
- Sono
- Apetite
- Humor
- Memória
- Temperatura corporal
Feijó et al. (2011)
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Bloqueiam a recaptação de Aumento a sua concentração

serotonina na fenda sináptica

ATENÇÃO: 2 semanas para produzir melhora significativa no humor

Benefício máximo: até 12 semanas ou mais

Aproximadamente 80% ou mais respondem a pelo menos um antidepressivo

São altamente lipofílicos

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Citalopram Escitalopram Fluoxetina

Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Usos terapêuticos:

- Indicação primária - Depressão (Tão eficazes quanto os ADTs)

Outros transtornos psiquiátricos também respondem aos ISCSs:

- Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)

- Pânico
- Ansiedade generalizada
- Estresse pós-traumático
- Ansiedade social
- Transtorno disfórico pré-menstrual
- Bulimia nervosa (fluoxetina)
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

- Efeitos adversos: mais brandos que outras classe

Exemplos: cefaleia, sudoração, ansiedade e

agitação, efeitos gastrintestinais (GI) (náuseas,
êmese e diarreia), fraqueza e cansaço,
disfunções sexuais, alterações de massa
corporal, distúrbios do sono (insônia e
sonolência) e interações farmacológicas
potenciais.
 INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

1. Distúrbios do sono:

Paroxetina e a fluvoxamina - Dificuldade em dormir (+ sedativos)

Fluoxetina e a sertralina - Pacientes que se sentem cansados ou se queixam de sonolência
excessiva (+ estimulantes)

2. Disfunções sexuais
ISCSs - Perda de libido, ejaculação retardada e anosgarmia

- Trocar o antidepressivo por outro com menos efeitos adversos sexuais: bupropiona ou a
mirtazapina
- Alternativa - diminuir a dosagem
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

3. Uso em crianças e adolescentes:

ATENÇÃO:

- Uso com cautela em crianças e adolescentes!!

1/50 crianças torna-se suicida em consequência do tratamento com ISCS
- Uso em crianças:

Fluoxetina, sertralina e fluvoxamina: transtorno obsessivo compulsivo

Fluoxetina e escitalopram: depressão infantil
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

4. Superdosagem:
Citalopram - Prolongamento do intervalo QT.
Convulsões - Podem baixar o limiar convulsivo

- Têm potencial de causar síndrome serotoninérgica: hipertermia, rigidez

muscular, sudoração, mioclonia (abalos musculares clônicos) e alterações no
estado mental e nos sinais vitais.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

5. Síndrome da interrupção:
Todos os ISCSs - Síndrome de interrupção
PRINCIPALMENTE: meias-vidas mais curtas e metabólitos inativos
Fluoxetina - menor risco (meia-vida mais longa e ao metabólito ativo)

Sinais e sintomas:
Cefaleia, mal-estar e sintomas de gripe, agitação e irritabilidade, nervosismo e
alterações no padrão de sono.

Manejo: DESMAME!
1. Descreva o mecanismo de ação dos ISCS.
2. Cite 2 fármacos dessa classe.
3. Cite os efeitos adversos dos fármacos dessa classe.
4. O que é síndrome serotoninérgica?
Noradrenalina

- SNC: neurônios adrenérgicos

- Medula suprarrenal

Funções:

- Luta e fuga
- Efeito inotrópico positivo
- Sono e emoções
- Humor e ansiedade
- Aprendizagem, cognição e memória

Diniz et al. (2020)

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NOREPINEFRINA

Eficazes no tratamento de depressão em pacientes nos quais

os ISCSs foram ineficazes

ATENÇÃO: depressão com frequência é acompanhada de

sintomas dolorosos crônicos!

ICSNs e ADTs: eficazes para aliviar a dor associada com a

neuropatia diabética periférica, a neuralgia pós-herpética, a
fibromialgia e a dor lombar.
 Venlafaxina e desvenlafaxina

- Venlafaxina
Potente inibidor da recaptação de serotonina

Dosagens médias e altas: inibe a recaptação de norepinefrina.

Produz inibição mínima: CYP450

- Desvenlafaxina
Metabólito ativo, desmetilado da venlafaxina

EA (semelhantes):
Náuseas, cefaléia, disfunções sexuais, tonturas, insônia, sedação e constipação.

Doses elevadas: aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca.

Desvenlafaxina Venlafaxina
 Duloxetina

Inibe a recaptação de serotonina e norepinefrina em todas as dosagens

ATENÇÃO: Deve ser evitada em pacientes com disfunção hepática!!

Efeitos adversos:
Náuseas, xerostomia e constipação

- Também são observados: insônia, tonturas, sonolência, sudorese e disfunção sexual

ATENÇÃO: Pode aumentar a pressão arterial e a frequência cardíaca!

Inibidor da CYP2D6: Aumento da concentração de antipsicóticos e outros fármacos

Duloxetina
1. Descreva o mecanismo de ação dos ICSN.

2. Correlacione o mecanismo de ação desses fármacos com o

aumento da pressão arterial e frequência cardíaca.

3. Como fármacos dessa classe podem interferir na metabolização de

outros fármacos?

4. Cite três fármacos dessa classe.

 ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS

Grupo misto de fármacos que têm ação em vários locais diferentes

 Bupropiona

Inibidor da recaptação de dopamina e norepinefrina fraco:

Alívio dos sintomas de depressão

Uso terapêutico:
- Depressão
- Atenuar os sintomas abstinência da nicotina em pacientes que tentam parar de fumar

EA:
boca seca, sudorese, nervosismo, tremores e um aumento dose-dependente do risco de
convulsões - Baixa incidência de disfunções sexuais!!
ATENÇÃO: evitar em pacientes sob risco de convulsões ou que sofrem de transtornos de
alimentação (ex. bulimia).
Dopamina

Família das catecolaminas

Funções: controle motor, compensação,

prazer, humor, atenção, cognição,
mecanismos de recompensa e algumas
funções endócrinas.

Doença de Parkinson: baixa quantidade

Esquizofrenia: níveis elevados ou

desregulados de dopamina (Hipótese)
Williams & Potenza (2008)
Bupropiona Anfetamina
Mirtazapina

Ação
Antagonismo de receptores 5-HT2.

Efeito sedativo
Potente atividade anti-histamínica.

Uso terapêutico:
Pacientes deprimidos com dificuldade para dormir.

Pouco associada a efeitos adversos sexuais

 Nefazodona e trazodona

Inibidores fracos da recaptação de serotonina

- Antagonistas do receptor 5-HT2 pós-sinápticos
Nefazodona
Fármacos sedativos:
potente atividade bloqueadora H1|

ATENÇÃO:
Trazodona - uso off label para insônia
Nefazodona - risco de hepatotoxicidade!

EA: ortostasia e tonturas Trazodona

Vilazodona

Inibidor da recaptação de serotonina e um agonista parcial em 5-HT1A

Efeitos adversos (similar ao dos ISCSs):

Risco da síndrome de descontinuação se for interrompido abruptamente!

 Vortioxetina

Inibição da recaptação de serotonina, agonismo 5-HT1A e antagonismo 5-HT3 e 5-HT7

Os efeitos adversos comuns:

Náuseas, êmese e constipação

 Responda:
Um professor de 55 anos começa a apresentar alterações no humor. Ele está perdendo o interesse
por seu trabalho e pelo jogo diário de tênis. Preocupa-se com sentimentos de culpa, falta de valor e
desesperança. Além dos sintomas psiquiátricos, o paciente se queixa de dores musculares pelo
corpo. Exames físicos e laboratoriais nada revelaram de significativo. Após 6 semanas de
tratamento com fluoxetina, os sintomas do paciente sumiram. Contudo, ele reclama de disfunção
sexual. Qual dos seguintes fármacos deve ser útil para esse paciente?

A. Fluvoxamina.

B. Sertralina.

C. Citalopram.

D. Mirtazapina.

E. Lítio.
 ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Bloqueiam a recaptação de norepinefrina e serotonina

no neurônio pré-sináptico

Usos terapêuticos:

- Depressão moderada e grave

- Transtorno de pânico
- Enurese em crianças com mais de 6 anos (imipramina);
- Prevenção da enxaqueca e tratar síndromes de dor crônica (amitriptilina)
- Insônia: doxepina (dosagens baixas)
Mecanismo de ação

1. Inibição da captação do neurotransmissor:

ADTs e a amoxapina:
inibidores potentes da captação neuronal de norepinefrina e serotonina.

Maprotilina e desipramina:
inibidores relativamente seletivos da captação de norepinefrina.

2. Bloqueio de receptores:
ADTs: também bloqueiam os receptores serotoninérgicos, α-adrenérgicos,
histamínicos e muscarínicos.

Ações nesses receptores provavelmente são responsáveis por

muitos dos seus efeitos adversos
Imipramina Amitriptilina Clomipramina Doxepina

Trimipramina Desipramina Nortriptilina Protriptilina

Maprotilina Amoxapina
 Ações

- Melhoram o humor e o alerta mental;

- Aumentam a atividade física e reduzem a preocupação mórbida de 50 a 70% dos
indivíduos;
- Início da melhora do humor: 2 semanas ou mais;
- Resposta do paciente pode ser usada para ajustes da dosagem;
- A dosagem pode ser reduzida gradualmente para melhorar a tolerância - recaída.
- Dependência física e psicológica raramente foram registradas

Retirada lenta para minimizar a síndrome de descontinuação e os efeitos

colinérgicos de rebote
 Farmacocinética

- Boa absorção por via oral

- Amplamente distribuídos - SNC
- Excretados como metabólitos inativos: rins
 Efeitos adversos

Bloqueio muscarínico

- Bloqueiam os receptores α-adrenérgicos - hipotensão ortostática, tonturas e taquicardia:

Imipramina: mais provável
Nortriptilina: menos provável

- Sedação pode ser significativa durante as primeiras semanas do tratamento

- Aumento de massa corporal
- Disfunção sexual: minoria dos pacientes
1. Descreva o mecanismo dos antidepressivos tricíclicos.

2. Cite três fármacos dessa classe.

3. Cite duas indicações para uso desses fármacos.

 INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO)

MAO - Enzima mitocondrial (neurônios, fígado e intestino);

No neurônio - “válvula de segurança”, inativando qualquer

excesso de neurotransmissor (norepinefrina, dopamina e
serotonina) que escape das vesículas sinápticas quando o
neurônio está em repouso;

IMAO - Pode inativar reversível ou irreversivelmente a enzima.

INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO)

Fenelzina Tranilcipromina Isocarboxazida Selegilina

Selegilina - Doença de Parkinson

É o único antidepressivo disponível em sistema de administração transdérmico!

Uso de IMAO - Limitado devido às complicadas e restrições de dieta exigidas!

MECANISMO DE AÇÃO

Forma complexos estáveis com a enzima - Inativação irreversível

Aumento de norepinefrina, serotonina e dopamina no interior dos neurônios -

difusão para a fenda sináptica
INIBIDORES DAS MAO (IMAO)

Usos terapêuticos

- Pacientes deprimidos que não respondem ou são alérgicos aos ADTs

- Pacientes com forte ansiedade

- ATENÇÃO
Depressão atípica (subcategoria) - pode responder aos IMAOs preferencialmente.

Observação: Alto risco de interações entre fármacos e entre fármaco e alimentos!

São considerados os fármacos de última escolha em vários centros de tratamento
INIBIDORES DAS MAO (IMAO)

Farmacocinética

Bem absorvidos por administração oral!

- A regeneração de enzima - várias semanas depois de terminar a administração!

Observação: Quando houver troca de antidepressivos - intervalo mínimo de 2

semanas após o fim do tratamento com IMAO e o início de outro antidepressivo de
qualquer outra classe

Biotransformados no fígado e excretados rapidamente na urina

 EFEITOS ADVERSOS

- Sonolência
- Hipotensão ortostática
- Visão turva
- Xerostomia
- Constipação

IMAO + outros antidepressivos = CONTRAINDICADO

ISCSs e IMAOs - Período de eliminação (mínimo = 2 semanas)

Fluoxetina - Período de eliminação mínimo de 6 semanas antes de iniciar o IMAO

 EFEITOS ADVERSOS IMAO

Queijos envelhecidos e carnes,

fígado de aves, peixes em Inativada pela MAO no
Tiramina
conserva ou defumados e intestino
vinhos tintos

Tiramina - Liberação de grande quantidade de catecolaminas nos terminais nervosos

“crise hipertensiva”

Sinais e sintomas - cefaleia occipital, rigidez no pescoço, taquicardia, náuseas, hipertensão,

arritmias cardíacas, convulsões e possivelmente colapso - Evitar alimentos contendo
tiramina.

Tratamento - fentolamina ou a prazosina

1. Descreva o mecanismo dos antidepressivos inibidores da MAO.

2. Qual a função da enzima MAO?

3. Cite três fármacos dessa classe.

OBRIGADO!
Perguntas?
Obrigado!
Depressão - OPAS/OMS | Organização Pan-Americana da Saúde. Disponível em:
<https://www.paho.org/pt/topicos/depressao>.