FARMACOTERAPIA ANTIDEPRESSIVA

Teoria monoaminérgica da depressão a concentração de monoaminas (p. ex., dopamina,

epinefrina e norepinefrina), na pessoa depressiva, está diminuída na fenda sináptica,
acarretando, portanto, em transtornos de humor.

ATENÇÃO: A teoria da monoaminas não explica o motivo de a resposta terapêutica de

qualquer antidepressivo precisar de várias semanas para surgir, apesar de as ações
farmacológicas ocorrerem logo após a primeira administração.

Mecanismo geral dos antidepressivos clinicamente potencializam, direta ou indiretamente, as

ações da (nor)epinefrina e/ou da serotonina (5-HT) no cérebro.

Resposta p. ex., quando tratamento da depressão produz melhora de, pelo menos, 50% nos
sintomas, isso é “resposta”; esses pacientes apresentamse melhores, mas não estão bem;

 Remissão e Recuperação p. ex., quando o tratamento da depressão resulta em remoção de

quase todos os sintomas, chama-se isso de remissão nos primeiros meses e, em seguida,
recuperação se for mantida por mais de 6 meses;

 Recidiva e Recorrência quando a depressão retorna antes de ocorrer a remissão completa

dos sintomas ou dentro dos primeiros meses após remissão dos sintomas, chama-se isso de
recidiva; quando a depressão retorna após o paciente ter-se recuperado, denomina-se de
recorrência;

ISRS

 Atuam sobre a transmissão serotoninérgica;

1) Produção de 5-HT (a partir do triptofano) no neurônio pré-sináptico;

2) Liberação de 5-HT na fenda sináptica;

3) Interação com o receptor serotoninérgico do neurônio póssináptico;

4) Recaptação da 5-HT pelo neurônio pré-sináptico; inibido pelos ISRS;

5) Degradação da 5-HT pela monoamino-oxidase (MAO);

 Uma vez que bloqueiam o transportador da serotonina, inibindo sua recaptação, eles
mantêm os níveis de 5-HT elevados na fenda sináptica por mais tempo;

ATENÇÃO: As indicações clínicas para seu uso vão muito além do transtorno depressivo maior,
abrangendo particularmente diversos transtornos de ansiedade, transtorno disfórico pré-
menstrual, transtornos alimentares, etc.;

 Efeitos adversos podem surgir rapidamente, porém é comum que desapareçam após algum
tempo;

a) Náuseas, sonolência e disfunção sexual;

b) Síndrome de abstinência em caso de interrupção abrupta, principalmente aqueles com
meia-vida mais curta e metabólitos inativos;
c) Insônia e ansiedade;

ATENÇÃO: Os ISRS não são tão seletivos quanto pensamos; cada ISRS exerce outras ações
farmacológicas secundárias além do bloqueio do SERT, e não há 2 ISRS que tenham
características farmacológicas secundárias idênticas;

FLUOXETINA

 Também possui ações antagonistas sobre o receptor 5HT2C, o que intensifica a liberação de
noradrenalina e dopamina;

 Efeito estimulante (“energizante”) já na 1ª dose apropriado para pacientes deprimidos que

apresentam sonolência (hipersonia);

 Menos adequado para pacientes com insônia e ansiedade podem apresentar até mesmo
ataques de pânico;

 Evitar em idosos  inibidor potente da CYP2D6, causando aumento do nível sérico de outras
drogas;

SERTRALINA

 Inibição leve do transportador de dopamina (DAT) possível efeito energizante;

 Agonismo do receptor sigma-1 efeitos na depressão psicótica e delirante, onde a Sertralina

pode ter efeitos vantajosos em relação a outros ISRS;

 Descontinuação súbita reações de abstinência;

PAROXETINA

 Antagonista leve do receptor muscarínico M1;

 Efeito calmante e sedativo;

 Risco de hipotensão ortostática e quedas;

 Evitar em idosos;

 Assim como a Fluoxetina, ela é um potente inibidor da CYP2D6;

 Descontinuação súbita  reações de abstinência;

FLUVOXAMINA

 Um dos primeiros a serem lançados;

 Como a Sertralina, é agonista dos receptores sigma-1 ação terapêutica na depressão

psicótica ou delirante;

CITALOPRAM

 Composto racêmico enantiômetros S e R;

 Enantiômero R:

a) Antagonista do receptor histamínico H1 efeito sedativo;

b) Altas dosagens maior risco de prolongamento do intervalo QT; deve se realizar ECG no início
do tratamento;

ESCITALOPRAM

 É um “pedaço” do Citalopram;

 Não é uma mistura racêmica possui somente o enantiômero S;

 Não ocorre efeito sedativo, nem prolongamento do QTi;

 Bem tolerado poucas interações medicamentosas;

 Quase todas as ações farmacológicas explicadas apenas pela inibição do SERT (talvez o ISRS
mais “seletivo”)
ISRN

 Inibição intensa do transportador de serotonina (SERT);

 Inibição variável do transportador de norepinefrina (NET);

 Provável maior eficácia antidepressiva pelo mecanismo duplo;

 Principais efeitos adversos:

a) Náuseas;

b) Disfunção sexual;

c) Insônia;

d) Sonolência;

VENLAFAXINA (VEN)

 Baixa dosagem potente inibidor da recaptação de serotonina;

 Dosagens média a altas também inibem recaptação de norepinefrina;

DESVENLAFAXINA (ODV)

 Metabólito ativo da Venlafaxina (VEN);

 Diferentemente da VEN, a ODV inibe os transportadores SERT e NET tanto em dosagens mais
altas, quando nas mais baixas (efeito mais previsível)

IMAO

 Permitem que as monoaminas (responsáveis pela degradação de DP, 5HT, NE) NT sofram
menos degradação e sejam mais liberadas no espaço sináptico

Inibem a MAO não somente no cérebro, mas também no fígado, intestino, etc.;

 Tiramina presente em alimentos como queijos e carnes; é inativada pela MAO no intestino;

a) Indivíduos tratados com IMAO são incapazes de degradas a tiramina presente na dieta;
 b) Excesso de tiramina causa intensa liberação de catecolaminas, resultando em cefaleia,
taquicardia, hipertensão, arritmias cardíacas e convulsões;

ATENÇÃO: Pacientes que fazem uso do IMAO precisam de acompanhamento nutricional;

 Interações medicamentosas:

a) Não coadministrar com ISRS risco de síndrome serotoninérgica (excesso de 5-HT);

b) Tratamento da depressão; contudo, devido aos seus possíveis efeitos adversos

(graves) e necessidade de restrição dietética, não são a 1ª escolha;

 Principais disponíveis:
a) Fenelzina;
b) Tranilcipromina;
c) Isocarboxazida;
d) Selegilina;

TRICÍCLICOS

 Inibidores potentes da recaptação neuronal de norepinefrina e serotonina;

 Possuem 3 anéis cíclicos em sua estrutura, razão pela qual ficam em uma classe diferente;

 Bastante eficazes no tratamento da depressão, porém não são 1ª linha devido aos seus
numerosos efeitos adversos;

 Efeitos adversos:

a) Antagonismo de receptores histamínicos H1 sonolência;

b) Aumento da massa corporal;

c) Bloqueio dos canais de Na+ sensíveis à voltagem coma, convulsões, arritmia –

prolongamento QTi;

exemplo: nortriptilina

ATÍPICOS
 Grupo misto de fármacos com efeitos antidepressivos e diferentes mecanismos de ação;

 Ex. mirtazapina, trazodona, bupropiona e vortioxetina;

MIRTAZAPINA

 Antagonista nos receptores pré-sinápticos alfa-2;

 “Inibição da inibição” da liberação de noradrenalina;

 Efeito antidepressivo;

 Cerúlea estrutura cerebral com a maior densidade de neurônios no adrenérgicos (papel

fundamental na resposta ao estresse);

 Antagonismo do receptor alta-2 no lócus coeruleus mais liberação de NE sobre os neurônios

serotoninérgicos (efeito antidepressivo);

 Ações secundárias:

a) Antagonista dos receptores 5-HT3 (similarmente à ondansetrona, um fármaco

antiemético) menos náuseas e êmeses;

 Efeitos adversos:

a) Antagonista de receptores histamínicos efeito sedativo e ganho de peso corporal

frequentemente significativo (podem ser desejáveis a depender do contexto);

ATENÇÃO: Frequentemente prescrita em idosos

 Fibromialgia

DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO
 Trata-se de uma síndrome crônica, de etiologia desconhecida (biopsicossocial);
 É caracterizada pela presença de dor difusa em músculo e tendões;

ATENÇÃO: A inflamação não é confirmada nesta doença;

 É considerada uma síndrome porque engloba uma série de manifestações
clínicas 
 dor, fadiga, cefaleia, distúrbios do sono, parestesia, etc.;
 Presença dos “tender points”  sítios específicos dolorosos à palpação;

EPIDEMIOLOGIA
 0,2-6,6% da população geral;
 2,4-6,8% em mulheres  mulheres 3:1 homens;

ATENÇÃO: Não há exames laboratoriais ou radiológicos que confirmem ou excluam

o diagnóstico, pois os pacientes não apresentam alterações evidentes de órgãos ou
sistemas; além disto, a presença de outra doença não exclui o diagnóstico de
fibromialgia;

 Pico de incidência  35-44 anos;

ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
 Etiologia  desconhecida;
 Hipótese de origem  multifatorial;
 Não há agente que possa ser responsabilizado sozinho como causador;
 Predisposição genética, eventos de vida estressantes, mecanismos periféricos
(inflamatórios) e centrais (cognitivo-emocionais) interagem levando à alteração
da percepção de dor devido a modificações neuromorfológicas (dor
nociplástica);

HIPÓTESES
PROCESSO DE SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
 Anormalidades no processamento da dor  amplificação dolorosa está
relacionada a um desequilíbrio entre mediadores do SNC, como:
a) Redução da atividade serotoninérgica (analgésica);
  Teoria da serotonina  deficiência  sintomas (papel na regulação do sono
restaurador (melatonina)/ papel na modulação da dor, agindo como NT
inibitório da liberação de substância P);
 Pacientes com fibromialgia  baixo nível de serotonina e seus precursores (p.
ex., triptofano);

REGULAÇÃO DEFICIENTE DE NT
 Desequilíbrio endorfina/substância P/glutamato  influenciam o ciclo do sono
 percepção da dor;
 Desequilíbrio NE/substância P/glutamato;
 Pacientes com fibromialgia têm 3x o nível normal de substância P;
 Desregulação dos NT inibitórios;

Disfunção do eixo HH-Adrenal;

 Estresse  estimula liberação da isoleucina 1-beta no cérebro  inicia a

liberação do TNF e ativa diretamente o eixo HPA  cortisol  produção de
isoleucina 6 (IL-6);
 As elevadas concentrações séricas de cortisol parecem exacerbar a dor
musculoesquelética em pacientes com fibromialgia e potencializar os efeitos
pronociceptivos de citocinas inflamatórias como IL-6 e TNF;
 As citocinas inflamatórias parecem ter um importante papel na patogênese da
fibromialgia;
 A administração intramuscular de IL-6 e TNF induz hiperalgesia
musculoesquelética a partir de alterações no limiar nociceptivo;

QUADRO CLÍNICO
 Hiperalgesia e dor difusa;
 Alodinia e cefaleia;
 Ansiedade e depressão;
 Alteração do sono e fadiga;
 Rigidez, irritabilidade e cãibras;
 Alterações de memória;

ATENÇÃO: Rigidez, fadiga e distúrbio do sono  75% dos pacientes;

TENDER POINTS
 São localizações anatômicas que se encontram mais sensíveis em pacientes
com fibromialgia quando o paciente, referindo dor moderada ou severa à
digitopalpação, com a pressão de cerca de 4kg;
  Critérios diagnósticos:
a) Dor difusa por mais de 3 meses  lados direito e esquerdo do corpo;
b) Dor em 11 dos 18 pontos, com pressão de 4kg/cm;

TRATAMENTO
 Deve ser multifatorial e baseado em 4 pilares 
 educação do paciente,
 condicionamento físico,
 farmacoterapia
 psicoterapia;

 Abordagem  individualizada, baseada em sintomas e em etapas,

estabelecendo metas compartilhadas com o paciente;

 Indicadores de sucesso:
a) Redução da dor;
b) Melhora do sono, fadiga e incapacidade funcional;
c) Uso de questionários;
 Recursos alternativos:

a) Técnicas de relaxamento e acupuntura;

b) Ioga  benefícios gerais nos níveis de condicionamento físico;

c) Exercício em piscina aquecida  são as atividade mais benéficas, pois

ajudam a reduzir a dor percebida e aumentam a facilidade nos movimentos;

 3 tipos básicos de exercício físico segundo o American College of Sports

Medicine  alongamentos (flexibilidade), fortalecimento muscular e
condicionamento aeróbio;
HIPNÓTICOS E SEDATIVOS

SONO

 Processo ativo do SNC, caracterizado pela sucessão cíclica de diversas alterações

psicofisiológicas;

 Conversão de energia;

 Redução da temperatura;

 Recuperação da sensibilidade a NT;

VIGÍLIA

 Lócus Coeruleus + Núcleos Rafe > GABA + Melatonina;

 Cortisol;

 NE;

 Orexina;

 5-HT;

 Histamina;

 Acetilcolina;

INSÔNIA

 Queixa de insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono por pelo menos 3 noites
na semana por no mínimo 3 meses;

 Dificuldade em iniciar o sono insônia inicial;

 Dificuldade em manter o sono insônia intermediária;

 Despertar precoce insônia final;

 Sono não restaurador;

HIPNÓTICOS E SEDATIVOS

 Tratam os distúrbios do sono (hipnóticos) e a ansiedade (sedativos);

MECANISMO DE AÇÃO

HIPNÓTICOS GABAÉRGICOS

 Baixas doses modulação alostérica positiva de receptores GABAA;

 Aumento da duração da abertura do canal de Cl- (hiperpolarização) na presença do

GABA;

 Ação depressora do SNC;

BARBITÚRICOS

 Tiopental anestésico geral;

 Fenobarbital (Gardenal) anticonvulsivante;

 Pentobarbital;

 Primidona anticonvulsivante;

FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA

 Rápida absorção e lenta eliminação (biotransformação);

 Bastante lipofílico (acúmulo no tecido adiposo);

 Potentes indutores enzimáticos;

 Reações adversas:

a) Momento de adm IV hipotensão, laringoespasmo, diminuição do ritmo respiratório;

b) Após sedação, tontura, confusão mental, prejuízo motor e insônia rebote;

 Tolerância efeitos sedativo e hipnótico > anticonvulsivante e letal;

 Presença de tolerância cruzada com outros depressores do SNC;

 Risco maior de dependência física e psicológica (efeito euforizante);

 Síndrome de abstinência irritabilidade, insônia, fono e fotofobia, depressão e convulsões
(mais graves); SOBREDOSAGEM

 Depressão intensa do SNC (paciente comatoso), respiração pode estar diminuída ou

aumentada e superficial, que de PA;

 Causa morte complicações pulmonares (atelectasia, edema) e renais;

 Manejo medidas de suporte, hidratação, alcalinização da urina; INTERAÇÕES

 Outros depressores do SNC;

 Aceleram a eliminação de diversos fármacos (p. ex., Vit. D, Vit. K, contraceptivos orais,
etc.); GRAVIDEZ E LACTAÇÃO

 Maioria dos fármacos classes D do FDA;

 São excretadas através do leite materno;

BENZODIAZEPÍNICOS

 Efeitos depressores do SNC ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivantes, miorrelaxantes;

 Provocam amnesia anterógrada (perda da memória recente);

 Atuam potencializando o efeito inibitório do GABA;

 Aumentam influxo de cloreto e síntese endógena de GABA

ATENÇÃO: Menos tóxicos que os barbitúricos;

ATENÇÃO: Apresentam mesmas ações; diferenciam-se quanto a meia-vida;

 Ação ultracurta midazolam e estazolam;

 Ação curta lorazepam;

 Intermediária flunitrazepam, nitrazepam, clobazam, cloxazolam e alprazolam;

 Longa diazepam, bromazepam, clonazepam (Rivotril), flurazepam;

FARMACOCINÉTICA

 Lipofílicas;

 Rapidamente absorvidas no TGI; rapidamente alcançam o SNC;

 Ligação às proteínas plasmáticas; substratos de enzima do citocromo P450;

 Duração de efeito relacionada a formação de metabólitos ativos;

EFEITOS COLATERAIS

 Dependência;

 Tolerância;

 Crise de abstinência (menos intensa que a dos barbitúricos);

 Letargia;

 Sedação excessiva (residual);

 Amnesia anterógrada;

 Depressão respiratória (evitar álcool);

 Perda de reflexos/atenção/concentração (evitar dirigir);

 Bradicardia;

 Retenção urinária;

 Constipação; SUPERDOSAGEM

 Raramente fatal, mesmo interagindo com o álcool (sinergismo);

 Antídoto flumazenil

INTERAÇÕES

 Efeito sinérgico com outros depressores do SNC;

 Cimetidina, omeprazol, antifúngicos azoicos, aminiglicosídeos inibem a metabolização

dos benzo.;

 Indutores CYP3A4 aceleram metabolismo dos benzo.;

 Ácido valpróico episódios psicóticos;

 Podem diminuir efeito do levodopa; GRAVIDEZ E LACTAÇÃO

 Maioria dos fármacos classe D;

 Excretados por meio do leite materno;

BENZO OU BARBITÚRICOS?

 Resposta benzo.;

 Maior índice terapêutico;

 Menor letalidade;

 Maior segurança na superdosagem;

 Não provocam indução enzimática;

 Menor índice de tolerância;

 Menor propensão ao abuso; INSÔNIA DE CURTA DURAÇÃO (3-4 SEM)

 Duração máxima de tratamento 1 mês;

Benzo de curta duração

estazolam ou midazolam;

a) Pacientes com dificuldade para adormecer, idosos e sem sintomas de ansiedade;

a) Reações adversas ansiedade de rebote, despertar precoce e amnésia;

Benzo de longa duração

flurazepam ou clonazepam;

a) Pacientes com sintomas de ansiedade;

b) Reações sedação residual e prejuízo cognitivo;

OUTRAS INDICAÇÕES

 TAG

clonazepam, bromazepam, cloxazolam;

 T. do pânico

alprazolam, clonazepam;

 Agorafobia e TAS

clonazepam;

 Anticonvulsivantes

clonazepam e diazepam;

 Pré-anestésico

diazepam, lorazepam e midazolam;

 Relaxante muscular

diazepam;
 Auxiliar na desintoxicação alcoólica

clordiazepóxido;

HIPNÓTICOS NÃO BENZO

 Principal indicação insônia caracterizada por dificuldade em iniciar o sono;

 Duração de efeito mais curta;

 Mecanismo de ação ativação seletiva sobre receptores Gabaérgicos que contém

subunidade alfa-1;

 Efeito mais seletivo hipnótico;

 Sem indução de insônia de rebote com a interrupção abrupta;

 Mais seguro em pacientes idosos e gestantes (risco C);

 Tolerância e dependência física similar aos benzo, especialmente em altas dosagens;

 Potencial de abuso ainda em discussão;

 Efeitos antagonizados pelo flumazenil;

ZOLPIDEM

 Uso único ao deitar;

 Duração do tratamento recomendado 7-10 dias;

 Efeito permanece por até 1 semana após interrupção;

 Mulheres metabolizam-no mais lentamente (uso menores de doses);

 RAMs sonolência, tonturas, cefaleias, náuseas, diarreia, amnésia e pesadelos;

ZALEPLONA

 Uso ao deitar;

 Pode ser repetido em casos de despertar;

 Duração do tratamento 7-10 dias;

 RAMs sedação, tonturas, fotofobia, parestesias, cefaleias e ataxia;

ZOPICLONA E ESZOPICLONA

 Antagonistas GABAA alfa-1 e alfa-2;

 Indicados para indução e manutenção do sono;

  Único aprovado para tratamento de longa duração (12 meses);

 RAMs sabor desagradável na boca, sedação, tonturas, náuseas e cefaleia;

AGONISTAS 5-HT1A SEROTONINÉRGICOS

 Buspirona e Sulpirida

agonista do receptor 5-HT1A; utilizados no tratamento da ansiedade, reduzindo, também, a

atividade do lócus ceruleus no SNC;

a) Custo elevado;

b) 2-3 semanas de latência;

 Antagonista do receptor alfa-2 noradrenérgicos clonidina reduz nora;

NOVOS HIPNÓTICOS NÃO GABA:

RAMELTEON

 Indicação insônia crônica caracterizada por dificuldade em iniciar o sono (curta e longa
duração);

 Mecanismo agonista de receptores de melatonina (MT1 e MT2) no núcleo supraquiasmático

do hipotálamo;

 Maior eficácia na indução do que na manutenção do sono;

 Uso  30min antes de deitar;

 Não é uma substância controlada;

 Sem relatos de sedação residual, insônia rebota e amnésia;

 Sem indícios de potencial abuso;

 RAM tontura e fadiga;

SUVOREXANT

 Mecanismo antagonista reversível dos receptores de orexina (OX1R e OX2R);

 Diminui latência e aumenta duração do sono (REM e NREM);

 Uso menor dose possível 30min antes de deitar (não repetir dose);

 RAMs sonolência repentina (10%), cefaleias (7%); alerta do FDA sobre parassonias e
pensamentos suicidas;
 Sem relato de insônia rebote e amnésia;

 Tolerância e indícios de potencial de abuso;

PARKINSONISMO E DISTÚRBIOS DO MOV.

A Doença de Parkinson ocorre por causa da degeneração das células situadas numa
região do cérebro chamada substância negra. Essas células produzem a substância
dopamina, que conduz as correntes nervosas (neurotransmissores) ao corpo. A falta
ou diminuição da dopamina afeta os movimentos provocando os sintomas acima
descritos.

Como a doença evolui: a progressão é muito variável e desigual entre os pacientes.

Em geral, possui um curso vagaroso, regular e sem rápidas ou dramáticas mudanças.

Tratamento: não existe cura para a doença, porém, ela pode e deve ser tratada, não
apenas combatendo os sintomas, como também retardando o seu progresso. A
grande barreira para se curar a doença está na própria genética humana, pois, no
cérebro, ao contrário do restante do organismo, as células não se renovam. Por isso,
nada pode ser feito diante da morte das células produtoras da dopamina na substância
negra. A grande arma da medicina para combater o Parkinson são os medicamentos
e, em alguns casos, a cirurgia, além da fisioterapia e a terapia ocupacional. Todas elas
combatem apenas os sintomas. A fonoaudiologia também é muito importante para os
que têm problemas com a fala e com a voz.

TRANSTORNOS MOTORES PARKINSONISMO

 Síndrome clínica caracterizada pela presença de pelo menos 2 dos seguintes sintomas
motores:

a) Bradicinesia;

b) Instabilidade postural;

c) Rigidez;

d) Tremor;

 Parkinson

2ª doença neurodegenerativa mais comum;

 Mais comum em >50 anos e sexo masculino;

 Caráter predominantemente motor e progressivo;

 Etiologia:

a) Fatores genéticos;
b) Fatores ambientais;

c) Envelhecimento;

 Fisiopatologia deficiência na transmissão dopaminérgica na via nigroestriatal;

 Etiopatogenia

depósitos anormais de ação pré-sináptica;

 Anatomopatologia perda neuronal; corpúsculos de Lewy;

QUADRO CLÍNICO

 Instabilidade postural;

 Tremor de repouso;

 Rigidez;

 Bradicinesia;

 Sintomas não motores;

TREMOR REPOUSO

 4-6 ciclos/s;

 Membro em repouso completo;

 Tremor diminui com o membro em ação;

 Dor ou fadiga no membro afetado;

 Acentuado pelo estresse;

 Presente nos MMSS durante a marcha; RIGIDEZ

 Aumento do tônus muscular;

 Rigidez em “roda denteada”  tremor está sobreposto;

 Rigidez de “cano de chumbo” ausência de tremor;

 A rigidez é acentuada quando se move o membro contralateral;

 Geralmente não é incapacitante; BRADICINESIA

 Lentidão, amplitude reduzida;

 Cansaço, interrupções no movimento em curso;

 Falta de expressão facial olhar reptiliano;

 Fala baixa e monótona;

 Deglutição alterada e sialorreia;

 Micrografia;
 Passos curtos, arrastando os pés marcha “em bloco”;

INSTABILIDADE POSTURAL

 Postura flexionada nos membros e tronco;

 Desequilíbrio e quedas;

 Incapacidade de parar por si próprios, de ir para frente ou para trás;

 “Teste do puxão”;

 Costuma ser o mais tardio;

SINTOMAS NÃO MOTORES

 Alterações psiquiátricas;

 Tontura ortostática;

 Distúrbios sensitivos;

 Problemas disautonômicos;

ATENÇÃO: Na maioria dos pacientes, os sintomas da doença de Parkinson começam de forma

insidiosa podendo se manifestar com dismotilidade esofagiana, intestinal inferior, anosmia,
hipotensão ortostática assim como transtornos do sono, especialmente no sono REM
evoluindo após com o característico tremor de repouso e bradicinesia;

DIAGNÓSTICO

 Caracterizar síndrome parkinsoniana excluir tremor essencial;

 Identificar causa:

a) Excluir parkinsonismo secundário;

b) Excluir afecções com parkinsonismo atípico de início na meia-idade;

c) Em pacientes com formas de início precoce:

1) Excluir doenças heredodegenerativas;

2) Identificar formas genéticas da DP;

 Avaliar resposta terapêutica e evolução boa e persistente reposta a Levodopa DP;

EXAMES COMPLEMENTARES

 Anamnese + Exame neurológico + Acompanhamento do paciente;

 RNM e TC de crânio exclusão de diagnósticos diferenciais;

DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY

 Características principais são:

a) Quadro demencial progressivo com parkinsonismo em geral simétrico e com pouco tremor;

b) Alucinações visuais recorrentes;

c) Flutuação cognitiva
SÍNDROME DO MANGUITO ROTADOR

Conjunto de afecções que envolvem a articulação do ombro, como tendinites, bursites,

rupturas de tensão e síndrome do impacto;

Afecção mais comum do ombro cerca de 70% dos quadros de dor no ombro;

a) Paciente por volta dos 40-60 anos e podem ser de origem traumática (jovens – esporte) ou
degenerativa (idosos);

b) Afeta a qualidade de vida, a atividade laboral sobrecarga socioeconômica;

ANATOMIA

 Origem dos 4 músculos escápula;

 Inserção tubérculos do úmero;

 Rotadores externos infra espinhoso e redondo menor;

 Rotador interno subescapular;

 Abdutor supraespinhoso; evita choque (por meio de um movimento craniocaudal)

da cabeça do úmero com estruturas que estão acima;

 O manguito rotador:

a) Compressão da cabeça umeral contra a glenóide, aumento a estabilidade;

b) Resiste ao deslizamento e à translação da cabeça umeral, nos sentidos anteroposterior e

inferossuperior;
SÍNDROME DO IMPACTO SUBACROMIAL

 Compressão da Bursa e do tendão supraespinhoso, entre a grande tuberosidade da cabeça

umeral e a porção anteroinferior do acrômio, durante a elevação do braço;

 Ocorre quando o manguito rotador atrita contra o arco coracoacromial ombro posicionado
em flexão anterior e rodado internamente;

 É uma síndrome dolorosa, que pode ser caracterizada por:

a) Tendinite supraespinhal;

b) Bursite subacromial;

c) Tendinite da cabeça longa do bíceps;

 Ocasionada por compressão repetitiva contida no espaço subacromial;

 Mecanismo de impacto: movimento acima de 90° trauma entre a tuberosidade maior do

úmero e o arco acromial síndrome do impacto;

ETIOLOGIA FATORES INTRÍNSECO

 Relacionados com as alterações fisiológicas das estruturas do espaço subacromial;

 Redução do aporte sanguíneo do local pelo avançar da idade;

 Processo degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos tendões (entesopatia)

alterações na vascularização ou metabolismo;

 Zona crítica de avascularidade no local da lesão dificuldade de regeneração;

 Estudos biomecânicos mostraram que há diminuição da deformação final, diminuição da

carga final, diminuição da elasticidade e da resistência à tração geral em tendões envelhecidos

 Acrômio em gancho/espessamento do acrômio;

 Instabilidade ou hipermobilidade (desequilíbrio biomecânico);

ATENÇÃO: Evidência mostram que pacientes com DM tem risco 2,1x maior de distúrbios do
manguito rotador em comparação com aqueles sem DM; a hiperglicemia associada ao DM
afeta a reticulação do colágeno do tendão e reduz o conteúdo de proteoglicanos (alteração da
matriz);

 Fatores estruturais que podem aumentar o impacto subacromial:

a) Tipo de acrômio formato anormal; quanto mais curvo, maior o índice de lesão;

1) Retos 74% da população; incidência de 3% de lesões; até 8mm de espessura;

2) Curvos 20% da população; 8- 12mm;

3) Ganchos 5-10% da população; 70% são acometidos; >12mm;

FATORES PSICOLÓGICOS

 Alta demanda psicológica, baixo controle de trabalho/autoridade de decisão;

 Comprometimento de segurança ineficiente;

 Insatisfação do trabalho;

 Baixo apoio do colega de trabalho e trabalho com trabalhadores temporários;

FATORES EXTRÍNSECOS

 Fatores extrínsecos relacionados com impacto mecânico nas estruturas do arco

coracoacromial;

 Exemplos sobrecarga esportiva, movimentos repetitivos laborais (p. ex., uso do celular);

ATENÇÃO: Microlesões no tendão, resultantes de sobrecarga, podem levar a mudanças na

matriz e nas células, propriedades mecânicas alteradas no tendão e contribuir para a falha na
cicatrização tendínea;
 Pressão intramuscular nos músculos do manguito rotador aumenta com a elevação extrema
do braço;

 Atividades aéreas podem comprimir ou irritar mecanicamente os tecidos subacromiais e as

estruturas do tendão entre a cabeça umeral e o acrômio;

 Trabalho manual pesado, trabalho repetitivo, alta frequência de trabalho, alta exposição à
força de trabalho e vibração do trabalho;

CLASSIFICAÇÃO - NEER

 Grau I inflamação localizada, sangramento leve e edema;

a) Ocorrem em pacientes jovens por overuse do MS em esportes ou no trabalho;

b) Tratamento conservador;

 Grau II irritação persistente como resultado do contato anormal com o acrômio;

a) Pacientes entre 25-40 anos;

b) Espessamento da bursa;

 Grau III ruptura; dor constante, perda de força e atrofia muscular;

a) Teste da queda de braço teste clínico para avaliar o músculo supraespinhoso;

1) Semiotécnica indivíduo em pé ou sentado com o ombro na posição plenamente abduzida;

pede-se que abaixe lentamente o membro a partir da posição plenamente abduzida,
colocando-o novamente ao lado do corpo;

b) Sinal do braço caído extensa lesão do manguito rotador;

estagio I: edema, inflamação, hemorragia da bursa e dos tendões.

estagio II: tendinite/bursite, fibrose e aparece em pessoas com 25 a 40 anos

estagio III: esporões ósseos e ruptura do tendão, envolve pacientes acima de 40

anos
QUADRO

 Dor;

 Fraqueza;

 Arco movimento doloroso, principalmente na abdução;

 Exames físicos

testes irritativos;

a) Teste de Neer impacto subacromial;

b) Teste de Jobe músculo supraespinhoso;

c) Teste de Gerber músculo subescapular;

d) Teste de Patte músculo infraespinhoso;

e) Teste de Speed tendinite bicipital;

EXAMES DE IMAGEM

 Rx avaliar espaço subacromial; tipo de acrômio;

 RNM;

 USG imagem recomendada;

OSTEOPOROSE

 Comprometimento do metabolismo ósseo;

 Medula óssea:

a) Densidade óssea – 70%;

b) Qualidade do osso – remodelamento, formato e microfraturas;

 Risco aumentado de fraturas

EPIDEMIOLOGIA

 50% das mulheres e 20% dos homens com idade igual ou superior a 50 anos sofrerão uma
fratura osteoporótica ao longo da vida (OMS);

 Locais mais comuns quadril (principalmente em idosos), vértebras e antebraço distal (fratura
de Colles);

ETIOPATOGENIA

 Remodelamento ósseo por toda a vida;

 Desequilíbrio entre osteoblastos e osteoclastos (clastos>blastos);

 Atuação da vitamina D e PTH;

 Perda de estrogênio (etiologia comum);

VIT. D

 Efeitos calcitriol;

 Intestino aumenta absorção de cálcio e P + ;

 Osso promove a mineralização óssea;

 Rins aumento da reabsorção de fósforo;

 Paratireoide inibe secreção de PTH;

PARATORMÔNIO

 Aumento de absorção intestinal;

 Aumento de reabsorção renal;

 Aumento da ação dos osteoclastos;

 Elevação da calcemia;

MECANISMO PATOLÓGICO

 Falta de estrogênio aumento de MCSF e RANKL maior formação de osteoclastos maior

destruição óssea;

 Estrogênio diminui a reabsorção óssea

FATORES DE RISCO

 Idade avançada e sexo feminino;

 Etnia branca ou oriental;

 História prévia pessoal ou familiar de fratura;

 Baixa densitometria óssea do colo do fêmur;

 Baixo IMC;

 Tabagismo, etilismo e sedentarismo;

 Quedas recentes e baixa ingestão de cálcio na dieta;

 Uso de glicocorticoide VO (p. ex., > 5mg/d de prednisona, por mais de 3 meses);

QUADRO CLÍNICO

 Considerar FR.;

 Assintomático;

 Fratura mais comum:

a) Vértebras dor ao deambular;

b) Quadril idosos;

c) Fratura de Colles mulheres pós menopausa;

 Dor importante + perda de altura;

 Aumento de cifose e retificação de lordose;

 Morbimortalidade aumentada;

 Risco de novas fraturas; queda;

CAUSAS DE OSTEOPOROSE SEC.

 Síndrome de Cushing;

 Hiperparatireoidismo;

 Hipertireoidismo;

 Uso de medicações (p. ex., corticoides);

 Síndrome má absorção;

DIAGNÓSTICO

 Clínico;

 Exames laboratoriais diagnóstico diferencial;

 Radiografias;

 Densitometria óssea padrão-ouro e rastreio;

LABORATORIAL

 Cálcio e fósforo;

 Fosfatase alcalina;

 Testes de função tireoidiana;

 Dosagem de 25(OH)D;

 Funções renal e hepática;

 Hemograma;

 VHS e PCR;

 Calciúria de 24h;

 Eletroforese de proteínas;

 Testosterona, marcadores de remodelação óssea (P1NP, CTX), cortisol livre urinário;

RADIOGRAFIAS
 Identificação de fraturas;

 Atenção para a região tóraco-lombar;

 Redução do tamanho vertebral;

 Descoberta de casos assintomáticos;

DENSITOMETRIA

 Indicações:

a) Mulheres > 65 anos; queda estrogênio

b) Homens > 70 anos;

c) Mulheres na pós-menopausa com < 65 anos e homens de 50-70 anos com fatores de risco;

d) Adultos com doença ou condição associada a perda de massa óssea;

e) Adultos em uso de medicações associadas a perda óssea;

f) Pacientes para os quais se indica medicações para osteoporose;

g) Pacientes em seguimento do tratamento de osteoporose;

 Exame padrão-ouro;

 T-score (comparação com jovem adulto);

 Z-score (comparação pareada com idade e sexo);

 Coluna lombar (L1-4) e quadril (colo de fêmur) mais utilizados;

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

 Nutrição e estilo de vida;

 Exercícios;

 Cálcio e vitamina D;

 Outras terapias farmacológicas;

NUTRIÇÃO E ESTILO DE VIDA

 Ingesta de cálcio durante toda a vida;

 Até os 30 anos atingimos o pico de massa óssea;

 Suplementos com vitamina D;

 Tabagismo e etilismo causam perda de massa óssea;

 1200mg de cálcio elementar/d com 800UI de vitamina D/d quando não consegue compensar
pela dieta;

CA+ E VITAMINA D

 Tratamento comprovado em reduzir fraturas e melhorar massa óssea;

 Controle posterior com densitometria;

 Introduzido na osteopenia, inclusive;

 Carbonato de cálcio + colecalciferol 500mg + 400U, VO, de 12/12h;

 Cálcio elementar + colecalciferol 600mg + 400U, VO, de 12/12h;

EXERCÍCIOS

 Excelente método de remodelamento conforme necessidade;

 Atuação:

a) Jovens aumento de massa óssea;

b) Adultos mantêm massa óssea;

c) Idosos reduz perda;

 Idosos com osteoporose risco de fratura;

 Exercício de baixo impacto;

FARMACOTERAPIA BIFOSFONADOS

 Inibição de osteoclastos – diminui o remodelamento ósseo;

 Previne fraturas e melhora massa óssea;

 Alendronato 70mg/semanal (mais comum);

 Risedronato 150mg/mês;

 Ibandronato 150mg/mês;

RALOXIFENO
 Modulador do recepto de estrogênio;

 Usado na pós-menopausa;

 Usar junto com refeições;

 60mg – 01 CP, VO, 1x/d;

TERAPIA HORMONAL

 Melhora das fraturas;

 Aumento de doenças CV e câncer ginecológico;

 Uso com cautela devido aos riscos;

 Não utilizado quando indicação única para o tratamento de osteoporose;

CALCITONINA

 Efeitos contrários ao PTH;

 Uso na pré-menopausa e gravidez;

 Droga de escolha no intuito de manejo da dor;

 Pouco utilizada como monoterapia;

 50-100 unidades – 1x/d (SC ou IM);

TRANSTORNOS DO SONO E POLISSONOGRAFIA

SONO

 Processo fisiológico;

 Fechamento dos olhos;

 Redução da atividade motora;

 Postura relaxada e em decúbito;

 Atividades elétricas características e elevado limiar para resposta a estímulos externos

MEMÓRIA

 Durante o sono que ocorre a consolidação da memória e aprendizado que obtivemos

durante o dia, a partir da ativação do hipocampo;

NEUROTRANSMISSORES

 Melatonina sono reparador;

ANAMNESE

 Hábitos noturnos horários de deitar e levantar, latência do sono, noctúria e despertares

noturnos;

 Hábitos diurnos sonolência, fadiga, horários de exercício físico e refeições;

 Condições ambientais;

 Sintomas ansiosos, quadros psiquiátricos e transtornos diversos;

 Uso de medicação, drogas psicoativas, etc.;

 Histórico familiar de distúrbios do sono;

EXAME FÍSICO

 Peso e altura (IMC) a obesidade pode interferir como causa de transtornos como a apneia do
sono, ângulo da mandíbula e circunferência do pescoço;

 Sempre associar todas as informações com relatos de algum companheiro, se for presente;

POLISSONOGRAFIA

 Suspeita de síndrome da apneia obstrutiva do sono;

 Parassonias;

 Transtornos do movimento durante o sono;

 Sintomas típicos de insônia (despertares paroxísticos);

 Insônias primárias e secundárias refratárias;

 Doenças neuromusculares;

 Avalia:

a) Tempo total de sono;

b) Tempo total acordado após início do sono;

c) Arquitetura do sono;

d) Latência e eficiência do sono;

e) Padrão respiratório;

f) Índice de movimentos periódicos de pernas;

CAUSAS

- SONO PATOLÓGICO MODIFICÁVEIS

 Questões comportamentais cochilos diurnos;

 Má higiene do sono uso de telas, luzes acessas, barulho;

 Padrão respiratório;

 Estilo de vida trabalhar até tarde, estudar à noite;

CLÍNICAS
 Tosse;

 DRGE;

 Infecção;

 Delirium;

 Doenças agudas e crônicas;

 Condições psiquiátricas;

INSÔNIA

 Curta duração:

a) Estende-se por menos de 3 meses;

b) Pode estar relacionada com eventos recentes;

c) Há um fator desencadeante detectável, do qual o indivíduo consegue se lembrar;

 Crônica:

a) Mais de 3 meses;

b) 3 dias ou mais da semana;

c) Multifatorial;

TRANSTORNO DO RITMO CIRCADIA DE SONO-VIGÍLIA

 Alterações do ritmo;

 Avanço de fase pode ser uma variação da normalidade;

 Comum dormir 22h e acordar às 06h;

 Dormir muito cedo avanço de fase;

 Dormir muito tarde atraso de fase;

 Conduta:

a) Higiene do sono;

b) Fototerapia;

c) Melatonina;
PARASSONIAS

Despertar, sonambulismo, terror noturno, sonoliquo, amnesia, vocalizações

TRANSTORNOS DO MOVIMENTO

Câimbras, bruxismo, síndrome das pernas inquietas,

TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS

Apneia, hipopneia, SAOS, hiperventilação, ronco, hiperventilação

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
  Polirradiculoneuropatia aguda, frequentemente grave, fulminante e de natureza
autoimune;

 Risco ligeiramente maior no sexo masculino;

FATORES ANTECEDENTES

 Mais da metade dos casos ocorrem 1-3 semanas após um processo infecioso agudo,
normalmente gastrointestinal ou respiratório;

 Comuns  HSV, CMV, Epstein-Barr, HIV, hepatite, Zika e Mycoplasma pneumoniae

IMUNOPATO POLINEUROPATIA DESMIELINIZANTE INFLAMATÓRIA AGUDA (PDIA)

 Tipo mais comum de SGB;

 Mecanismos imunes celulares e humorais  dano tecidual;

 Ativação de células T  níveis elevados de citocinas e seus receptores no soro ( IL-2 e

seu receptor solúvel) e no LCR (IL6, TNF-alfa);

ATENÇÃO: Antigamente, acreditava-se que a PDIA pudesse ser um distúrbio mediado

por células T; entretanto, dados atuais abundantes sugerem que autoanticorpos dirigidos
contra determinantes não proteicos podem ser fundamentais em muitos casos;

 Evidências sugerem que todas as SGBs resultem de resposta imunológicas a

antígenos alheios (agente infecciosos, vacinas) que se dirigem erroneamente ao tecido
nervoso do hospedeiro por meio de mecanismo de semelhança de epítopos (mimetismo
molecular);

 Possíveis alvos neurais  glicoconjugados – gangliosídeos;

a) Gangliosídeos  participam nas interações entre células (p. ex., axônio-glia),

modulação de receptores e regulação de crescimento;

b) São expostas na membrana da célula, o que as tornam suscetíveis a um ataque

mediado por anticorpo;

 Anticorpos antigangliosídeos, mais frequentemente contra GM1, são comuns na SGB

(20-50%);

 Resíduos do ácido siálico do C. jejuni também pode desencadear a ativação das

células dendríticas por meio da sinalização via receptor Toll-like (TLR4), promovendo a
diferenciação das células B e a amplificação da autoimunidade humoral;

ATENÇÃO: Outra linha de evidências implicando a autoimunidade humoral provém de

casos de SGB que ocorreram após a administração de gangliosídeos cerebrais bovinos para o
tratamento de várias neuropatias;
 Anticorpos IgG anti-GQ1b  em mais de 90% com síndrome de Miller-Fisher (SMF); títulos de
IgG mais altos no início da evolução;

a) Anticorpos anti-GQ1b  não são encontrados em outras formas de SGB a menos que haja
envolvimento dos nervos motores extraoculares;

 PDIA  uma etapa inicial na indução da lesão tecidual parece ser o depósito de complemento
ao longo da superfície externa da célula de Schwann;

a) A ativação do complemento suscita desintegração vesicular típica da bainha de

mielina, e também leva ao recrutamento de macrófagos ativados, que participam da
lesão à mielina e aos axônios;

 NAMA  o complemento se deposita junto com IgG nos nós de Ranvier ao longo dos
grandes axônios motores

FISIOPATOLOGIA

 Formas desmielinizantes  bloqueio da condução é responsável pela paralisia flácida e pelo

distúrbio sensitivo;

a) Indica que as conexões axonais permanecem intactas; portanto, a recuperação pode

acontecer rapidamente à medida que a remielinização ocorre;

 Casos graves  em geral, ocorre degeneração axonal secundária;

a) Se for maior  taxa de recuperação mais lenta e maior grau de incapacidade residual;

 Padrão axonal primário  os axônios se degeneraram e foram desconectados de seus alvos,

especificamente das junções neuromusculares, e, portanto, devem regenerar-se para que
ocorra recuperação;

MANIFESTAÇÕES

 Paralisia motora arrefléxica de evolução rápida, com ou sem alterações sensitivas;

 Padrão habitual  paralisia ascendente, percebida, inicialmente, como sensação de peso nas
pernas;

 Fraqueza  surge em questão de horas a alguns dias e muitas vezes é acompanhada de

disestesias (enfraquecimento ou perda de algum sentido) com formigamento nos membros;

ATENÇÃO: MMII são mais afetados que os MMSS:

 Diparesia facial  50%;

 Fraqueza bulbar e dificuldade no manejo de secreções e na manutenção das vias aéreas 

acometimento de nervos cranianos inferiores;
 Dor no pescoço, ombro, no dorso ou difusamente na coluna  comum nos estágios iniciais;
50%;

ATENÇÃO: Febre e sintomas constitucionais estão ausentes no início, e se presentes, geram

dúvidas no diagnóstico;

 Reflexos tendíneos profundos  reduzidos ou abolidos nos primeiros dias de instalação;

 Déficits sensitivos cutâneos  relativamente leves, mas as funções providas por fibras
sensitivas grandes, como os reflexos tendíneos profundos e a propriocepção, são mais
intensamente afetadas;

 Casos graves  pode ocorrer disfunção vesical (normalmente transitória);

ATENÇÃO: Depois que a piora clínica estaciona e o paciente atinge um patamar (quase sempre
dentro de 4 semanas do início), é improvável que haja progressão adicional;

haja progressão adicional;

 Pode haver envolvimento autonômico;

a) Perda de controle vasomotor com flutuação ampla da PA;

b) Hipotensão postural;

c) Arritmias;

 Pode haver dor incômoda e profunda nos músculos enfraquecidos, que os pacientes
comparam àquela relacionada com a prática de exercícios pesados no dia anterior;

 Outro tipo de dor  dor disestésica nos membros como manifestação de acometimento de
fibras nervosas sensitivas; a) Autolimitada e costumam responder aos analgésicos
convencionais;

 SMF  ataxia e arreflexia dos membros de evolução rápida, sem fraqueza, e oftalmoplegia,
frequentemente com paralisia pupilar;

LABO

 Nível de proteína elevado, sem pleocitose (aumento do número de células num líquido
orgânico, p. ex., LCR) concomitante;

 LCR  frequentemente normal quando os sintomas estão presentes há ≤ 48 horas; ao fim da

primeira semana, o nível de proteína costuma estar elevado;
 Pleocitose persistente  sugere diagnóstico alternativo (mielite viral) ou concomitante, como
como infecção pelo HIV não identificada, leucemia ou linfoma com infiltração de nervos ou
neurossarcoidose;

 Sinais eletrodiagnósticos (dor muscular, fraqueza ou dormência)  são leves ou estão

ausentes nos estágios iniciais da SGB e são atrasados em relação à evolução clínica;

DIAGNÓSTICO

 SBG  entidade descritiva;

 PDIA  reconhecimento do padrão de paralisia rapidamente progressiva com arreflexia,

ausência de febre ou outros sintomas sistêmicos e eventos antecedentes característicos;

 Dx. Diferencial:

a) Mielopatias agudas  em especial com dor no dorso prolongada e alterações esfinctéricas;

b) Difteria  alterações orofaríngeas precoces;

c) Polirradiculite de Lyme e outras paralisias transmitidas via carrapatos;

d) Porfiria  dor abdominal, convulsões, psicose;

e) neuropatia vasculítica  medir velocidade de hemossedimentação;

f) Poliomielite  febre e meningismo;

g) Poliorradiculite por CMV

ATENÇÃO: Os exames laboratoriais são úteis principalmente para excluir afecções que simulam
a SGB;

ATENÇÃO: Se a suspeita diagnóstica for forte, deve-se iniciar o tratamento sem aguardar o
aparecimento dos achados eletrodiagnósticos e do LCS;
OSTEOMIELITE

 Osteo  osso; mielo  medula;

a) Inflamação do osso e da medula óssea;

ATENÇÃO: Pode ser uma complicação de qualquer infecção sistêmica, mas em geral se
manifesta como um foco primário solitário da doença;

 Pode ser causada por diversos tipos de organismos, desde vírus até bactérias, mas
infecções causadas por certas bactérias piogênicas e micobactérias são mais comuns;

 Critérios de classificação  localização do processo, extensão do acometimento ósseo,

estado imunológico do hospedeiro, comorbidades e tipos de agente etiológico causador;

a) Classificação de Waldvogel  hematogênica, sistêmicas, secundárias a foco infeccioso

ou por contiguidade, com ou sem insuficiência vascular;

 Causa mais comum  S. aureus;

EPIDEMIOLOGIA

 Maiores taxas na população masculina;

 Era pré-antibiótico  os casos de osteomielite em sua maioria eram infecções

hematogênicas em crianças ou infecções subsequentes a traumatismos com exposição de
osso, sendo geralmente tratados por S. aureus resistente à meticilina (SARM);

 Ao longo dos últimos 60 anos, a taxa de incidência de osteomielite hematógena aguda

mudou pouco, no entanto a idade dos pacientes no momento do diagnóstico agora é
menor e menos pacientes são submetidos à cirurgia;

 Cerca de 85% dos casos  em indivíduos com menos de 17 anos e a incidência da

condição é quase 3x maior entre os menores de 3 anos;

 Hematogênica  apenas 20% dos casos em adultos, dos quais a maioria é de meia-idade
ou idade avançada;

 Osteomielite vertebral  parece ter aumentado nos países industrializados, devido à

maior proporção de idosos, diabéticos, imunossuprimido e imigrantes;

 Aguda (e maioria dos tipos crônica)  indivíduos que vivem em condições

socioeconômicas mais precárias e os habitantes dos países situados no hemisfério sul
parecem estar sujeitos a um risco maior;

 De foco contíguo  distribuição por faixa etária é bifásica; a) Jovens  infecção por algum
tipo de traumatismo ou de cirurgia necessária; b) Idade mais avançada  disseminação da
infecção a partir de úlceras relacionadas a distúrbios podais do diabetes ou a úlceras por
pressão;
MORFOLOGIA

 Alterações morfológicas dependem dos estágios (agudo, subagudo ou crônico);

 Quando no osso, a bactéria prolifera e induz uma reação inflamatória aguda;

a) Dentro das primeiras 48h, o osso encarcerado sofre necrose e há disseminação da

bactéria para dentro da diáfise, podendo se infiltrar nos sistemas haversianos (osteon –
série de lamelas no osso compacto) e atingir o periósteo;

 Deslocamento do periósteo  dificulta a chegada do sangue à região afetada  necrose

óssea segmentar;

a) Pedaço de osso morto  chamado de “sequestro”;

 Ruptura do periósteo  provoca abcesso e eventual formação de um seio de drenagem;

ATENÇÃO: Algumas vezes, o sequestro se fragmenta e forma corpos estranhos livres que
passam através do trato do seio;

 Após algumas semanas  células inflamatórias crônicas se tornam mais numerosas e a

liberação de citocinas estimula a reabsorção óssea pelos osteoclastos, levando ao crescimento
de tecido fibroso e deposição de osso reativo na periferia;

a) Invólucro  Quando o osso recémdepositado forma uma camada de tecido vivo adjacente
ao segmento de osso infectado desvitalizado;

 Abcesso de Brodie  pequeno abcesso intraósseo que frequentemente envolve o córtex e é

isolado por osso reativo;

 Osteomielite esclerosante de Garré  em geral se desenvolve na mandíbula e está associada

à extensa formação de osso novo que obscurece grande parte da estrutura óssea subjacente;

CURSO CLÍNICO

 Hematogênica  pode se manifestar como uma doença aguda sistêmica com mal-estar,
febre, calafrios, leucocitose e dor intensa sobre a região afetada;

 A apresentação pode ser mais leve, somente com uma febre inexplicada (lactentes) ou uma
dor localizada na ausência de febre (adultos);

 Dx  pode ser sugerido de forma adequada pelo achado radiológico característico de foco
lítico de destruição óssea, circundado por uma zona de esclerose;

 Em muitos casos não tratados  hemoculturas são positivas, mas a biópsia e a cultura do osso
são necessárias para a identificação do patógeno na maioria dos casos.;

 A combinação de antibióticos e drenagem cirúrgica geralmente é curativa;

 5-25% dos casos  a osteomielite aguda não regride e persiste como um infecção crônica;

 Cronicidade  pode-se desenvolver quando há um diagnóstico tardio, necrose óssea extensa,

terapia antibiótica ou debridamento cirúrgico inadequados e defesas do hospedeiro
enfraquecidas;

 Exacerbações agudas marcam o quadro clínico da infecção crônica e são geralmente

espontâneas, sem nenhuma causa óbvia, podendo ocorrer após anos de regressão;

TUBERCULOSA

 Ressurgindo em países desenvolvidos devido ao influxo de imigrantes de países onde a

tuberculose é endêmica e ao maior número de pessoas imunodeprimidas;

 Indivíduos afetados  normalmente são adolescentes ou adultos jovens;

 Cerca de 1-3% dos indivíduos com tuberculose pulmonar ou extrapulmonar apresentam

infecção óssea;

 Organismos  geralmente se originam do sangue a partir de um foco de uma doença visceral

ativa durante os estágios iniciais da infecção primária;

 Pode ocorrer a extensão direta (p. ex., a partir de um foco pulmonar para uma costela ou de
linfonodos traqueobrônquicos para vértebras adjacentes) ou a disseminação via drenagem
linfática;

 Infecção óssea  normalmente é solitária e em alguns casos pode ser a única manifestação
da doença, podendo ulcerar antes de ser diagnosticada;

 Sítios mais comuns  coluna (40% dos casos, especialmente as vértebras torácicas e
lombares) seguida dos joelhos e quadril;

ATENÇÃO: A osteomielite tuberculosa tende a ser mais destrutiva e resistente ao controle do

que a osteomielite piogênica;

 Quadro:

a) Normalmente, dor na mobilização, sensibilidade localizada, febres de baixo grau, calafrios e

perda de peso;

b) A grave destruição da vértebra resulta com frequência em fraturas de compressão

permanente que produzem deformidades escolióticas ou cifóticas, além de déficits
neurológicos secundários à compressão da medula espinal e compressão nervosa;

c) Outras complicações  artrite tuberculosa, formação de tratos sinusais, abscesso do psoas e

amiloidose;
HEMATOGÊNICA

ATENÇÃO: Doença fundamentalmente de crianças, embora possa ocorrer em qualquer fase da

vida;

 Pode acometer qualquer osso do corpo, sendo as mais envolvida as metáfises de

crescimento dos ossos longos (tíbia e o fêmur);

 S. aureus  principal agente causador;

PATOGÊNESE CRIANÇAS

 Geralmente afeta os ossos longos do esqueleto apendicular;

 Começa na região metafisária próximo da lâmina epifisial, onde a terminação dos vasos
sanguíneos nutrientes e o fluxo sanguíneo lento favorecem a fixação das bactérias
disseminadas pelo sangue;

 Com o avanço, há acúmulo de exsudato purulento no tecido ósseo rigidamente fechado;

 Por causa da estrutura rígida do osso, há pouco espaço para o edema, e o exsudato
purulento se desloca sob o periósteo, secionando as artérias perfurantes que irrigam o córtex,
levando à necrose do osso cortical;

 Mesma coisa da piogênica;

ADULTOS

 A microcirculação dos ossos longos já não favorece a disseminação, e a infecção raramente

afeta o esqueleto apendicular;

 São afetadas as articulações vertebrais, esternoclaviculares e sacroilíacas e a sínfise púbica;

 A infecção geralmente envolve primeiro o osso subcondral, espalhando-se para o espaço

articular; a) Na vertebral, isto causa a destruição sequencial da placa terminal, do disco
adjacente e do corpo vertebral contíguo;

ATENÇÃO: A infecção menos comumente começa na articulação e se espalha para o osso

adjacente;

MANIFESTAÇÕES

 Quadro de bacteremia, acompanhado de sintomas relacionados com o local de lesão óssea;

 Vide piogênica;

VERTEBRAL PATOGÊNESE

 Infecção do espaço discal, discite séptica, espondilodiscite ou osteomielite espinal;

 Manifestação mais comum de infecção óssea hematogênica em adultos;

 Envolvimento de vértebras adjacentes e dos discos intervertebrais;

ATENÇÃO: Nos adultos, o disco é avascular;

 Os microrganismos invadem através da circulação arterial segmentar em placas terminais

adjacentes e depois se disseminam para os discos;

 Vias alternativas de infecção:

a) Disseminação retrógrada através do plexo venoso pré-vertebral;

b) Inoculação direta durante cirurgia espinal, infiltração epidural ou trauma;

MANIFESTAÇÕES

 Sinais e sintomas  inespecíficos;

 Apenas cerca de ½ desenvolvem febre >38°C (talvez associado ao uso de analgésicos);

 Localização da dor correspondente ao local de infecção;

a) Coluna lombar  60%;

b) Coluna torácica  30%;

c) Coluna cervical  10%;

 Déficits neurológicos (p. ex., radiculopatia, paresia ou perda sensorial)  1/3 dos casos, sendo
mais comum na tuberculosa;

 Causa do quadro neurológico  por abcessos espinais epidurais;

ATENÇÃO: Essa complicação se inicia com dor nas costas localizada intensa e progride para dor
radicular, alterações reflexas, anormalidades sensoriais, paresia motora, disfunção intestinal e
vesical e paralisia;

 Foco primário  em apenas metade dos pacientes, mas deve ser sempre investigado;

a) Endocardite  10% dos pacientes;

 Espinal associada a implantes  pode ser precoce ou tardia;

a) Precoce  diagnóstico dentro de 30 dias após implante; principais achados: febre e

comprometimento da cicatrização;

b) Tardia  após 30 dias, com microrganismos de baixa virulência; raramente há febre;

DIAGNÓSTICO

 VHS e PCR  sensibilidade respectiva de 98 e 100%; úteis para excluir a osteomielite

vertebral;

ATENÇÃO: A fração de hemoculturas que produz resultados positivos depende muito de o

paciente ter sido pré-tratado com antibióticos; de acordo com estudos, a faixa é de 30 a
78%. Diante dessa baixa taxa de hemoculturas positivas após tratamento com antibióticos,
essa terapia deve ser evitada até que o crescimento microbiano seja comprovado, a não
ser que o paciente tenha síndrome séptica;

 Hemocultura negativa  fazer biópsia aberta ou orientada por TC;

 Se a orientada apresentar resultado negativo, dever ser repetida ou seguida de biópsia

aberta;

 Em casos com apresentação subaguda/crônica, história sugestiva ou granuloma

detectado durante análise histopatológica, também deve ser investigada a presença de
micobactéria e Brucella;

ATENÇÃO: Considerando que os sinais e sintomas de osteomielite são inespecíficos, o

diagnóstico diferencial clínico da dor nas costas febril é amplo, incluindo pielonefrite,
pancreatite e síndromes virais. Além disso, múltiplas patologias não infecciosas da coluna
vertebral, como fraturas osteoporóticas, espondilite soronegativas (espondilite
anquilosante, psoríase, artrite reativa, artrite enteropática) e estenose espinal, devem ser
consideradas;

 Exames de imagem  importantes tanto para diagnóstico quanto para detecção de

complicações piogênicas e condições alternativas (p. ex., metástase óssea);

 RX  primeiro passo razoável para avaliar pacientes sem sintomas neurológicos e pode
revelar diagnóstico alternativo;

a) Baixa sensibilidade, logo não é útil em casos agudos, mas o é nos subagudos e
crônicos;

 RNM  padrão-ouro; deve ser prontamente realizada naqueles com comprometimento

neurológico para excluir uma hérnia de disco ou para detectar complicações piogênicas;

ATENÇÃO: Mesmo se os achados patológicos na RM sugerirem osteomielite vertebral,

diagnósticos alternativos devem ser considerados, especialmente quando as hemoculturas
forem negativas; a alternativa diagnóstica mais comum é a osteocondrose erosiva;

 Necrose óssea séptica, a espondilite gotosa e as lesões erosivas discovertebrais (lesões

de Andersson) na espondilite anquilosante podem, do mesmo modo, imitar a osteomielite
vertebral

TRATAMENTO

 Objetivos  eliminação patogênica; proteção contra perda óssea adicional; alívio da dor
nas costas; prevenção de complicações e estabilização (se necessário);

 Para a terapia antimicrobiana ideal, é necessária a identificação do agente infectante;

logo, em pacientes sem síndrome séptica, não administrar até que se identifique o
patógeno em uma hemocultura, biópsia ou aspirado de coleção de pus;
  Tradicionalmente, infecções ósseas, são tratadas, pelo menos, inicialmente, por via
intravenosa (IV) (mas não há estudos que comprovem);

 Monitorar, regularmente, a eficácia do tratamento por meio de investigação sobre sinais

e sintomas (febre, dor) e avaliação de sinais de inflamação (aumento do PCR);

 Tratamento cirúrgico  normalmente não é necessário na vertebral hematogênica;

contudo, é sempre necessária na infecção espinal associada ao implante;

 Infecções iniciais (até 30 dias)  podem ser curadas com desbridamento, retenção do
implante e um curso de 3 meses com antibióticos;

 Tardia  a remoção do implante e um curso de 6 semanas de antibióticos;

ATENÇÃO: A osteomielite crônica ou infecção em torno de uma prótese articular total pode ser
difícil de diagnosticar, porque os sinais clássicos de infecção não são aparentes e a contagem
de leucócitos no sangue pode não estar elevada;

 O tratamento das infecções ósseas crônicas começa com culturas da ferida para identificar o
microrganismo e sua sensibilidade à antibioticoterapia;

 O objetivo ao escolher o tratamento antimicrobiano para a osteomielite é utilizar o fármaco

com a mais alta atividade bactericida e a menor toxicidade, bem como com o menor custo;

 A antibioticoterapia inicial é seguida pela cirurgia para remover corpos estranhos (p. ex.,
placas e parafusos metálicos) ou sequestro e pela antibioticoterapia a longo prazo;

COM INSUFICIÊNCIA VASCULAR

 Em pessoas com IV, pode se desenvolver a partir de uma lesão cutânea;

 Essa lesão está mais comumente associada a úlceras crônicas ou isquêmicas nos pés em
pessoas com diabetes de longa data;

 Neuropatia  provoca a perda de reflexos protetores, e a circulação arterial prejudicada e o

trauma repetitivo são os principais fatores que contribuem para a fissura da pele e a formação
da úlcera;

 Frequentemente apresentam condições aparentemente não relacionadas, como unhas

encravadas, celulite ou uma úlcera perfurante no pé, dificultando o diagnóstico. Além disso, a
dor muitas vezes é silenciada pela neuropatia periférica;

ATENÇÃO: A osteomielite é confirmada quando o osso é exposto no leito da úlcera ou após o

desbridamento. A evidência radiológica compreende um sinal tardio;

 Tratamento  depende da tensão de oxigênio dos tecidos envolvidos;

a) O desbridamento e a antibioticoterapia podem beneficiar as pessoas que têm boa tensão

de oxigênio no local infectado;

b) O tratamento com oxigênio hiperbárico pode ser usado como medida adjuvante;
BIOFILME

 Papel importante tanto na patogênese como na dificuldade do tratamento;

 Consiste em uma comunidade de células sésseis que estão fixas a um substrato e entre si,
mergulhadas na matriz de polímeros exocelulares que elas mesmas produzem;

 Estas células apresentam um fenótipo alterado em termos de crescimento, expressão

genética e produção de proteína;

ATENÇÃO: Embora sua formação não seja necessária para que haja infecção persistente, a
biomembrana provavelmente está presente na maioria dos casos de osteomielite crônica;

 S. aureus, Pseudomonas aeruginosa e diversos micro-organismos são capazes de formar

biomembrana e a matriz polissacarídica pode apresentar alguma atividade antifagocítica,
ajudando estes organismos a escaparem da imunidade do hospedeiro;

a) Estes organismos podem ser capazes de permanecer no meio intracelular ou persistir como
formas metabolicamente inativas (p. ex., variantes em colônias pequenas) que também são
resistentes a antibióticos;

 Os organismos presentes na biomembrana conseguem crescer de modo a favorecer sua

dispersão ou desprendimento, criando uma populaçãofonte de bactérias de resistência capaz
de liberar organismos continuamente; A única forma de tratar com sucesso muitas destas
infecções mediadas por biomembrana é remover o tecido doente