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Abordagem Médica e
Decisões Clínicas no
Tratamento do Transtorno
Depressivo Maior:
Condutas médicas sugeridas no guideline da Canadian
Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT)
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SUMÁRIO
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Como os transtornos depressivos
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Como antidepressivos
são subclassificados e definidos? de segunda geração
se comparam quanto à
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tolerabilidade?
05 antidepressivos?
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Quais são as fases do tratamento?
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Antidepressivos
estão associados ao
comportamento suicida?
O tratamento farmacológico
07 11
Em quanto tempo é
Características clínicas que esperado resposta
influenciam a escolha do clínica ao uso de um
antidepressivo antidepressivo?
08
Como comorbidades psiquiátricas
11
Como manejar resposta
e médicas influenciam a seleção clínica insuficiente ao
dos antidepressivos? antidepressivo?
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Como se comparam
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Referências
antidepressivos de segunda
geração quanto à eficácia?
Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), há em torno de 264 milhões de
pessoas afetadas por este transtorno no
mundo. Porém é estimado que algo em
torno de 76% a 85% das pessoas com
depressão em países em desenvolvimento
não recebem tratamento adequado.
Barreiras para o tratamento incluem: falta de
recursos, falta de profissionais treinados e o
estigma social associado à doença mental.
Outro dado alarmante é que a depressão
é a principal causa de suicidio ao redor
do mundo. Segundo a OMS, em torno de
800.000 pessoas morrem de suicidio a
cada ano, sendo a segunda causa de morte
mais comum entre jovens de 15 a 29 anos.
Diante desses dados, vemos a importância
de saber como abordar o manejo clínico da
depressão de maneira adequada e baseada
em evidências.
Como os transtornos
depressivos são
subclassificados e
definidos?
Atualmente a definição e classificação dos transtornos
depressivos é baseada na quinta edição do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), publicada em
2013.
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TRATAMENTO DA DEPRESSÃO | CANMT
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TRATAMENTO DA DEPRESSÃO | CANMT
O tratamento
farmacológico
O tratamento de primeira linha
para pacientes com quadros leves
inclui: psicoeducação, técnicas
de automanejo e psicoterapia. O
tratamento farmacológico, nesses
casos, é reservado para quando
não há resposta desejada com as
intervenções não medicamentosas.
Os antidepressivos de segunda
geração são a primeira linha no Como segunda linha de tratamento
tratamento de casos de maior existem os tricíclicos (amitriptilina,
gravidade. nortriptilina, doxepina,
clomipramina), quetiapina
Para escolha de um antidepressivo, e trazodona. Além destes,
devemos levar em conta as levomilnaciprano, moclobemida, e
necessidades individuais, o perfil seleginina também entraram como
de efeito colateral, tratamentos opções de segunda linha.
prévios, o desejo do paciente e
outros fatores. Idade, sexo ou Como opções de terceira
etnia não estão relacionados com linha, temos os inibidores da
desfechos superiores no tratamento monoaminoxidase (IMAO), por
farmacológico. conta de seus efeitos colaterais.
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Características clínicas
que influenciam a escolha
do antidepressivo
Tabela 1
Como comorbidades
psiquiátricas e médicas
influenciam a seleção dos
antidepressivos?
Há evidência limitada para guiar a escolha do antidepressivo no manejo do
transtorno depressivo maior com outra condição comórbida. O CANMAT
fez uma revisão em 2012 sobre o assunto. Os leitores deste e-book são
convidados a ler as recomendações deste grupo para associação de
depressão com ansiedade, TDAH, abuso de substâncias, transtornos de
personalidade, condições médicas gerais e metabólicas.
Como se comparam
antidepressivos de
segunda geração
quanto à eficácia?
Uma network meta-analisys avaliou 12 antidepressivos de segunda geração
e encontraram eficácia superior para escitalopram, mirtazapina, sertralina, e
venlafaxina. Em geral, as metanálises convergem para evidenciar superioridade
dos antidepressivos supracitados.
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Como antidepressivos
de segunda geração
se comparam quanto à
tolerabilidade?
O CANMAT disponibiliza uma tabela com os principais efeitos colaterais
de cada antidepressivo. Segundo essa tabela, observa-se que os efeitos
colaterais mais frequentemente associados são: náusea (venlafaxina e
fluvoxamina), cefaleia (bupropiona) e sonolência (mirtazapina). No que diz
respeito à disfunção sexual, a bupropiona é o fármaco que apresenta menor
associação em relação aos demais antidepressivos.
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Antidepressivos
estão associados ao
comportamento suicida?
Relatos referentes à ideação suicida e
comportamentos suicidas levaram agências
regulatórias como o FDA a incluir uma black
box, em 2004, principalmente entre jovens e
adolescentes. A partir de 2009, três grandes
metanálises sumarizaram os efeitos dos
antidepressivos sobre comportamento suicida.
A primeira incluiu dados de 372 ensaios clínicos
randomizados, comparando 12 antidepressivos a
placebo, e observou redução do risco de ideação e
comportamento suicida em indivíduos com idade
entre 25 e 64 anos e diminuição dos atos suicidas
a partir dos 65 anos. Uma revisão de estudos
observacionais de mais de 200 mil pacientes
com depressão moderada e grave constatou que
exposição aos ISRS reduziu o risco de suicídio em
mais de 40% entre adultos e em mais de 50% entre
idosos. No entanto, usar ISRS quase dobrou o risco
de apresentar ideação suicida (odds ratio = 1,92)
em estudos observacionais. Uma hipótese que
explica este fenômeno é que apenas adolescentes
com quadros mais graves sejam medicados com
antidepressivos e que a população estudada
já seja de maior risco. No entanto, recomenda-
se cautela ao prescrever ISRS a adolescentes e
jovens.
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Em quanto tempo é
esperado resposta
clínica ao uso de um
antidepressivo?
Melhora precoce (definida como uma redução maior que 20% a 30% da
pontuação basal do paciente em escalas validadas para avaliar sintomas
depressivos, em 2 a 4 semanas) está relacionada com resposta e remissão
em 6 a 12 semanas. A falta de melhora desses parâmetros em 2 a 4
semanas também está relacionada com falta de resposta futura. Porém,
não é recomendado trocar o antidepressivo nas duas primeiras semanas, na
ausência de resposta clínica satisfatória, sendo preferível aumentar a dose
do antidepressivo, se este estiver sendo bem tolerado. A troca nas primeiras
semanas só é recomendada em caso de intolerância.
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Antipsicóticos atípicos
Antidepressivos
Outras medicações
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Referências
Lam, R. W., McIntosh, D., Wang, J., Enns, M. W.,
Kolivakis, T., Michalak, E. E., Sareen, J., Song,
W.-Y., Kennedy, S. H., MacQueen, G. M., Milev,
R. V., Parikh, S. V., Ravindran, A. V., & CANMAT
Depression Work Group. (2016). Canadian Network
for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016
clinical guidelines for the management of adults
with major depressive disorder. The Canadian
Journal of Psychiatry / La Revue canadienne
de psychiatrie, 61(9), 510–523. https://doi.
org/10.1177/0706743716659416
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