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DEFINIÇÃO CRITÉRIO DIAGNÓSTICO SEGUNDO CID-10

A depressão é uma condição relativamente comum, de curso crônico e Sintomas fundamentais


recorrente. Está frequentemente associada com incapacitação funcional e
1. Humor deprimido
comprometimento da saúde física. Os pacientes deprimidos apresentam limitação
da sua atividade e bem estar, além de uma maior utilização de serviços de saúde. 2. Perda de interesse

Além do diagnóstico de episódio depressivo, existem outras apresentações de 3. Fatigabilidade


depressão com sintomas menos intensos, porém com grau de incapacitação Sintomas acessórios
similar. A distimia é um transtorno depressivo crônico com menor intensidade de
1. Concentração e atenção reduzidas
sintomas, presente por pelo menos dois anos com períodos ocasionais e curtos
de bem-estar. Além do humor depressivo, devem estar presentes até três dos 2. Autoestima e autoconfiança reduzidas
seguintes sintomas: redução de energia insônia, diminuição da auto-confiança, 3. Ideias de culpa e inutilidade
dificuldade de concentração, choro, diminuição do interesse sexual e em outras 4. Visões desoladas e pessimistas do futuro
atividades prazerosas, sentimento de desesperança e desamparo, inabilidade de 5. Sono perturbado
lidar com responsabilidades do dia-a-dia, pessimismo em relação ao futuro,
6. Apetite diminuído
retraimento social e diminuição do discurso.
Após o tratamento antidepressivo a melhora do paciente recebe três Episódio leve: 2 fundamentais + 2 sintomas acessórios
denominações: resposta, remissão e recuperação. A resposta ocorre quando o Episódio moderado: 2 fundamentais + 3 a 4 sintomas
paciente apresentou 50% de redução de sintomas; a remissão quando acessórios
praticamente todos os sintomas desapareceram; e a recuperação é considerada Episódio grave: 3 fundamentais + >4 sintomas acessórios
após o paciente permanecer seis a treze meses no estado de remissão.
RASTREAMENTO DE DEPRESSÃO
Para realizar o rastreio de depressão, uma abordagem possível é investigar em todos os pacientes durante as consultas de rotina e posteriormente
avaliar os que obtiveram pontuação acima do limite especificado. De uma forma mais seletiva é possível avaliar apenas os pacientes que
apresentarem sinais clínicos gatilho para depressão, são eles:
• Insônia
• Fatiga
• Dor crônica
• Mudanças de vida recentes ou estressantes
• Percepção de saúde razoável ou ruim
• Sintomas físicos inexplicados

Teste de duas questões (PHQ-2)


1. Durante o último mês você se sentiu incomodado por estar para baixo, deprimido ou sem esperança?
2. Durante o último mês você se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer para fazer as coisas?
Sim para as duas questões: Sensibilidade = 96% e Especificidade = 57%
Questionário sobre a saúde do paciente (PHQ-9)-

O PHQ-9 (sensibilidade 88 por cento, especificidade 88 %) é útil para rastrear, monitorar,diagnosticar e avaliar a efetividade do
tratamento.
Nós como Farmacêuticos usamos a ferramenta para rastrear, monitorar e avaliar a efetividade do tratamento.
O escore de resultado é avaliado de 0 a 27, com escores ≥ 10 indicando um possível transtorno depressivo. Também inclui uma
pergunta que avalia se os sintomas depressivos estão prejudicando a função, um critério chave para complementar um diagnóstico
baseado em DSM (Diagnostic and Statistical Manual).
Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?

Nenhuma vez (0) / Vários dias (1) / Mais da metade (2) / Quase todos os dias (3)

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas


2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva

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3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume
4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia
5. Falta de apetite ou comendo demais
6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão
8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem. Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica
andando de um lado para o outro muito mais do que de costume
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a

SOMA DOS RESULTADOS:


TOTAL:
1-4: Depressão mínima, 5-9: Depressão leve, 10-14: Depressão moderada, 15-19: Depressão moderadamente grave, 20-27: Depressão grave

Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar
conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?
[ ] Nenhuma dificuldade [ ] Alguma dificuldade [ ] Muita dificuldade [ ] Extrema dificuldade

MEDICAMENTOS QUE PODEM CAUSAR DEPRESSÃO


ACTH (corticotropina) Cafeína Interferons Pseudoefedrina
Acutane Cimetadine L-dopa Ranitidina
Alfa-metildopa Clonidina Metaclopramida Reserpina
Esteróides anabólicos Cycloserine Contraceptivos orais Sulfonamidas
Baclofeno Glicocorticóides Fenotiazinas Vareniclina
Benzodiazepinas Guanetidina Propranolol
OBJETIVOS E METAS TERAPÊUTICAS

• Aumento da qualidade de vida • Resolução dos sintomas


• Melhora funcional • Remissão do episódio
ALGORITMO DE TRATAMENTO

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INDICAÇÕES E TRATAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS

• Episódios depressivos leves:


Educação, suporte e simples solução de problemas são recomendados. Deve ser feita monitoração para a persistência ou para o desenvolvimento de
episódio depressivo moderado a grave. Antidepressivos não estão indicados para o tratamento
• Episódios depressivos leves persistentes:
Educação e suporte, por exemplo cuidado colaborativo de clínico geral, especialista em saúde mental e outras profissões. Terapia cognitivo-
comportamental, terapia de resolução de problemas, e terapia interpessoal focada em relacionamentos possivelmente problemáticos.
• Depressão leve a moderada
Ações educativas e de suporte, psicoterapia e considerar farmacoterapia. Introdução de farmacoterapia combinada com psicoterapia,
preferencialmente inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS) ou inibidores da receptação da serotonina-norepinefrina (IRSN).
Antidepressivos atípicos e moduladores da serotonina são alternativas possíveis. Antidepressivos tricíclicos e inibidores da monoaminoxidase não
são recomendados como terapia inicial por questões de segurança.
• Depressão moderada a grave
Além da psicoterapia, o paciente deve receber tratamento farmacológico. ISRS e IRSN são as classes mais indicadas. Antidepressivos atípicos e
moduladores da serotonina também podem ser iniciados como monoterapia para o tratamento.
A conduta a ser seguida caso o paciente se torne resistente é baseada no tratamento e o quanto o paciente tolera e se beneficia do antidepressivo já
prescrito a ele. Para pacientes que mostram pouca melhora dos sintomas é recomendado trocar o antidepressivo como tratamento de primeira linha,
ou adição de outro como segunda linha. Quando o paciente teve o máximo de melhora dos sintomas possível com um antidepressivo e mesmo assim
ainda é insuficiente, é indicado a troca do medicamento por outro.
Caso o paciente se torne resistente novamente, o antidepressivo deve ser trocado.
• Depressão severa
A farmacoterapia e a psicoterapia devem ser combinadas para o tratamento, porém uma das escolhas normalmente feitas é a farmacoterapia isolada.
Outra alternativa para o tratamento da depressão severa é a terapia eletroconvulsiva. A terapia de escolha no início é a introdução de um ISRS ou
IRSN, e o uso de antidepressivos atípicos e tricíclicos também é indicada. Pacientes resistentes ao tratamento devem ter o antidepressivo trocado.

Trocando o antidepressivo: Para pacientes resistentes ao tratamento com ISRS, as opções para troca são muitas, porém as escolhas com mais
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estudos realizados são: IRSN (como a venlafaxina); antidepressivos atípicos (como a bupropiona ou mirtazapina); antidepressivos tricíclicos (como
imipramina ou nortriptilina); e inibidores da monoaminoxidase (IMAO).
Se o paciente se tornar resistente ao tratamento, deve-se aumentar o número de antidepressivos. Opções possíveis são: antispicóticos de segunda
geração; lítio; hormônio tireoidiano (triiodotironina); ou um segundo antidepressivo de uma classe diferente.
Pacientes resistentes a combinações múltiplas de medicamentos a estimulação magnética transcraniana é sugerida.

Observações:
Os antidepressivos são efetivos no tratamento agudo das depressões moderadas e graves, porém não diferentes de placebo em depressões leves.
Em pacientes com depressão psicótica, a associação de antidepressivos com antipsicóticos é mais efetiva do que antidepressivos isoladamente. No
tratamento agudo da distimia os antidepressivos são efetivos. Tratamentos psicológicos específicos para episódio depressivo são efetivos com
maiores evidências para depressões leves a moderadas.
A prescrição de antidepressivos está associada com diminuição do risco de suicídio e a resposta ao tratamento agudo com antidepressivo é
observada entre duas e quatro semanas após o início do uso; contudo o início da resposta costuma ocorrer na primeira semana.
Para a maioria dos pacientes, o uso de inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS), inibidores da receptação da serotonina e
norepinefrina (IRSN), mirtazapina, ou bipropiona é considerado ótimo. E em geral, o uso de inibidores não seletivos da monoaminoxidase (IMAO),
devem ser restritos a pacientes que não respondem a outros tratamentos.
A maioria dos estudos com eletroconvulsoterapia (ECT) envolve pacientes graves e resistentes a tratamento. Meta-análises mostram que a ECT tem
eficácia superior a medicamentos antidepressivos. Há evidência de que, quando ECT é usada como 4º passo num estudo seqüencial de tratamentos
antidepressivos, 82% obtiveram resposta clinicamente significativa.
A estimulação magnética transcraniana e a estimulação do nervo vago (ENV) são novas opções para o tratamento da depressão; contudo, as
evidências que sustentam seu uso são ainda preliminares.
PRECAUÇÕES A SEREM TOMADAS QUANDO DA RETIRADA DE UM ANTIDEPRESSIVO
1) Para retirar um antidepressivo, baixe gradualmente a dose durante, pelo menos, quatro semanas;
2) Em pacientes em tratamento de manutenção de longa duração, baixe gradualmente a dose ao longo de seis meses;
3) Se a reação de descontinuação ocorrer, explique e tranqüilize o paciente. No caso de reação de descontinuação mais intensa, o antidepressivo
deve ser reintroduzido e retirado mais lentamente.
TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS

• Psicoterapia cognitivo-comportamental; • Psicoterapia interpessoal;


• Psicoterapia comportamental; • Psicoterapia de resolução de problemas.
MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS PARA TRATAMENTO DA DEPRESSÃO
Fármaco Total de dose inicial habitual por Dose total usual por dia (mg) Variação de dose de alcance
dia (mg)• diário (mg)•
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (IRSS)
Δ Δ
Citalopram 20 20 to 40 10 to 40
Escitalopram 10 10 to 20 5 to 30
Fluoxetina 20 20 to 60 10 to 80
Fluvoxamina 50 50 to 200 25 to 300
Fluvoxamina CR 100 100 to 200 100 to 300
Paroxetina 20 20 to 40 10 to 50
Paroxetina CR 25 25 to 50 12.5 to 62.5
Sertralina 50 50 to 200 25 to 300
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA (IRSNS)

Desvenlafaxina 50 50 50 to 400
§
Duloxetina 30 to 60 30 to 120 30 to 120
Venlafaxina 37.5 to 75 75 to 375 75 to 450
Venlafaxina XR 37.5 75 to 225 75 to 375
AGENTES ATÍPICOS
¥
Agomelatina 25 25 to 50 25 to 50
Bupropiona 200 300 (dose única máxima 150 mg) 100 to 450
Bupropiona SR 12 hour 150 300 (dose única máxima 200 mg) 150 to 400
Bupropiona XL 24 hour 150 300 150 to 450 (United States)
150 to 300 (Europe)

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Mirtazapina 15 15 to 45 7.5 to 60
MODULADORES DE SEROTONINA
Trazodone 100 200 to 500 100 to 600
Trazodone ER 150 375 150 to 375
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Amitriptilina 25 150 to 300 10 to 300
Clomipramina 25 100 to 250 25 to 300
Imipramina 25 150 to 300 10 to 300
Nortriptilina 25 50 to 150 10 to 150
Trimipramina 25 150 to 300 25 to 300
INIBIDOR DA MONOAMINOOXIDASE (IMAO)†
Fenelzina 15 15 to 90 7.5 to 90
Tranilcipromina 10 30 to 60 10 to 60
O total de doses orais diárias mostrados na tabela podem precisar ser administradas em duas ou três doses igualmente divididas por dia.
• doses baixas podem ser úteis para iniciar ou manter o tratamento em idosos (doença renal ou hepática) ou pacientes sensíveis a drogas, bem como
pacientes com índice de massa corporal baixo. Doses elevadas podem ser usadas para medicamentos que são bem tolerados, mas ineficazes em
doses mais baixas.
Δ dose máxima recomendada de citalopram é de 20 mg para pacientes > 60 anos de idade, com insuficiência hepática significativa, ou pacientes que
tomam medicamentos que interagem que podem aumentar os níveis de citalopram.
◊ embora doses de desvenlafaxina de até 400 mg por dia têm sido estudados, não há nenhuma evidência de que doses > 50 mg por dia
proporcionam qualquer benefício adicional.
§ embora tenham sido utilizadas doses duloxetina até 120 mg por dia, não existem provas de que as doses > 60 mg por dia proporciona benefício
adicional no tratamento de depressão.
¥ a agomelatina pode ser hepatotóxica e é contra-indicada com qualquer grau de insuficiência hepática. Monitoramento das transaminases é
necessária de acordo com as informações do produto.
† as doses iniciais conservadoras mostradas na tabela são inferiores as doses iniciais mostradas em outras referências.
SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Idosos Deve-se evitar prescrever para pacientes idosos drogas com efeitos anticolinérgicos (podem provocar ou agravar sintomas como
hipotensão, confusão mental ou delirium, constipação intestinal, hipertrofia prostática). Preferir drogas que interfiram menos nos
citocromos, pois em idosos é comum o uso simultâneo de vários medicamentos, o metabolismo em geral está diminuído e,
consequentemente, a velocidade de eliminação. Por estes motivos os níveis séricos podem facilmente elevar-se. Sertralina,
citalopram, reboxetina, e dentre os tricíclicos a nortriptilina são as drogas de escolha nessa faixa.
Gravidez A abordagem biopsicossocial é o modelo ideal para a gestão de uma mulher grávida.
A fluoxetina é a melhor SSRI estudada em termos de segurança e eficácia na gestação e lactação. Mais de 1500 exposições in
útero foram relatadas sem evidência de teratogenicidade. A dose média é de 20 mg de fluoxetina, mas alguns pacientes necessitam
de doses de até 60 mg por dia. Um aumento da dose no terceiro trimestre pode ser necessário. Embora o perfil de segurança da
gravidez da fluoxetina seja reconfortante, se o paciente teve uma boa resposta para outro SSRI antes ou durante a gravidez, não
recomendamos a mudança para fluoxetina apenas nesta base. Paroxetina - paroxetina tem sido associada a um aumento de
defeitos cardíacos congênitos, principalmente defeitos do septo ventricular, mas esses resultados não foram consistentes.
Aleitamento A preferência deve ser por drogas não excretadas no leite, ou de excreção mínima, de fácil metabolização por parte do bebê, e cuja
excreção no leite seja conhecida (p. ex., sertralina, nortriptilina).
Infância Algumas drogas são seguras para uso na infância (p. ex.,sertralina, fluoxetina), enquanto outras não foram testadas.
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS
1. Recorrência e intensidade dos sintomas fundamentais (humor deprimido, perda de interesse, fatigabilidade) e dos sintomas acessórios
(concentração e atenção reduzidas, autoestima e autoconfiança reduzidas, ideias de culpa e inutilidade, visões desoladas e pessimistas do futuro,
sono perturbado, apetite diminuído)
2. Avaliação por meio da escala PHQ-9 (Obs: Outras escalas = HAD-D, MADRS, BDI, Yesavage, Raskin, IDS, Carroll, von Zerssen, GDS)

A INTEGRAÇÃO DOS SERVIÇOS É A PRIORIDADE DA POLÍTICA ASSISTENCIAL DE TRANSIÇÃO, PARA, A SEGUIR, EQUIPAR A REDE DE
ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS REGIONAIS E RECURSOS DISPONÍVEIS, COMO MOSTRA A FIGURA A SEGUIR.

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REFERÊNCIAS:
FLECK, M. P., BERLIM, M. T., LAFER, B., SOUGEY, E. B., DEL PORTO, J. A., BRASIL, M. A., JURUENA, M. F., HETEM, L. A.. Revisão das diretrizes da
Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (Versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria, 2009; 31(Supl I) p. S7-17. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v31s1/a03v31s1.pd>. Acesso em: 17/11/2013.
Medications that may cause depression. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH/87554&topicKey=PSYCH%2F83264&source=outline_link&search=depression+caused+by+
medications&utdPopup=true>. Acesso em: 17/11/2013.
GREVET, E. H., CORDIOLI, A. V., FLECK, M. P. A. Depressão Maior e Distimia: Diretrizes e algoritmo para o tratamento farmacológico. Disponível
em: <http://www.ufrgs.br/psiquiatria/psiq/Algoritmo%20de%20depress%C3%A3o%20final.pdf>. Acesso em: 17/11/2013.
Unipolar depression in adults: Antidepressant doses. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC/53818&topicKey=PSYCH%2F1725&source=outline_link&utdPopup=true>. Acesso em:
17/11/2013.
American Psychiatric Association. (APA) Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3º edição. Maio, 2010.
Disponível em: http://psychiatryonline.org/data/Books/prac/PG_Depression3rdEd.pdf
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA - AMB CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM
FEDERAÇÃO NACIONAL DE MÉDICOS - FENAM SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROPSICOLOGIA – SBNp. Diretrizes para um modelo de atenção
integral em saúde mental no Brasil, 2014. Disponível em http://www.abp.org.br/portal/diretrizes/.

Realização:

Coordenação Geral:
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia

Concepção Pedagógica:
Cassyano Januário Correr
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis

Coordenação Pedagógica:
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis

Tutoria:
Alcindo de Souza Reis Junior
Aline de Fátima Bonetti
Bruna Aline de Queirós Bagatim
Cínthia Caldas Rios Soares
Fernanda Coelho Vilela
Fernando Henrique Oliveira de Almeida
Inajara Rotta
Livia Amaral Alonso Lopes
Natália Fracaro Lombardi
Wallace Entringer Bottacin

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