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O PHQ-9 (sensibilidade 88 por cento, especificidade 88 %) é útil para rastrear, monitorar,diagnosticar e avaliar a efetividade do
tratamento.
Nós como Farmacêuticos usamos a ferramenta para rastrear, monitorar e avaliar a efetividade do tratamento.
O escore de resultado é avaliado de 0 a 27, com escores ≥ 10 indicando um possível transtorno depressivo. Também inclui uma
pergunta que avalia se os sintomas depressivos estão prejudicando a função, um critério chave para complementar um diagnóstico
baseado em DSM (Diagnostic and Statistical Manual).
Durante as últimas 2 semanas, com que frequência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?
Nenhuma vez (0) / Vários dias (1) / Mais da metade (2) / Quase todos os dias (3)
3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume
4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia
5. Falta de apetite ou comendo demais
6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão
8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem. Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica
andando de um lado para o outro muito mais do que de costume
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a
Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar
conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?
[ ] Nenhuma dificuldade [ ] Alguma dificuldade [ ] Muita dificuldade [ ] Extrema dificuldade
Trocando o antidepressivo: Para pacientes resistentes ao tratamento com ISRS, as opções para troca são muitas, porém as escolhas com mais
Cuidado Farmacêutico no SUS – Capacitação em Serviços
estudos realizados são: IRSN (como a venlafaxina); antidepressivos atípicos (como a bupropiona ou mirtazapina); antidepressivos tricíclicos (como
imipramina ou nortriptilina); e inibidores da monoaminoxidase (IMAO).
Se o paciente se tornar resistente ao tratamento, deve-se aumentar o número de antidepressivos. Opções possíveis são: antispicóticos de segunda
geração; lítio; hormônio tireoidiano (triiodotironina); ou um segundo antidepressivo de uma classe diferente.
Pacientes resistentes a combinações múltiplas de medicamentos a estimulação magnética transcraniana é sugerida.
Observações:
Os antidepressivos são efetivos no tratamento agudo das depressões moderadas e graves, porém não diferentes de placebo em depressões leves.
Em pacientes com depressão psicótica, a associação de antidepressivos com antipsicóticos é mais efetiva do que antidepressivos isoladamente. No
tratamento agudo da distimia os antidepressivos são efetivos. Tratamentos psicológicos específicos para episódio depressivo são efetivos com
maiores evidências para depressões leves a moderadas.
A prescrição de antidepressivos está associada com diminuição do risco de suicídio e a resposta ao tratamento agudo com antidepressivo é
observada entre duas e quatro semanas após o início do uso; contudo o início da resposta costuma ocorrer na primeira semana.
Para a maioria dos pacientes, o uso de inibidores seletivos da receptação da serotonina (ISRS), inibidores da receptação da serotonina e
norepinefrina (IRSN), mirtazapina, ou bipropiona é considerado ótimo. E em geral, o uso de inibidores não seletivos da monoaminoxidase (IMAO),
devem ser restritos a pacientes que não respondem a outros tratamentos.
A maioria dos estudos com eletroconvulsoterapia (ECT) envolve pacientes graves e resistentes a tratamento. Meta-análises mostram que a ECT tem
eficácia superior a medicamentos antidepressivos. Há evidência de que, quando ECT é usada como 4º passo num estudo seqüencial de tratamentos
antidepressivos, 82% obtiveram resposta clinicamente significativa.
A estimulação magnética transcraniana e a estimulação do nervo vago (ENV) são novas opções para o tratamento da depressão; contudo, as
evidências que sustentam seu uso são ainda preliminares.
PRECAUÇÕES A SEREM TOMADAS QUANDO DA RETIRADA DE UM ANTIDEPRESSIVO
1) Para retirar um antidepressivo, baixe gradualmente a dose durante, pelo menos, quatro semanas;
2) Em pacientes em tratamento de manutenção de longa duração, baixe gradualmente a dose ao longo de seis meses;
3) Se a reação de descontinuação ocorrer, explique e tranqüilize o paciente. No caso de reação de descontinuação mais intensa, o antidepressivo
deve ser reintroduzido e retirado mais lentamente.
TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS
Mirtazapina 15 15 to 45 7.5 to 60
MODULADORES DE SEROTONINA
Trazodone 100 200 to 500 100 to 600
Trazodone ER 150 375 150 to 375
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Amitriptilina 25 150 to 300 10 to 300
Clomipramina 25 100 to 250 25 to 300
Imipramina 25 150 to 300 10 to 300
Nortriptilina 25 50 to 150 10 to 150
Trimipramina 25 150 to 300 25 to 300
INIBIDOR DA MONOAMINOOXIDASE (IMAO)†
Fenelzina 15 15 to 90 7.5 to 90
Tranilcipromina 10 30 to 60 10 to 60
O total de doses orais diárias mostrados na tabela podem precisar ser administradas em duas ou três doses igualmente divididas por dia.
• doses baixas podem ser úteis para iniciar ou manter o tratamento em idosos (doença renal ou hepática) ou pacientes sensíveis a drogas, bem como
pacientes com índice de massa corporal baixo. Doses elevadas podem ser usadas para medicamentos que são bem tolerados, mas ineficazes em
doses mais baixas.
Δ dose máxima recomendada de citalopram é de 20 mg para pacientes > 60 anos de idade, com insuficiência hepática significativa, ou pacientes que
tomam medicamentos que interagem que podem aumentar os níveis de citalopram.
◊ embora doses de desvenlafaxina de até 400 mg por dia têm sido estudados, não há nenhuma evidência de que doses > 50 mg por dia
proporcionam qualquer benefício adicional.
§ embora tenham sido utilizadas doses duloxetina até 120 mg por dia, não existem provas de que as doses > 60 mg por dia proporciona benefício
adicional no tratamento de depressão.
¥ a agomelatina pode ser hepatotóxica e é contra-indicada com qualquer grau de insuficiência hepática. Monitoramento das transaminases é
necessária de acordo com as informações do produto.
† as doses iniciais conservadoras mostradas na tabela são inferiores as doses iniciais mostradas em outras referências.
SELEÇÃO DO TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Idosos Deve-se evitar prescrever para pacientes idosos drogas com efeitos anticolinérgicos (podem provocar ou agravar sintomas como
hipotensão, confusão mental ou delirium, constipação intestinal, hipertrofia prostática). Preferir drogas que interfiram menos nos
citocromos, pois em idosos é comum o uso simultâneo de vários medicamentos, o metabolismo em geral está diminuído e,
consequentemente, a velocidade de eliminação. Por estes motivos os níveis séricos podem facilmente elevar-se. Sertralina,
citalopram, reboxetina, e dentre os tricíclicos a nortriptilina são as drogas de escolha nessa faixa.
Gravidez A abordagem biopsicossocial é o modelo ideal para a gestão de uma mulher grávida.
A fluoxetina é a melhor SSRI estudada em termos de segurança e eficácia na gestação e lactação. Mais de 1500 exposições in
útero foram relatadas sem evidência de teratogenicidade. A dose média é de 20 mg de fluoxetina, mas alguns pacientes necessitam
de doses de até 60 mg por dia. Um aumento da dose no terceiro trimestre pode ser necessário. Embora o perfil de segurança da
gravidez da fluoxetina seja reconfortante, se o paciente teve uma boa resposta para outro SSRI antes ou durante a gravidez, não
recomendamos a mudança para fluoxetina apenas nesta base. Paroxetina - paroxetina tem sido associada a um aumento de
defeitos cardíacos congênitos, principalmente defeitos do septo ventricular, mas esses resultados não foram consistentes.
Aleitamento A preferência deve ser por drogas não excretadas no leite, ou de excreção mínima, de fácil metabolização por parte do bebê, e cuja
excreção no leite seja conhecida (p. ex., sertralina, nortriptilina).
Infância Algumas drogas são seguras para uso na infância (p. ex.,sertralina, fluoxetina), enquanto outras não foram testadas.
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS TERAPÊUTICOS
1. Recorrência e intensidade dos sintomas fundamentais (humor deprimido, perda de interesse, fatigabilidade) e dos sintomas acessórios
(concentração e atenção reduzidas, autoestima e autoconfiança reduzidas, ideias de culpa e inutilidade, visões desoladas e pessimistas do futuro,
sono perturbado, apetite diminuído)
2. Avaliação por meio da escala PHQ-9 (Obs: Outras escalas = HAD-D, MADRS, BDI, Yesavage, Raskin, IDS, Carroll, von Zerssen, GDS)
A INTEGRAÇÃO DOS SERVIÇOS É A PRIORIDADE DA POLÍTICA ASSISTENCIAL DE TRANSIÇÃO, PARA, A SEGUIR, EQUIPAR A REDE DE
ACORDO COM AS CARACTERÍSTICAS REGIONAIS E RECURSOS DISPONÍVEIS, COMO MOSTRA A FIGURA A SEGUIR.
REFERÊNCIAS:
FLECK, M. P., BERLIM, M. T., LAFER, B., SOUGEY, E. B., DEL PORTO, J. A., BRASIL, M. A., JURUENA, M. F., HETEM, L. A.. Revisão das diretrizes da
Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (Versão integral). Revista Brasileira de Psiquiatria, 2009; 31(Supl I) p. S7-17. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v31s1/a03v31s1.pd>. Acesso em: 17/11/2013.
Medications that may cause depression. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH/87554&topicKey=PSYCH%2F83264&source=outline_link&search=depression+caused+by+
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GREVET, E. H., CORDIOLI, A. V., FLECK, M. P. A. Depressão Maior e Distimia: Diretrizes e algoritmo para o tratamento farmacológico. Disponível
em: <http://www.ufrgs.br/psiquiatria/psiq/Algoritmo%20de%20depress%C3%A3o%20final.pdf>. Acesso em: 17/11/2013.
Unipolar depression in adults: Antidepressant doses. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC/53818&topicKey=PSYCH%2F1725&source=outline_link&utdPopup=true>. Acesso em:
17/11/2013.
American Psychiatric Association. (APA) Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3º edição. Maio, 2010.
Disponível em: http://psychiatryonline.org/data/Books/prac/PG_Depression3rdEd.pdf
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA - AMB CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM
FEDERAÇÃO NACIONAL DE MÉDICOS - FENAM SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROPSICOLOGIA – SBNp. Diretrizes para um modelo de atenção
integral em saúde mental no Brasil, 2014. Disponível em http://www.abp.org.br/portal/diretrizes/.
Realização:
Coordenação Geral:
GT de Saúde Pública – Conselho Federal de Farmácia
Concepção Pedagógica:
Cassyano Januário Correr
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis
Coordenação Pedagógica:
Thais Teles de Souza
Walleri Christini Torelli Reis
Tutoria:
Alcindo de Souza Reis Junior
Aline de Fátima Bonetti
Bruna Aline de Queirós Bagatim
Cínthia Caldas Rios Soares
Fernanda Coelho Vilela
Fernando Henrique Oliveira de Almeida
Inajara Rotta
Livia Amaral Alonso Lopes
Natália Fracaro Lombardi
Wallace Entringer Bottacin