Depressão em Adultos BMJ

Depressão em adultos
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Nov 01, 2022

Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificação 5
Caso clínico 6
Diagnóstico 7
Abordagem 7
História e exame físico 8
Fatores de risco 10
Investigações 12
Diagnósticos diferenciais 15
Critérios 18
Rastreamento 21
Tratamento 22
Abordagem 22
Visão geral do algoritmo de tratamento 35
Algoritmo de tratamento 37
Novidades 93
Prevenção primária 96
Prevenção secundária 96
Discussões com os pacientes 96
Acompanhamento 97
Monitoramento 97
Complicações 99
Prognóstico 100
Diretrizes 101
Diretrizes diagnósticas 101
Diretrizes de tratamento 102
Recursos online 105
Tabelas de evidência 106
Referências 112
Aviso legal 152

Depressão em adultos Visão geral
Resumo
A depressão pode descrever tanto um humor como uma doença.
O transtorno depressivo maior é uma síndrome clínica que envolve humor, funções neurovegetativas,
Visão geral
cognição e comportamento.
A prevalência ao longo da vida é de aproximadamente 10%.
Os fatores de risco incluem depressão prévia e história familiar de depressão. Luto recente, estresse ou
afecção clínica podem contribuir nesse sentido.
Para rastreamento e diagnóstico, os formulários de autoclassificação são úteis, mas o diagnóstico clínico
é essencial. O rastreamento positivo deve desencadear anamnese completa, exame do estado mental,
tratamento e acompanhamento.
A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento com antidepressivos, psicoterapia ou uma
combinação de ambos.
A ideação suicida pode ocorrer antes do tratamento e, durante este, atingir sua intensidade máxima, de
modo que se recomenda um acompanhamento rigoroso desde o início.
Definição
De modo geral, os transtornos depressivos são caracterizados por humor deprimido persistente, perda de
interesse e prazer (anedonia), transtorno neurovegetativo e energia reduzida, causando níveis variados de
disfunção social e ocupacional. Os sintomas depressivos incluem humor depressivo, anedonia, alterações
de peso, alterações na libido, perturbação do sono, problemas psicomotores, baixa energia, culpa
excessiva, baixa concentração e ideação suicida. Em alguns casos, o humor não é triste, mas ansioso,
irritável ou embotado.[1]
Não há diagnóstico de depressão subliminar (menor) no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais, quinta edição, texto revisado (DSM-5-TR), mas o rótulo às vezes foi aplicado para diagnosticar um
paciente com dois a quatro sintomas depressivos, incluindo humor depressivo ou anedonia, com duração
superior a 2 semanas.
O transtorno depressivo persistente é caracterizado por pelo menos 2 anos de humor depressivo na maior
parte do dia, por mais dias do que dias sem sintomas, por pelo menos 2 anos.[1]
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Depressão em adultos Teoria
Epidemiologia
Os transtornos depressivos são muito comuns e constam entre as principais causas de incapacitação em
todo o mundo.[10] Em pessoas de 18 a 44 anos de idade, a depressão é a principal causa de incapacitação
Teoria
e morte prematura. Nos EUA, a depressão maior é a segunda principal causa de incapacidade, no geral.[11]
Além do impacto direto da própria depressão na função ocupacional e na qualidade de vida, a depressão
está associada a desfechos de saúde desfavoráveis em várias condições.[12] [13] [14]
A incidência em mulheres é o dobro da incidência em homens.[15] [16]
A prevalência pontual agregada de depressão e ansiedade foi relatada como 12.9% e a prevalência ao
longo da vida foi relatada como 10.8%.[17] A prevalência relatada varia substancialmente entre os países,
de 2% a 21%.[18] Na Europa, a prevalência varia de 2.56% (na Eslováquia) a 10.33% (na Islândia).[16]
Nos pacientes com um parente de primeiro grau afetado, o risco de depressão ao longo da vida aumenta de
duas a três vezes. O primeiro episódio ocorre com mais frequência nos pacientes de 12 a 24 anos de idade
e naqueles acima de 65 anos.[19] Aproximadamente um em cada cinco residentes de instituições asilares
sem demência é diagnosticado com depressão.[20] A demência, em algumas medições, pode quase dobrar
o risco.[21]
A prevalência de sintomas de depressão e ansiedade aumentou durante a pandemia de COVID-19.[22]

Ainda não foi estabelecido se há também um aumento na prevalência de transtorno depressivo maior
associado à COVID-19. Evidências limitadas sugerem que a telemedicina é tão eficaz quanto as
visitas presenciais para o tratamento do transtorno depressivo maior; são necessários ensaios clínicos
randomizados e controlados adicionais.[23]
Etiologia
A etiologia da depressão continua não sendo bem compreendida. Os modelos integradores, que levam
em consideração as variáveis biológicas e sociais, são os que refletem de forma mais eficaz a etiologia
complexa. Existem fortes evidências de um componente genético para depressão, mas ainda não foram
identificados fatores genéticos específicos.
A interação genético-ambiental provavelmente auxiliará a explicar a suscetibilidade à depressão; no entanto,

as evidências são mistas. Variantes de alguns genes foram associadas com depressão no subconjunto de
indivíduos que passaram por uma experiência de um grande estresse da vida.[24] [25] Com ou sem um
componente genético, os eventos estressantes da vida, a personalidade e o sexo também podem ter um
papel modificador no risco de depressão.
O papel do microbioma intestinal na etiologia da depressão é uma área de pesquisa ativa. Estudos
mostraram diferenças na composição da microbiota intestinal, com diferenças associadas no metabolismo
de aminoácidos intestinais, entre pessoas com depressão e controles saudáveis.[26] [27]
Fisiopatologia
Concentrações anormais de neurotransmissores, má regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA)
e anormalidades dos sistemas do mensageiro secundário foram todas identificadas como possivelmente
envolvidas na fisiopatologia da depressão.
4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Existem teorias fisiopatológicas dos neurotransmissores monoaminérgicos e depressão que tentam
vincular os mecanismos de ação conhecidos dos antidepressivos a evidências relativas à função de
neurotransmissores específicos e manifestações clínicas de depressão. Por exemplo, anormalidades
dopaminérgicas podem estar relacionadas à deficiência na motivação e na concentração, níveis baixos de
Teoria
noradrenalina e dopamina podem desempenhar uma função na fadiga e na hipersonia e comprometimento
na regulação serotoninérgica e noradrenalina podem contribuir para os sintomas físicos.[28] [29] [30]
A desregulação do eixo HHA foi demonstrada em pessoas com depressão. A secreção matinal de cortisol
não é suprimida pela administração de baixas doses de dexametasona ao deitar em muitas pessoas com
depressão.[31] [32]
Alterações na microbiota intestinal são hipoteticamente influenciadas pelo humor pela produção de
metabólitos e componentes bacterianos que afetam a neurotransmissão no sistema nervoso central.[26] [27]
Através de uma análise de estudos de neuroimagem de 20 centros internacionais, adultos com depressão
maior apresentavam afinamento em regiões dos córtices orbitofrontal, cingulado, insular e temporal, e
redução no volume do hipocampo.[33] [34] [35] Anormalidades estruturais e funcionais nas redes fronto-
límbicas também foram detectadas em estudos de neuroimagem de pacientes virgens de tratamento com
depressão.[36] [37]
Classificação
Classificação Internacional de Doenças, décima primeira edição
(CID-11)[2]
Os transtornos depressivos da CID-11 são subdivididos em episódios únicos e recorrentes, com
designações para gravidade do episódio mais recente e, em casos graves, presença ou ausência de psicose
(alucinações ou delírios).
Além disso, a CID-11 inclui na categoria de transtorno depressivo o diagnóstico de transtorno distímico, e
uma nova para a mistura de ansiedade e transtorno depressivo
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quinta

edição, revisão de texto (DSM-5-TR)[1]
O DSM-5-TR divide os transtornos depressivos em:
• Transtorno disruptivo de desregulação do humor

• Transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior)
• Transtorno depressivo persistente (antes conhecido como transtorno distímico)
• Transtorno disfórico pré-menstrual
• Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento
• Transtorno depressivo devido à outra condição médica
• Outros transtornos depressivos especificados
• Transtorno depressivo não especificado
• Transtorno do humor não especificado.

5
Esses tipos de depressão são diferenciados com base na duração e no número de sintomas, além de humor
triste e/ou anedonia, grau de comprometimento funcional e gravidade dos sintomas. Além disso, também é
possível observar os sintomas depressivos como parte da ciclotimia ou do transtorno bipolar.
Teoria
Caso clínico
Caso clínico #1
Uma mulher de 45 anos de idade relata uma história de 1 mês de má qualidade do sono e humor
irritável, em um cenário de divórcio recente e disputa em andamento com o ex-marido pela custódia
dos dois filhos adolescentes. Além disso, ela recebeu um feedback ruim na empresa em que trabalha
pela incapacidade de cumprir prazos e agora está com medo de perder o emprego. Ela explica que
os problemas no trabalho surgiram porque ela não está conseguindo manter a concentração focada
no trabalho. Ela expressa sentimentos de inutilidade e às vezes se questiona sobre o porquê de viver.
Ela tem se forçado a manter-se envolvida nas atividades dos filhos e nos outros interesses que ela
costumava ter; ela sente como se estivesse apenas "seguindo o fluxo". Ela já teve um episódio similar
após o nascimento do seu segundo filho e conseguiu vencer o problema após vários meses. Existe
história de suicídio na família; a mãe da paciente tirou sua própria vida quando a paciente tinha 10
anos de idade. Durante o exame físico, chamou a atenção o fato do pouco contato visual e lágrimas
frequentes. Os resultados dos seus exames, incluindo o hormônio estimulante da tireoide, estão normais.
Outras apresentações
Em idosos, a depressão pode se apresentar como redução no autocuidado, retardo psicomotor,
irritabilidade e apatia. Esses pacientes também podem apresentar um transtorno cognitivo grave (deficit
de memória) como resultado da depressão. Há várias ferramentas de diagnóstico disponíveis para
essa população, como a Escala de Depressão Geriátrica, e, quando o comprometimento cognitivo é
proeminente, a Escala Cornell de Depressão na demência. [Cornell Scale For Depression in Dementia]
(https://cgatoolkit.ca/Uploads/ContentDocuments/cornell_scale_depression.pdf)
As mulheres que estão no período pós-parto estão sujeitas a um alto risco de depressão.[3] Evidências
sugerem que o rastreamento de gestantes e mulheres pós-parto reduz o risco de depressão.[4] [5]
Os médicos devem ficar atentos na gestação e nas semanas após o parto e, se necessário, fazer
o rastreamento da depressão pós-parto usando a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo.
[Edinburgh Postnatal Depression Scale] (https://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/
edinburghscale.pdf)
Pacientes com diabetes, câncer, acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM),
obesidade e outras afecções clínicas gerais têm taxas significativamente mais altas de depressão, que
podem se apresentar de forma atípica com vários sintomas inexplicáveis, sem adesão terapêutica ou
síndromes de dor crônica.[6] [7] [8] [9]

Depressão em adultos Diagnóstico
Abordagem
História
Os pacientes podem apresentar uma história de humor depressivo, ansioso, irritável ou desanimado;
anedonia; alterações de peso; alterações na libido; perturbação do sono; problemas psicomotores; baixa
energia; culpa excessiva; baixa concentração ou ideação suicida.[1]
Pacientes com depressão leve podem parecer estar funcionando normalmente, mas isso requer um
esforço consideravelmente maior.[1] Fadiga e perturbação do sono são características comuns da
depressão. Distúrbios psicomotores e culpa delirante (ou quase delirante) são muito menos comuns, mas
indicam maior gravidade geral quando presentes.[1] Alguns pacientes enfatizam queixas somáticas em
vez de sentimentos de tristeza.[1]
Os pacientes podem relatar sintomas psicóticos, como delírios ou alucinações.[1] [2]
Os pacientes frequentemente apresentam história pessoal ou familiar de depressão. Pergunte sobre

a resposta do paciente a quaisquer tratamentos psiquiátricos anteriores (incluindo tratamentos
farmacológicos e não farmacológicos), qualquer história de hospitalização psiquiátrica e quaisquer visitas
ao pronto-socorro devido à doença psiquiátrica.[61]
Alguns pacientes terão sofrido estresse, trauma ou perda. Os médicos devem usar perguntas abertas
e empáticas ao perguntar sobre a história de trauma de um paciente.[61] Os pacientes podem não
compartilhar detalhes de abuso físico ou sexual na infância, a menos que sejam especificamente
perguntados.[61]
Em pacientes idosos, a depressão pode se apresentar como redução nos autocuidados, queixas
somáticas, retardo psicomotor, irritabilidade e apatia. Esses pacientes também podem apresentar um
transtorno cognitivo grave (deficits de memória) como resultado da depressão.[62] Os pacientes idosos
também podem apresentar maior probabilidade de comorbidades únicas ou múltiplas, que contribuem
para o desenvolvimento da depressão (por exemplo, mal-estar por afecção clínica ou efeito colateral de
medicamentos não psiquiátricos).[63]
Diagnóstico
O manejo do risco de suicídio é crítico, sobretudo porque o risco pode aumentar no início do tratamento.
Perguntar rotineiramente aos pacientes sobre a ideação suicida e reduzir o acesso a meios letais
(principalmente armas) pode reduzir o risco de suicídio.[64] Consulte Mitigação do risco de suicídio .
O uso de substâncias é comum em pessoas com depressão.[53] [54] A investigação deve incluir a
avaliação de álcool, tabaco, drogas recreativas e qualquer uso indevido de medicamentos prescritos ou
de venda livre.[61]
Informe-se sobre diagnósticos não psiquiátricos. Algumas doenças físicas podem causar sintomas que
mimetizam a depressão (por exemplo, hipotireoidismo, doença de Cushing). A depressão também pode
afetar a capacidade do paciente de aderir ao tratamento para uma doença física.
Exame
Não existem achados definitivos de depressão no exame físico. Muitos pacientes apresentam afeto
depressivo. Alguns apresentarão olhar cabisbaixo, sobrancelhas contraídas, lentificação psicomotora,
latência da fala e expressões de culpa ou sentimento de culpa.

7
O exame físico e o rastreamento cognitivo podem ser úteis para descartar afecções comuns
frequentemente confundidas com depressão (isto é, hipotireoidismo, demência), e procurar doenças
comumente concomitantes (isto é, obesidade, câncer, acidente vascular cerebral).
Rastreamento da depressão
Os testes comumente usados para o rastreamento incluem a Avaliação de Transtornos Mentais na
Atenção Primária (PRIME-MD), a Escala de Depressão com 9 itens (PHQ-9) do Questionário sobre
a saúde do(a) paciente para adultos na atenção primária e a Escala de Depressão Pós-Parto de
Edimburgo.[65] [66] [Edinburgh Postnatal Depression Scale] (https://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/
downloads/edinburghscale.pdf) A US Preventive Services Task Force recomenda que as clínicas de
atenção primária responsáveis pelo rastreamento de adultos tenham sistemas implantados para garantir
que os resultados positivos do rastreamento sejam seguidos por um diagnóstico preciso, tratamento
eficaz e acompanhamento cuidadoso.
Diagnóstico de depressão
Para garantir a precisão do diagnóstico, os médicos devem aplicar os critérios da Classificação
Internacional de Doenças, décima primeira edição (CID-11) ou do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais, quinta edição, texto revisado (DSM-5-TR) a todos os pacientes com suspeita de
depressão ou que têm um exame de rastreamento positivo para depressão. A determinação do grau do
episódio em leve, moderado ou grave, com ou sem psicose, proporciona informações para a decisão de
tratamento. Consulte Critérios .
Para pacientes com demência que podem não ser prontamente capazes de reconhecer ou descrever
sintomas devido a comprometimento cognitivo, a avaliação clínica é essencial para a descoberta de
casos, e pode ser apoiada pelo uso de uma variedade de ferramentas diagnósticas.[67] Avaliações
diagnósticas estruturadas específicas para idosos estão disponíveis e devem ser usadas em vez
do PRIME-MD ou PHQ-9: por exemplo, a Escala de Depressão Geriátrica ou, para idosos com
comprometimento cognitivo, a Escala Cornell de Depressão na Demência. [Cornell Scale For
Depression in Dementia] (https://cgatoolkit.ca/Uploads/ContentDocuments/cornell_scale_depression.pdf)
Diagnóstico
Os médicos podem usar o PHQ-9 para obter a escala de gravidade da depressão atual e acompanhar a
resposta ao tratamento.
Exames diagnósticos
A depressão é um diagnóstico clínico. Não existem exames diagnósticos.[68] Exames laboratoriais
simples devem ser realizados na investigação para excluir outras causas dos sintomas da depressão.
Os exames iniciais incluem testes de função tireoidiana, perfil metabólico e hemograma completo. Os
níveis séricos de vitamina B12 e folato, além de o cortisol urinário de 24 horas, também podem ser
informativos.
História e exame físico

Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Fatores de risco importantes incluem idade avançada; parto, estresse ou trauma recente; afecções
clínicas coexistentes (diabetes, câncer, AVC, infarto agudo do miocárdio e obesidade); história

pessoal ou familiar de depressão; certos medicamentos (por exemplo, corticosteroides) e sexo
feminino.
humor depressivo (comuns)

• Critério principal para o diagnóstico: humor depressivo ou perda de interesse, na maior parte do
dia, quase todos os dias, por um período de 2 semanas, juntamente com outros 4 sintomas de
depressão.[1]
anedonia (comuns)
• Critério principal para o diagnóstico: interesse ou prazer diminuídos em todas ou quase todas as
atividades na maior parte do dia, quase todos os dias, por um período de 2 semanas, juntamente com
4 outros sintomas de depressão.[1]
comprometimento funcional (comuns)

• Os sintomas causam comprometimento em, por exemplo, funções sociais ou ocupacionais.[1]
Outros fatores diagnósticos

alterações de peso (comuns)
• Perda de peso significativa quando não está em dieta, ganho de peso ou diminuição ou aumento
de apetite quase todos os dias.[1] Uma alteração >5% do peso corporal em 1 mês é considerada
significativa.[1]
alterações na libido (comuns)

• Pode mostrar libido reduzida.
perturbação do sono (comuns)

• Insônia ou hipersonia persistente.[1]
alterações no movimento (comuns)
Diagnóstico
• Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias.[1] As mudanças no movimento devem ser
observáveis por outros, em vez de sentimentos subjetivos de inquietação ou desaceleração.[1]
baixa energia (comuns)

• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.[1]
culpa excessiva (comuns)

• Sentimentos de falta de valor próprio ou culpa excessiva ou inadequada quase todos os dias.[1]
baixa concentração (comuns)

• Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias.[1]
ideação suicida (comuns)

• Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano específico, plano de
suicídio específico ou tentativa de suicídio.[1]
transtorno bipolar excluído (comuns)

• De acordo com o DSM-5-TR, não deve haver evidência de mania ou hipomania.[1]

9
estão excluídos abuso de substâncias/efeitos colaterais de medicamentos
(comuns)
• De acordo com o DSM-5-TR, não se deve fazer diagnóstico de transtorno depressivo maior se
os sintomas forem principalmente atribuídos a efeitos farmacológicos ou efeitos colaterais de
medicamentos prescritos ou abuso de substâncias.[1]
afecção clínica excluída (comuns)

• De acordo com o DSM-5-TR, não se deve fazer o diagnóstico de transtorno depressivo maior se for
possível atribuir os sintomas primariamente a uma afecção clínica somática.[1]
esquizofrenia excluída (incomuns)

• De acordo com o DSM-5-TR, a psicose crônica descarta o diagnóstico de transtorno depressivo maior
se for possível atribuir os sintomas primariamente à doença psicótica crônica.[1]
Fatores de risco
Fortes
estado pós-parto
• Aproximadamente 19% das mulheres pós-parto têm um episódio depressivo maior durante os
primeiros 3 meses depois do parto.[38] Mulheres com um transtorno psiquiátrico prévio, apoio social
insatisfatório e gestação não planejada estão em risco mais alto.[3] Os programas para os pais
podem melhorar a saúde psicossocial das mães em curto prazo.[39]
história pessoal ou familiar de transtorno depressivo ou suicídio

• A história familiar de depressão é associada a um risco duas vezes mais elevado, mais
comprometimento funcional, episódios mais longos, recorrência mais frequente e pensamentos
persistentes de morte e suicídio.[40] A taxa de suicídio é duas vezes mais alta nas famílias de vítimas
de suicídio.[41]
Diagnóstico
demência
• Nos idosos com demência, a prevalência de depressão comórbida parece ser de 16%, embora possa
chegar a 35%, dependendo dos critérios diagnósticos usados; a demência, em algumas medições,
pode quase dobrar o risco de depressão nos idosos.[21]
corticosteroides
• A depressão é um efeito adverso documentado.
interferona
• A depressão é um efeito adverso documentado e é tratável.[42]
propranolol
contraceptivos orais

Quadros clínicos coexistentes
• Os pacientes hospitalizados por problemas clínicos ou cirúrgicos e aqueles com várias afecções
clínicas crônicas, incluindo diabetes, câncer, AVC, doença arterial coronariana, HIV, dor crônica,
síndrome do ovário policístico e obesidade têm taxas significativamente mais altas de depressão
que as pessoas sem comorbidades.[6] [7] [8] [9] [43] [44] [45] [46] [47] [48] Pode haver um risco
particularmente elevado de depressão na doença crônica nos pacientes com doenças caracterizadas
por inflamação e dor.[49] A relação entre afecções clínicas crônicas e depressão é bidirecional.
Os pacientes deprimidos são mais propensos a desenvolverem afecções clínicas crônicas.[50]
[51] Adultos que passaram por afecções clínicas crônicas na infância têm taxas mais altas de
depressão.[52]
sexo feminino
• A incidência de depressão em mulheres é o dobro da incidência em homens.[15] [16]
Fracos
uso comórbido de substâncias
• O uso de substâncias intoxicantes (álcool, maconha [cannabis] e outras drogas recreativas), muitas
vezes em grau excessivo ou habitual, é comum em pessoas com depressão.[53] [54] Homens com
depressão têm duas vezes mais probabilidade do que mulheres de ter um transtorno devido ao uso
de substâncias comórbido.[53] Não há evidências de que os canabinoides de uso clínico sejam
eficazes para o tratamento da depressão.[55]
transtornos de personalidade
• Alguns transtornos de personalidade ocorrem com mais frequência concomitantemente à depressão.
A depressão combinada com um transtorno de personalidade pode ter um desfecho pior que a
depressão sozinha; no entanto, os dados são mistos.[56]
eventos vitais estressantes
Diagnóstico
• A metanálise mostrou uma associação entre depressão e eventos estressantes da vida.[24] Os
eventos estressantes incluíram: doença ou lesão grave (do paciente ou parente próximo); falecimento
de parente de primeiro ou segundo grau ou amigo próximo; fim de um relacionamento estável ou
casamento; desemprego; perder o emprego; problema interpessoal com um parente, amigo próximo
ou vizinho; grandes problemas financeiros; problema com exijam comparecimento à delegacia ou
ao tribunal; e roubo ou perda de um item de valor.[57] A adversidade na infância está associada ao
aumento do risco de depressão em pessoas que têm alelos particulares do gene polimórfico FKBP5,
que codifica uma proteína envolvida nas vias de sinalização de glicocorticoides.[25]
obesidade
• Novos métodos de análise de dados aplicados a vários bancos de dados muito grandes respaldaram
a hipótese de que a massa de gordura corporal está associada à, e é provavelmente um fator causal
para, depressão.[58] Um estudo de base populacional realizado na Europa relatou uma prevalência
significativamente maior de depressão em pessoas com IMC >30 kg/m² em comparação com pessoas
com IMC >18.5 kg/m² e <30 kg/m².[16]

11
Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
diagnóstico clínico Critérios de diagnóstico
da CID-11 ou do DSM-5-
• Depressão maior: ≥5 dos seguintes sintomas estiveram presentes
TR, dependendo
no mesmo período de 2 semanas e representaram uma alteração
da subcategoria de
na funcionalidade prévia. Pelo menos um dos sintomas é humor
depressivo ou perda de interesse ou prazer: humor depressivo na depressão
maior parte do dia, quase todos os dias, autorrelatado ou observado
por outras pessoas; interesse ou prazer acentuadamente diminuído
em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase
todos os dias; perda de peso significativa quando não se está em
dieta; ganho de peso, diminuição ou aumento de apetite quase
todos os dias; insônia ou hipersonia quase todos os dias; agitação
ou retardo psicomotor quase todos os dias; fadiga ou perda de
energia quase todos os dias; sentimentos de falta de valor próprio
ou culpa excessiva ou inadequada quase todos os dias; capacidade
diminuída de pensar ou se concentrar ou indecisão quase todos os
dias; pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente
sem um plano específico, um plano específico para cometer suicídio,
ou uma tentativa de suicídio.[1]
• Além disso, esses sintomas: causam comprometimento funcional
(por exemplo, social, ocupacional); não apresentam relação com
abuso de substância, efeitos colaterais de medicamentos, outra
condição médica; não estão relacionados à reação de luto.
• Mulheres que apresentam alterações clinicamente significativas
no humor juntamente com outros sintomas depressivos, ligados
ao ciclo menstrual, podem justificar um diagnóstico de disforia
pré-menstrual. Pacientes que apresentam sintomas depressíveis
atribuídos a outra causa, como medicamentos psicoativos,
efeitos colaterais de medicamentos ou afecção clínica, podem
ser diagnosticados, respectivamente, com sintomas depressivos
Diagnóstico
induzidos por substância específica, relacionados à medicação ou

depressão secundária a uma condição médica somática específica.
Caso contrário, a depressão clinicamente significativa cujos sintomas
não atendem completamente aos critérios do DSM-5-TR em número,
duração ou gravidade pode ser diagnosticada como "outro transtorno
depressivo especificado" (onde os motivos de não atenderem aos
critérios são: por exemplo, "breve" ou "curta duração" ou "sintomas
insuficientes") ou "transtorno depressivo não especificado" onde o
motivo não foi estabelecido.
• Transtorno depressivo persistente: o paciente apresentou humor
depressivo, na maior parte do dia, por mais dias do que dias sem
sintomas, por ≥2 anos.[1]
perfil metabólico normal
• Cria um valor de referência e pode revelar distúrbios metabólicos.
Hemograma completo normal
• Outras causas da fadiga, como anemia, devem ser descartadas.
testes da função tireoidiana normal
• Nível sérico elevado de hormônio estimulante da tireoide sugere
hipotireoidismo.

Exame Resultado
questionário sobre a saúde do(a) paciente-2 (PHQ-2) rastreamentos com
resultado positivo para
• O PHQ-2 é derivado da ferramenta de Avaliação de Transtornos
Mentais na Atenção Primária (PRIME-MD) e rastreia de forma rápida depressão na atenção
primária
e precisa a depressão com apenas duas perguntas: "Nas últimas 2
semanas, você se sentiu triste, deprimido, sem esperança?" e "nas
últimas 2 semanas, você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer
as coisas?"[69]
• Uma resposta positiva a uma dessas perguntas justifica uma
análise aprofundada dos critérios do diagnóstico ou uma ferramenta
equivalente.
PHQ-9 rastreamentos com
• O PHQ-9 pode ser usado como uma ferramenta de diagnóstico
depressão na atenção
e tratamento da doença. O PHQ-9 é um questionário de 9 itens
primária
sobre a depressão, que reflete os critérios do DSM-5-TR. Ele
classifica os sintomas atuais em uma escala de 0 (nenhum
sintoma) a 4 (sintomas diários). Ele foi validado para o uso no
ambiente da atenção primária. A repetição do PHQ-9 durante o
tratamento permite que o médico monitore a resposta ao tratamento
objetivamente.
Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo rastreamentos com
• Os médicos devem fazer o rastreamento da depressão pós-parto
depressão no período pós-
usando a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo 4 a
parto
6 semanas depois do parto. [Edinburgh Postnatal Depression
Scale] (https://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/
edinburghscale.pdf) Essa escala é um questionário de 10 itens
para mulheres pós-parto. Um escore ≥ 10 sugere depressão; no
entanto, os médicos devem estar atentos às circunstâncias de
cada paciente (por exemplo, educação e cultura) que possam
afetar a pontuação.[70] [71] [72] Embora não avalie a gravidade da
depressão, a escala avalia a ideação suicida.
Escala de Depressão Geriátrica >5 sugere depressão;
Diagnóstico
>10 sugere fortemente
• O formulário breve contém 15 perguntas sim/não.
depressão
• Essa escala não avalia a gravidade dos sintomas.[73] [74]
Escala Cornell de Depressão na Demência >10 sugere depressão
provável; >18 indica
• Essa escala é um questionário de 19 itens projetado para os
depressão definida
pacientes geriátricos com demência. [Cornell Scale For Depression
in Dementia] (https://cgatoolkit.ca/Uploads/ContentDocuments/
cornell_scale_depression.pdf)
• Essa escala não avalia a gravidade dos sintomas.[75]

13
Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
cortisol livre de 24 horas normal
• Um nível elevado de cortisol urinário livre de 24 horas sugere a
doença de Cushing.
cianocobalamina (vitamina B12) normal
• A deficiência de vitamina B12 é associada a anemia macrocítica,
parestesia, entorpecimento e deficiência da memória.
ácido fólico normal
• Foi observado que pacientes com depressão apresentam níveis
séricos mais baixos de folato que indivíduos sem diagnóstico
psiquiátrico ou que pacientes psiquiátricos não deprimidos.[76]
Diagnóstico

Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Transtorno de adaptação • Esta é uma depressão • DSM-5-TR.
com humor depressivo subsindrômica com
um evento precipitador
claramente identificado.
Geralmente não exige
medicamento e remite com
a resolução do estressor
agudo.
Associada a substância/ • Sintomas depressivos • História médica e física,

medicamento ou que não atendem aos química, hematológica, e
afecção clínica e outros critérios de diagnóstico outros testes para descartar
transtornos depressivos para transtorno depressivo ou diagnosticar afecção
maior decorrente de uso de clínica somática; revisão
substância concomitante, e monitoramento de
efeitos colaterais de medicamentos prescritos
medicamentos ou afecção para possíveis efeitos
clínica somática, ou por colaterais; análise
outros motivos específicos toxicológica para evidência
ou não específicos. de abuso de substâncias.
Transtorno bipolar • Nesta afecção, o • CID-11, DSM-5-TR.

transtorno depressivo
maior é acompanhado ou
entremeado por um ou
mais episódios maníacos,
hipomaníacos ou mistos.
Transtorno disfórico pré- • O TDPM é caracterizado • CID-11, DSM-5-TR.

menstrual (TDPM) por humor depressivo,
Diagnóstico
ansiedade e irritabilidade
durante a semana anterior à
menstruação, e remite com
a menstruação. O TDPM
também tem sintomas de dor
proeminentes.
Luto/perda • Sintomas depressivos • CID-11, DSM-5-TR.

podem estar presentes
transitoriamente no luto
normal. A duração e a
expressão do luto normal
variam entre os grupos
raciais/étnicos.[77]
• Os sintomas mais
consistentes com a
depressão incluem
culpa inadequada por
ações relacionadas à
morte da pessoa amada,
pensamentos persistentes
de morte (a culpa do

15

sobrevivente, de que
seria melhor morrer ou
que deveria ter morrido
junto com a pessoa
amada, é considerada
uma parte normal do luto),
preocupação mórbida com a
falta de valor próprio, retardo
psicomotor acentuado,
comprometimento
funcional prolongada e
acentuada e alucinações.
Temporariamente, ouvir a
voz ou ver a pessoa falecida
é considerado dentro dos
limites normais da perda.
• De acordo com o DSM-5-
TR, se o paciente tiver
síndrome completa de
transtorno depressivo
maior, uma perda recente
ou o estado de luto não
exclui o diagnóstico ou
os benefícios de um
tratamento antidepressivo.
No entanto, uma abordagem
psicoterapêutica voltada
ao luto tem maior
probabilidade de ser bem-
sucedida que abordagens
psicoterapêuticas padrão
para depressão.[78]
Diagnóstico
Demência • A demência é caracterizada • Um miniexame do

por alterações cognitivas estado mental ou exame
(memória), sintomas neuropsiquiátrico deve ser
psiquiátricos, alterações na conduzido se o diagnóstico
personalidade, problemas de for incerto.[79]
comportamento e alterações • Exames laboratoriais
nas funções da vida diária. focados (isto é, nível de
hormônio estimulante
da tireoide [TSH], de
vitamina B12) devem ser
considerados para as
causas reversíveis de
demência.
Transtornos de ansiedade • Os transtornos de ansiedade • CID-11, DSM-5-TR.

ocorrem muitas vezes
junto com a depressão. O
transtorno de ansiedade
generalizada (TAG)
é caracterizado por
preocupação excessiva,
tensão muscular, fadiga,
hiperatividade autonômica e


vigilância elevada; pacientes
com depressão ansiosa
podem aparentar ter
TAG.[80] Transtornos de
ansiedade específicos (isto
é, transtorno de pânico, fobia
social, transtorno obsessivo-
compulsivo [TOC], transtorno
do estresse pós-traumático
[TEPT]) também devem ser
considerados.
Transtornos decorrentes • Os pacientes podem se • Várias ferramentas de

do uso de bebidas queixar muitas vezes de rastreamento são muito
alcoólicas insônia, pesadelos, falta de utilizadas, incluindo o
memória e nervosismo. questionário CAGE e o
teste de identificação de
transtornos devido ao uso de
álcool (AUDIT).[81]
Anorexia nervosa • Transtornos alimentares, • CID-11, DSM-5-TR.

como a anorexia nervosa,
são mais comuns nas
mulheres e caracterizados
pelo distúrbio na percepção
do peso, tamanho ou forma
corporais, bem como recusa
em manter um peso corporal
saudável.
Hipotireoidismo • Os sinais e sintomas • Nível sérico elevado de

associados incluem ganho hormônio estimulante
de peso, constipação e da tireoide sugere
fadiga. hipotireoidismo.
Diagnóstico
Efeitos adversos de • Os pacientes devem ser • Esses efeitos podem estar
medicamento questionados sobre o temporariamente associados
uso de glicocorticoides, ao início do medicamento.
interferona, levodopa,
propranolol e contraceptivos
orais. Os resultados de
estudos que investigam se
a isotretinoína aumenta a
incidência de depressão
e/ou ideação suicida são
conflitantes; os sinais e
sintomas de depressão
devem ser monitorados
antes e depois do tratamento
com isotretinoína.[82]
Doença de Cushing • Essa doença é • Nível elevado de cortisol

associada à obesidade urinário livre de 24 horas.
progressiva, manifestações
dermatológicas, sinais de
excesso de androgênio

17

adrenal e desgaste dos
músculos proximais.
Deficiência de vitamina • Essa deficiência é associada • Nível sérico reduzido de

B12 à anemia macrocítica, vitamina B12.
parestesia, entorpecimento e
deficiência da memória.
Apneia obstrutiva do • Os sintomas depressivos • Estudo do sono.

sono (AOS) são uma consequência
comum da apneia obstrutiva
do sono (AOS) e podem ser
revertidos por tratamento
direcionado à AOS.[83]
Critérios
Classificação Internacional de Doenças, décima primeira edição
(CID-11)[2]
Os transtornos depressivos da CID-11 são subdivididos em episódios únicos e recorrentes, com
designações para gravidade do episódio mais recente e, em casos graves, presença ou ausência de psicose
(alucinações ou delírios).
Os sintomas incluem:
• Humor depressivo
• Diminuição do interesse/capacidade para o prazer
• Alterações no sono
Diagnóstico
• Alterações psicomotoras
• Redução de energia; fadiga
• Sentimento de inutilidade; culpa excessiva ou inadequada
• Desesperança
• Dificuldade de concentração
• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio.
A depressão leve é diagnosticada quando não há nenhum sintoma presente em grau intenso, e há pouco,
mas não considerável, comprometimento funcional.
A depressão moderada significa que há vários sintomas presentes em grau acentuado e considerável, mas
sem comprometimento funcional completo.
A depressão grave é diagnosticada quando muitos ou a maioria dos sintomas característicos de depressão
estão presentes em grau acentuado e/ou há vários presentes em grau intenso, e há comprometimento
funcional completo ou quase completo.
Observação: a presença de sintomas psicóticos por definição estabelece um episódio como moderado ou
grave.

Além disso, a CID-11 inclui na categoria de transtorno depressivo o diagnóstico de transtorno distímico, e
em uma nova a mistura de ansiedade e transtorno depressivo.
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quinta

edição, revisão de texto (DSM-5-TR)[1]
O DSM-5-TR divide os transtornos depressivos em:
• Transtorno disruptivo de desregulação do humor

• Transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior)
• Transtorno depressivo persistente (antes conhecido como transtorno distímico)
• Transtorno disfórico pré-menstrual
• Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento
• Transtorno depressivo devido à outra condição médica
• Outros transtornos depressivos especificados
• Transtorno depressivo não especificado
• Transtorno do humor não especificado.
Depressão maior[1]
Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes no mesmo período de 2 semanas e
representaram uma alteração na função prévia. Pelo menos um dos sintomas é humor depressivo ou perda
de interesse ou prazer:
• Humor depressivo na maior parte do dia, quase todos os dias, em autoavaliação ou observado por
outras pessoas
• Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos em todas ou quase todas atividades na maior parte
do dia, quase todos os dias
• Perda de peso significativa quando não está em dieta, ganho de peso ou diminuição ou aumento de
Diagnóstico
apetite quase todos os dias
• Insônia ou hipersonia quase todos os dias
• Agitação ou retardo psicomotores quase todos os dias
• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
• Sentimentos de falta de valor próprio ou culpa excessiva ou inadequada quase todos os dias
• Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias
• Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente sem um plano específico, plano de
suicídio específico ou tentativa de suicídio.
Além disso, esses sintomas:
• Causam comprometimento funcional (por exemplo, social, ocupacional)

• Não são explicados melhor por abuso de substâncias, efeitos colaterais de medicamentos, ou outras
condições clínicas psiquiátricas ou somáticas.
Existem 3 níveis de gravidade para a depressão maior definidos no DSM-5-TR:
• Leve: poucos, se houver, sintomas mais do que o número necessário para o diagnóstico de
depressão maior, a intensidade dos sintomas é angustiante, mas administrável, e os sintomas
resultam em comprometimento funcional menor

19
• Moderado: o número de sintomas, a intensidade dos sintomas e/ou o comprometimento funcional
estão entre aqueles especificados para depressão “leve” e “grave
• Grave: o número de sintomas é substancialmente superior ao necessário para fazer o diagnóstico,
a intensidade dos sintomas é seriamente angustiante e incontrolável, e os sintomas interferem
acentuadamente no funcionamento social e ocupacional.
Os seguintes especificadores podem ser adicionados ao diagnóstico de transtorno depressivo:
• Com aflição ansiosa

• Com características mistas (se houver pelo menos 3 sintomas maníacos/hipomaníacos associados)
• Com características melancólicas
• Com características atípicas
• Com características psicóticas
• Com catatonia
• Com início no periparto
• Com padrão sazonal.
Transtorno depressivo (depressão subliminar ou menor)

A depressão subliminar (menor) não está definida no DSM-5-TR, mas quando usada no passado referia-se
a um paciente que apresentava de 2 a 4 sintomas depressivos, incluindo humor triste ou anedonia, por pelo
menos 2 semanas.
Transtorno depressivo decorrente de:

• Uso/abuso de substâncias/medicamentos: síndrome depressiva maior completa ou parcial atribuída a
intoxicantes farmacêuticos ou outros
• Condição médica: síndrome depressiva maior completa ou parcial atribuída a outra afecção clínica
somática
• Outro (especificado ou não) transtorno depressivo: síndrome depressiva maior atribuída a outra causa
Diagnóstico
somática externa, ou uma síndrome depressiva que, por outra razão conhecida ou não, acaba por
não atender à síndrome depressiva maior.
Transtorno depressivo persistente[1]

Humor depressivo, por mais dias do que dias sem sintomas, por ≥2 anos. O comprometimento, se
comparado com o transtorno depressivo maior, pode ser menos grave. Durante os 2 anos, o paciente nunca
esteve sem sintomas por mais de 2 meses de cada vez.
Dois ou mais dos seguintes sintomas estão presentes durante a depressão:
• Inapetência ou ingestão excessiva de alimentos

• Insônia ou hipersonia
• Baixa energia ou fadiga
• Baixa autoestima
• Fadiga
• Baixa concentração ou dificuldade para tomar decisões
• Sentimentos de desesperança.

Rastreamento
Recomendações
A US Preventive Services Task Force encontrou evidências convincentes para recomendar o rastreamento
para depressão na população adulta em geral, incluindo gestantes e mulheres pós-parto, embora
órgãos de saúde pública em alguns países (por exemplo, Canadá) não recomendem o rastreamento de
rotina.[84] [85] Deve-se implementar sistemas para garantir um diagnóstico preciso, tratamento efetivo e
acompanhamento adequado após o rastreamento.
Ferramentas
O Questionário sobre a saúde do(a) paciente-2 (PHQ-2) é derivado da ferramenta de Avaliação de
Transtornos Mentais na Atenção Primária (PRIME-MD) e avalia a depressão com rapidez e exatidão, com
apenas duas perguntas:[69]
"Nas 2 últimas semanas, você se sentiu desanimado, deprimido, sem esperança?"
"Nas últimas 2 semanas, você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?"
Uma resposta positiva a qualquer uma das perguntas justifica uma análise profunda dos critérios do
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, texto revisado (DSM-5-TR) ou uma
ferramenta equivalente.
O Questionário sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9) pode ser usado como uma ferramenta de
diagnóstico e manejo da doença. O PHQ-9 é um questionário de 9 itens sobre a depressão, que reflete
os critérios do DSM-5-TR. Ele classifica os sintomas atuais em uma escala de 0 (nenhum sintoma) a 3
(sintomas diários). Ele foi validado para o uso no ambiente da atenção primária. A repetição do PHQ-9
durante o tratamento permite que o médico monitore a resposta ao tratamento objetivamente.
Uma metanálise determinou que uma abordagem de rastreamento começando com um PHQ-2 e passando
para um PHQ-9 para escores de PHQ-2 ≥2, foi igualmente precisa em comparação a administrar o PHQ-9 a
todos os pacientes e reduziu a necessidade de administrar um PHQ-9 completo em mais de 50%.[86]
Diagnóstico
Rastreamento de gestantes e mulheres pós-parto
Evidências sugerem que o rastreamento de gestantes e mulheres pós-parto reduz o risco de depressão.[4]
[5] [84] Os médicos devem fazer o rastreamento da depressão pós-parto usando a Escala de Depressão
Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) 4 a 6 semanas depois do parto. [Edinburgh Postnatal Depression Scale]
(https://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/edinburghscale.pdf) Essa escala é um questionário de 10
itens para mulheres pós-parto. Um escore ≥10 sugere depressão.[70] [71] [72] Uma metanálise determinou
que um escore de corte de 13 ou mais identificava casos de maior gravidade, enquanto um escore de
corte de 11 ou mais otimizava a sensibilidade e a especificidade no rastreamento.[87] A EDPS inclui uma
avaliação da ideação suicida.

21
Depressão em adultos Tratamento
Abordagem
Os objetivos do tratamento são erradicar os sintomas de depressão, melhorar as funções diárias e a
qualidade de vida, melhorar o funcionamento no ambiente de trabalho, reduzir a probabilidade de suicídio,
minimizar os efeitos adversos do tratamento e prevenir a recidiva.[88] [89] [90] [91]
As modalidades de tratamento incluem antidepressivos, outras farmacoterapias, psicoterapias, intervenções

de suporte e eletroconvulsoterapia (ECT).
Para pacientes com depressão submetidos a tratamento ambulatorial, existem benefícios significativos
associados com o modelo colaborativo de cuidados crônicos, que incorpora treinamento de pacientes,
suporte organizacional e recursos comunitários, e outras intervenções multidisciplinares.[92] [93] O cuidado
colaborativo parece ser eficaz tanto para os pacientes com depressão isolada quanto para aqueles com
depressão e comorbidades físicas crônicas.[94] As intervenções baseadas em internet e celulares também
demonstraram capacidade para reduzir os sintomas depressivos.[95] [96]
Depressão grave
Pacientes com depressão grave incluem os psicóticos, suicidas, catatônicos ou com retardo psicomotor
grave que prejudica as atividades da vida diária ou agitação intensa. Esses pacientes estão sujeitos a um
risco elevado de suicídio, comportamento impulsivo e potencialmente autodestrutivo e complicações de
saúde em função do autocuidado deficiente e da imobilidade.
Encaminhamento a especialistas, hospitalização, observação constante, tranquilização e/ou ECT podem

ser necessários para manter o paciente seguro até que a terapia antidepressiva definitiva possa fazer
efeito. As opções de tratamento farmacológicas e não farmacológicas para esses pacientes, depois que
os riscos tiverem sido estabilizados, são discutidas na seção sobre 'Depressão moderada' (a seguir).
O encaminhamento para um especialista é indicado, e a hospitalização deve ser considerada, se os

pacientes:
• Tiverem intenção ou ideação suicida significativa ou não tiverem suporte familiar adequado
• Tiverem a intenção de ferir os outros
• Forem incapazes de cuidar de si mesmos e manter adesão ao tratamento
• Tiverem sintomas psicóticos
• Tiverem agitação descontrolada acompanhada do risco de comportamento impulsivo.
Manejo do risco de suicídio
• O manejo do risco de suicídio é crítico, sobretudo porque o risco pode aumentar no início do
tratamento. Perguntar rotineiramente aos pacientes sobre a ideação suicida e reduzir o acesso
a meios letais (principalmente armas) pode reduzir o risco de suicídio.[64] O acompanhamento
próximo pelo telefone, por um psiquiatra treinado, pode ajudar a reduzir o risco de suicídio
consumado após uma tentativa prévia.[97]
Farmacoterapia
Tratamento
• Indicação: a terapia com antidepressivos é geralmente a opção de primeira linha para a maioria
dos pacientes com depressão grave. Os princípios gerais da prescrição de antidepressivos são
descritos na seção sobre "Depressão moderada" (a seguir). Os antidepressivos isoladamente
podem não tratar eficazmente os sintomas psicóticos, como delírios ou alucinações; portanto,

os médicos devem ter um limiar mais baixo para adicionar um antipsicótico ao tratamento
antidepressivo em casos graves sob várias circunstâncias.[98]
• Sofrimento agudo: para os pacientes que tem agitação como um sintoma de depressão, os
antipsicóticos podem tranquilizar diretamente o sofrimento associado a esta forma de depressão
grave. Os pacientes agitados podem se beneficiar de tratamento de curta duração com um
benzodiazepínico, ou possivelmente com um antipsicótico e um benzodiazepínico, até o
tratamento antidepressivo surtir efeito.[99]
Eletroconvulsoterapia (ECT)
• Indicação: embora a maioria dos pacientes encaminhados para ECT tenha tentado outros
tratamentos antidepressivos, a ECT pode ser considerada um tratamento de primeira linha
em certos pacientes com depressão grave. Ela pode ser usada no início do tratamento para
depressão com sintomas psicóticos, probabilidade de suicídio ou catatonia, ou mais tardiamente
no tratamento das pessoas com depressão refratária ou intolerância a antidepressivos.[100] A
eletroconvulsoterapia (ECT) é frequentemente o tratamento de escolha para pacientes idosos
gravemente deprimidos, porque é eficaz e evita as complicações que podem surgir da intolerância
farmacológica e das interações medicamentosas com drogas associadas com o tratamento de
afecções físicas comórbidas.[101]
• Procedimento geral: a ECT é realizada sob anestesia geral, normalmente 2 ou 3 vezes por
semana, por um total de 6 a 12 tratamentos.[102]
• Riscos: o paciente e o médico devem ser plenamente informados dos riscos potenciais, de
modo que o paciente possa dar o seu consentimento informado. A taxa de mortalidade da ECT
é estimada em cerca de 2 mortes a cada 100,000 tratamentos.[103] [104] No geral, não há
aumento no risco de complicações clínicas em pacientes que recebem ECT versus pacientes
igualmente deprimidos que não recebem ECT.[105] A ECT afeta a frequência cardíaca e a pressão
arterial. Dor torácica, arritmias, hipertensão persistente e alterações no ECG foram relatadas
como complicações, particularmente em pacientes com doença cardíaca preexistente.[106] As
condições cardiovasculares devem ser estabilizadas antes da administração da ECT.[106] A
maioria dos pacientes relatou efeitos cognitivos adversos durante e logo após o tratamento, mais
comumente perda de memória (amnésia anterógrada e retrógrada). Esse comprometimento
parece ser de curta duração de acordo com a avaliação objetiva, embora uma proporção
significativa de pacientes relate perda de memória persistente após a ECT.[107] [108] Esse risco
potencial deve ser equilibrado com as evidências em favor de sua eficácia, especialmente nos
pacientes com depressão grave.
• Efeitos posteriores: os efeitos do tratamento com a ECT são temporários; após o tratamento bem-
sucedido, o efeito deve ser mantido pelo uso de medicamentos antidepressivos e/ou tratamentos
eletroconvulsivos de manutenção (normalmente de uma vez por semana a uma vez a cada 4
semanas ou mais, ajustado à estabilidade).[109]
Cuidados de suporte
• Os pacientes agitados requerem altos níveis de cuidado em virtude de seu sofrimento emocional
potencializado e do risco de violência impulsiva. O comprometimento grave das atividades da vida
Tratamento
diária por causa de catatonia ou retardo psicomotor aumenta a severidade da depressão, uma
vez que pacientes inertes e acamados ou que não estão se alimentando adequadamente estão
sujeitos ao risco de deterioração da saúde enquanto aguardam a resposta da farmacoterapia. Eles
também podem necessitar de cuidados de suporte crônicos.

23
Psicoterapia
• Os pacientes com depressão grave tendem a não achar eficazes outros tipos de tratamento, e
isso pode piorar a sua perspectiva. Limite a psicoterapia ao suporte necessário para gerenciar o
paciente com segurança e incentivá-lo a aceitar o tratamento definitivo.
Depressão moderada
Os pacientes com depressão moderada têm sintomas graves, comprometimento significativo, mas
ausência de sintomas psicóticos, ausência de ideação suicida ou ausência de agitação intensa ou
retardo psicomotor grave. Estes pacientes estão em sofrimento e, se não forem incapazes de executar
suas tarefas de vida normais, eles acham muito difícil fazê-lo.
Os antidepressivos são mais eficazes do que o placebo em pacientes com depressão moderada ou
grave.[110] [111] [112] Os pacientes moderada a gravemente depressivos obtêm os maiores benefícios
da combinação de antidepressivos com psicoterapia.[113] [114] Um acompanhamento rigoroso e
intervenções mínimas de suporte ou educacionais durante o início do tratamento podem melhorar a
adesão terapêutica ao medicamento e também podem reduzir o risco de autolesão ou suicídio que
pode surgir nas fases iniciais da recuperação, quando a energia e a excitação aumentam, mas o humor
continua deprimido.
Escolha do antidepressivo
As principais opções de antidepressivos são:
• Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs) (como citalopram, escitalopram,

fluoxetina, paroxetina, sertralina)
• Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs) (como desvenlafaxina, duloxetina,
levomilnaciprana, venlafaxina)
• Bupropiona (um inibidor de recaptação da dopamina)
• Mirtazapina (um antagonista dos receptores 5-HT2)
• Vilazodona (um ISRS e agonista parcial dos receptores 5-HT1A)
• Vortioxetina (um inibidor de recaptação da serotonina com propriedades de modulação dos
receptores de serotonina)
• Agomelatina (um agonista do receptor de melatonina e antagonista do receptor 5-HT2c
• Reboxetina (um inibidor de recaptação da noradrenalina).
Nenhuma diferença consistente na segurança ou eficácia tem sido demonstrada entre os
antidepressivos.[115] [116] A escolha do medicamento deve ser baseada na preferência do paciente,
tolerabilidade, segurança na superdosagem, presença de outra doença psiquiátrica e evidências
anteriores de eficácia no paciente.[117]
Uma metanálise relatou a eficácia e aceitabilidade direta de diferentes antidepressivos que podem ser
considerados como parte da seleção do tratamento.[112] Outra metanálise revelou que o escitalopram
é o mais eficaz entre os ISRSs.[118] Outra metanálise de dados de paciente individuais de 15 ensaios
Tratamento
clínicos controlados sobre o tratamento da fase aguda da depressão maior concluiu que a mirtazapina
pode ser um antidepressivo mais rapidamente efetivo que os ISRSs.[119]
Determine a dose do antidepressivo com base na meta de faixa de dose conhecida. Dentro das
variedades recomendadas de antidepressivos de segunda geração comumente usados (ISRSs,

venlafaxina e mirtazapina), ficou comprovado que, em uma população, a correlação entre a dose e a
eficácia continua igual ou diminui perto do ponto médio, em parte devido à menor tolerabilidade a doses
mais altas.[120] O tratamento com altas doses de ISRS para depressão em pacientes refratários ao
tratamento com doses médias não é suportado por evidências e não é recomendado.[121] [122] [123]
Pacientes depressivos com transtorno afetivo bipolar não diagnosticado podem passar para a mania
evidente se receberem um medicamento antidepressivo. Os pacientes devem ser submetidos a um
rastreamento da história prévia de episódios maníacos (por exemplo, períodos de dias a semanas
marcados por energia incomumente alta, euforia, insônia, hiperatividade ou cognição comprometida)
antes que o tratamento com antidepressivos seja iniciado.
Risco de suicídio
Embora o resultado final da resposta antidepressiva seja uma redução significativa na ideação suicida,
há alguma evidência de aumento do comportamento suicida nas primeiras semanas de tratamento,
particularmente em adolescentes e adultos jovens, e naqueles em doses iniciais relativamente altas.[110]
[124] [125] [126] Algumas evidências sugerem que os adolescentes e adultos jovens são especialmente
propensos a experimentarem um aumento nos pensamentos de suicídio e automutilação.[127]
[128] No entanto, essa relação não é necessariamente causal e pode ser atribuível a fatores de
confundimento.[129] Os resultados de uma grande metanálise sugerem que, em adultos com idade
inferior a 25 anos, o risco de surgimento e agravamento da probabilidade de suicídio pode aumentar nas
semanas 3 a 6 de tratamento (mas não nas semanas 1-2).[130]
Duração do tratamento
Acompanhe os pacientes por 1 a 2 semanas após iniciar o tratamento, e então mensalmente pelas
próximas 12 semanas. O Questionário sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9) pode ser usado para
avaliar as alterações na gravidade dos sintomas. Ajuste a dose do antidepressivo para o máximo tolerado
nos pacientes que apresentarem uma resposta parcial após 2 a 4 semanas. Os pacientes podem exibir
uma resposta nas primeiras 1 ou 2 semanas de tratamento; no entanto, um quinto dos que não tiverem
respondido anteriormente podem começar a responder após a semana 5.[131] A terapia antidepressiva
bem-sucedida até o momento de remissão de todos os sintomas pode levar de 6 a 8 semanas. Uma
redução de 50% no escore de sintomas constitui uma resposta adequada, e uma alteração de 25% a
50% no escore pode indicar a necessidade de modificar o tratamento.
A duração da farmacoterapia contínua depende do curso prévio da doença. Os dados sobre os

desfechos do tratamento além das semanas iniciais são limitados, embora uma revisão sistemática
sugira que a eficácia dos antidepressivos, comparados com placebo, é estável por pelo menos os 6
primeiros meses de tratamento.[132] De maneira geral, parece haver um risco reduzido de recidiva
quando os antidepressivos são mantidos por mais de 6 meses.[133] [134] [135] [136] O tratamento
antidepressivo bem-sucedido deve continuar por 9 a 12 meses após a remissão.[134] [135]
Para os pacientes estabilizados que fizerem uso de antidepressivos, reavalie regularmente o uso do
antidepressivo para avaliar a eficácia e a presença de efeitos adversos, e para se assegurar de que o
uso em longo prazo continue clinicamente indicado.[137]
Tratamento
A manutenção dos antidepressivos após a remissão não garante proteção contra recidivas, mas há
evidências de um benefício modesto, pelo menos.[138] Há também evidências de que a troca na fase
de manutenção de farmacoterapia para a psicoterapia pode ser pelo menos tão eficaz na prevenção de
recidiva quanto permanecer com a farmacoterapia.[139] [140] Considere a continuação do tratamento de

25
manutenção indefinidamente se o paciente tiver tido múltiplos episódios e recidivas, resposta incompleta
ao tratamento ou problemas complicadores, como uso indevido de substâncias, que podem tender a
promover a recorrência.[141]
Descontinuação
Se a descontinuação do tratamento antidepressivo for necessária, diminua lentamente a dose para

reduzir o risco de sintomas de abstinência desagradáveis; isso pode levar vários meses a uma taxa que
seja tolerável para o paciente. Esteja ciente de que as experiências de sintomas de abstinência das
pessoas podem variar substancialmente de leves e transitórias a mais duradouras e graves. Monitore
atentamente o paciente para garantir que quaisquer sintomas aparentes de abstinência emergentes não
representem de fato uma recaída de sua depressão.[137]
Psicoterapia e outros tratamentos não farmacológicos
A psicoterapia demonstrou ser eficaz e custo-efetiva na redução dos sintomas da depressão.[142] [143]
A psicoterapia é tão eficaz quanto a farmacoterapia e reduz o risco de recidiva quando adicionada à
farmacoterapia.[144] [145] As intervenções psicológicas podem reduzir o número de dias de falta ao
trabalho devido à doença, seja presencial ou online.[91]
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) mostrou maior eficácia do que o placebo farmacológico

em todos os níveis de gravidade.[146] A resposta do tratamento à TCC é comparável à resposta
antidepressiva em alguns estudos.[147] [Evidence B] Ensaios de tratamento em etapas sugerem que
a TCC pode ser particularmente benéfica quando usada durante a fase de continuação do tratamento;
a TCC reduz o risco de recidiva/recorrência pelo menos tão bem quanto, e talvez melhor que, a
continuação com antidepressivos.[148] [149] [150] Em ensaios clínicos agrupados, a TCC baseada
na atenção plena foi considerada particularmente útil na prevenção de recidivas.[151] A TCC parece
ter um efeito duradouro que reduz o risco subsequente após o término do tratamento.[152] Também
foi demonstrado que a TCC melhora os resultados do tratamento de depressão no cenário de atenção
primária.[153]
Outras modalidades psicoterapêuticas para a depressão incluem as seguintes.
• Psicoterapia interpessoal (PTI): requer que o paciente tenha compreensão psicológica e se

comprometa com a terapia de longo prazo.[154] A frequência da TCC e da PTI é determinada pelo
profissional da saúde. O tempo para a resposta é de aproximadamente 12 semanas. A PTI pode
melhorar o funcionamento interpessoal e parece ser eficaz na prevenção da recidiva.[155]
• Terapia de solução de problemas (TSP): concentra-se no treinamento de atitudes e capacidades
adaptativas para a solução de problemas.[156] [157] [158] Os resultados da TSP são comparáveis
aos da TCC nos contextos de atenção primária.[159]
• Ativação comportamental: é uma alternativa menos cerebral e mais comportamental à TCC.
Promove ativamente o retorno ao funcionamento e tem a vantagem de não necessitar de
terapeutas de nível médico para administrá-la. Uma revisão Cochrane constatou que é tão
eficaz quanto a TCC para adultos com depressão, embora com nível baixo de certeza devido às
evidências disponíveis.[160]
Tratamento
• Biblioterapia: um programa de autoajuda por meio da leitura que pode trazer benefícios de longo
prazo para alguns pacientes.[161]

• ECT: pode ser uma opção para os pacientes que não responderam ou são intolerantes aos
antidepressivos; a taxa de resposta é melhor para pacientes com depressão maior grave que para
aqueles com depressão moderada ou leve.
Depressão leve:
Pacientes com depressão leve têm sintomas com intensidade baixa a moderada, comprometimento
parcial, ausência de sintomas psicóticos, ausência de ideação suicida, ausência de agitação ou retardo
psicomotores.
Esses pacientes também respondem bem ao tratamento com TCC ou a antidepressivos.[162] A

psicoterapia combinada com medicamento não oferece vantagens demonstradas em curto prazo neste
grupo. No entanto, a psicoterapia continuada com o manejo com antidepressivos é uma opção eficaz
quando continuada nas fases agudas e em curso do tratamento.[113]
A escolha inicial do tratamento deve ser orientada pela preferência do paciente. As opções incluem:
• Tratamento com antidepressivos

• Psicoterapia[163] [164] [165]
• Intervenções de suporte: livros de autoajuda, ioga, treinamento de relaxamento, fototerapia,
exercícios físicos, tai-chi-chuan, musicoterapia e acupuntura[166] [167] [168] [169] [170] [171] [172]
[173] [174] [175] [176] [177] [178] [179] [180]
• Tratamento computadorizado: TCC, TSP e manejo do estresse.[181] [182] [183] [184] [185] [186]
[187] [188] [189]
Tratamento com antidepressivos
• O uso rotineiro de antidepressivos por pacientes com depressão leve foi questionado com base
em evidências mais fracas de eficácia em casos leves.[137] No entanto, análises adicionais
não determinaram, de maneira consistente, se a depressão leve responde pior a medicamentos
antidepressivos que a depressão grave.[190] [191] Assim, os médicos devem ser orientados pela
preferência do paciente ou por outros fatores específicos do paciente ao decidir se oferecem
farmacoterapia para depressão leve.
• Se forem usados antidepressivos, siga os mesmos princípios da depressão moderada (acima).
Psicoterapia
• A psicoterapia (TCC, PTI ou TSP) também é considerada uma opção de primeira linha na
depressão leve a moderada. A psicoterapia parece ter um impacto positivo na qualidade de
vida dos pacientes com depressão, além de reduções mensuráveis na gravidade dos sintomas
depressivos.[192] A depressão leve tratada com psicoterapia pode ter menor probabilidade de
evoluir para a depressão grave.[193] Em alguns pacientes, a psicoeducação isolada já consegue
obter a remissão.[194]
Intervenções de suporte
Tratamento
• Para alguns pacientes que apresentam sintomas mais leves, o grau de comprometimento ou
sofrimento desses sintomas pode não superar o estigma que os pacientes atribuem à aceitação
de qualquer forma de tratamento psiquiátrico; nesses pacientes, um foco direto no manejo dos
sintomas pode ser a estratégia ideal.[195]

27
• Os livros de autoajuda são populares e a biblioterapia demonstrou mais eficácia que a
ausência de tratamento.[196] A biblioterapia cognitiva mostrou desfechos semelhantes aos da
psicoterapia.[197]
• As intervenções de ioga podem ter um efeito benéfico nos transtornos depressivos, mas existem
variações significativas nas intervenções, relatórios e viabilidade.[198] [199]
• Outras intervenções de suporte incluem treinamento de relaxamento, fototerapia, exercícios, tai-
chi-chuan, musicoterapia e acupuntura.[166] [167] [168] [169] [170] [171] [172] [173] [174] [175]
[176] [177] [178] [179] [180] Em pacientes com depressão, taxas mais altas de remissão foram
observadas no grupo de exercícios de dose mais alta associado à continuação do tratamento com
ISRS, em comparação com o do de exercício de dose baixa associado aos ISRSs.[176] Por outro
lado, a cessação do exercício pode agravar sintomas depressivos.[200] [201]
• A erva-de-são-joão é considerada eficaz para o tratamento da depressão leve a moderada.[202]
[203] [Evidence C] [Evidence C] Ela também pode ser usada como terapia alternativa (apenas
como monoterapia) se não houver resposta aos tratamentos de primeira e segunda linha.[204]
[205] A erva-de-são-joão tem um encorajador perfil de segurança; no entanto, numerosos
relatórios indicam a possibilidade de interações medicamentosas clinicamente significativas, que
devem ser levadas em consideração antes da prescrição.[204] [205]
• Oferecer conselhos sobre atividades para ajudar no bem-estar. Aconselhar os pacientes a manter
um estilo de vida saudável; por exemplo, evitar o excesso de álcool, fazer uma dieta saudável,
dormir o suficiente e fazer exercícios regulares.[206]
Tratamento computadorizado
• Para pacientes que não têm acesso ou não podem pagar ou agendar TCC individual ou em grupo
presencialmente, há evidências que respaldam o uso da TCC via computador.[181] [182] [183]
[184] [185] [186] [207] [208] [209] [210] Também há evidências que respaldam a eficácia da TSP
via computador e do manejo do estresse.[187] [188] [189] No entanto, taxas altas de supressão
são comuns.
Depressão sem resposta clínica à terapia inicial

Se a resposta à terapia de primeira linha for inadequada, considere trocar para um antidepressivo
alternativo.[211] [212] A troca pode ser apropriada se não houver melhora dos sintomas nas primeiras
2 semanas de tratamento; entretanto, esteja ciente de que a resposta precoce pode ser, mas não
necessariamente, um indicador confiável de resposta contínua.[213] [214] [215] [216]
Continue o tratamento se tiver havido alguma melhora por ao menos 6 a 8 semanas completas, mas
não continue prescrevendo indefinidamente um medicamento que traga benefícios inadequados.
É importante notar que, nos pacientes sem uma melhora inicial no tratamento com fluoxetina, a
probabilidade de mudança para uma resposta positiva diminuiu proporcionalmente ao tempo em que os
pacientes continuaram não apresentando melhora.[217]
A troca de antidepressivos dentro de uma classe pode ser considerada inicialmente (por exemplo, de um
ISRS para outro ISRS).[117] Em seguida, considere uma troca na classe de medicamentos; por exemplo,
se um paciente estava recebendo um ISRS, considere um IRSN.[117] Se o tratamento não tiver sido
Tratamento
tolerado por causa de efeitos adversos, procure usar um agente com menos efeitos adversos ou com
efeitos adversos diferentes. Quando houver troca de um agente, retome o acompanhamento semanal até
que uma resposta seja aparente.

É preciso cuidado ao se trocar de um antidepressivo para outro devido ao risco de interações
medicamentosas, síndrome serotoninérgica, sintomas de abstinência ou recidiva.
O período de tempo para se trocar com segurança depende de vários fatores, incluindo as propriedades
farmacocinéticas dos medicamentos e as possíveis interações entre eles, bem como as características
do paciente, como idade, sensibilidade a efeitos adversos e capacidade para esperar antes de se
iniciar um novo curso de tratamento. Em algumas situações, é possível fornecer os dois medicamentos
por um curto período de tempo enquanto estiver ocorrendo a troca; no entanto, isto só deve ser feito
sob orientação de um especialista. Em outros casos, é mais seguro adotar uma abordagem mais
conservadora. Isto envolve a redução lenta da dose do primeiro medicamento antes de interrompê-lo
e depois esperar um período de tempo antes de se iniciar o segundo medicamento (conhecido como
um período de washout, que geralmente equivale a cinco meias-vidas do primeiro medicamento). Os
medicamentos com meias-vidas mais longas (por exemplo, fluoxetina) requerem períodos maiores
de washout (por exemplo, até 5 ou 6 semanas) quando combinados com um medicamento em que
é contraindicada uma combinação (por exemplo, inibidor da monoaminoxidase com fluoxetina).
Recomendações específicas para passar de um antidepressivo para outro, junto com períodos de
washout adequados, estão disponíveis e a orientação local deve ser consultada. Quando estiver
em dúvida, na ausência dessas diretrizes, adote como um princípio geral a verificação da interação
medicamentosa para ter certeza de que não há contraindicações absolutas e depois 'comece com uma
dose baixa e vá devagar' até que se possa ter certeza da segurança.
Se houver uma resposta inadequada a dois (ou mais) antidepressivos em dose e duração máximas,
a depressão do paciente pode ser considerada resistente ao tratamento ou refratária ao tratamento, e
justifica uma abordagem mais complexa, conforme descrito na seção Depressão resistente/refratária ao
tratamento a seguir.
Depressão resistente/refratária ao tratamento

A maioria dos pacientes com depressão não atinge a remissão completa após o primeiro teste
com antidepressivo, mas uma proporção substancial deles responderá a um segundo ou terceiro
antidepressivo.[212] Os termos depressão "refratária ao tratamento" ou "resistente ao tratamento"
têm sido usados de forma variada e um tanto inconsistente para denotar a doença depressiva que
não regrediu após dois testes com antidepressivos de dose e duração adequadas.[218] [219] Um
termo alternativo foi proposto para enfatizar menos a resposta binária de remissão ou não-remissão
e mais o cenário comum de resposta parcial ou inconsistente ao tratamento: "depressão difícil de
tratar".[220] Independentemente da terminologia, as diretrizes geralmente sugerem que os médicos
que trabalham na atenção primária devem solicitar o parecer de um psiquiatra após duas intervenções
terapêuticas malsucedidas; no entanto, na prática, isso pode precisar ser equilibrado com as barreiras
ao encaminhamento, como a falta de acesso a especialistas.[221] [222] Comorbidades clinicas e fatores
psicossociais, como vulnerabilidades temperamentais, padrões de comportamento e circunstâncias da
vida, podem tornar a depressão mais difícil de tratar.
Novos sintomas, atribuídos aos efeitos colaterais dos medicamentos, comumente interrompem as
tentativas de farmacoterapia; entretanto, os sintomas somáticos são um correlato comum do transtorno
Tratamento
depressivo. Muitos efeitos colaterais percebidos dos medicamentos, como comprometimento cognitivo,
ganho de peso e cefaleia, ocorrem com a mesma frequência em pacientes em estudos que tomam
placebo.[223]
Reavaliação

29
A reavaliação pode ser útil após um ciclo de tratamento aparentemente malsucedido, pois alguns dos
sintomas residuais da depressão (por exemplo, evitação social, inversão do sono/vigília, sentimentos
de desesperança) podem refletir adaptações comportamentais à depressão, e não a própria doença.
Nesses casos, a melhor forma de melhorar os sintomas é a intervenção comportamental ou psicoterapia,
em vez de uma nova tentativa medicamentosa. Com consultas de acompanhamento breves e
intermitentes também é fácil perder oscilações de humor que podem ocorrer entre as sessões,
indicativas de um transtorno de espectro bipolar em vez de depressão maior pura.
A remissão dos sintomas nem sempre leva à recuperação completa e imediata da função – o que pode
parecer uma falha no tratamento pode, em vez disso, representar um estado parcial de recuperação em
um tratamento bem-sucedido. Deficits cognitivos após a remissão dos sintomas são comuns.[224] Isso
pode justificar o monitoramento e, se adequado, o paciente pode se beneficiar com a tranquilização de
que pode haver melhora contínua com o tempo.
Tratamento com antidepressivos
• Troca de antidepressivos: a suposição de um transtorno depressivo maior continua a ser o

problema clínico mais saliente, as opções alternativas para a depressão resistente/refratária ao
tratamento dentro da classe dos antidepressivos inclui monoterapia com um terceiro (ou quarto,
ou quinto) ISRS, IRSN ou um agente atípico (por exemplo, bupropiona, mirtazapina, vilazodona,
vortioxetina). Uma ressalva sobre essa abordagem, no entanto, é o fato de que há poucos dados
de alta qualidade de ensaios clínicos para dar suporte à troca de antidepressivos, em vez de
continuar com o mesmo (e ao aumento da dose ou à tentativa de estratégias de aumento).[225]
• Combinação de antidepressivos: o processo de troca de antidepressivos, se realizado, oferece
uma janela de oportunidade para a terapia combinada de antidepressivos (ou seja, um ISRS ou
IRSN associado a bupropiona ou mirtazapina), enquanto é feita a troca de um para outro. No
entanto, há poucos dados que dão suporte à eficácia das combinações de antidepressivos.[226]
[227] [228] [229] Contudo, o especialista pode prescrever dois (ou mais, em casos raros)
antidepressivos como forma de otimizar os efeitos adversos (por exemplo, acrescentar mirtazapina
ao IRSN para facilitar o sono, ou acrescentar bupropiona ao ISRS para tentar melhorar a função
sexual). Há algumas evidências de que a falha em um ou vários antidepressivos não impede
sucesso mais tarde.[211] [212] Embora a regra geral seja fornecer antidepressivos por ao menos
6 a 8 semanas, se não houver melhora nenhuma nas primeiras 2 semanas, pode ser apropriado
mudar.[214]
• Escolha de antidepressivos alternativos: quando selecionar um terceiro (ou quarto, ou quinto)
medicamento, considere não só outro ISRS, IRSN ou agente atípico (por exemplo, bupropiona,
mirtazapina), mas também um antidepressivo tricíclico (ADT) (por exemplo, amitriptilina,
desipramina, doxepina, imipramina ou nortriptilina). Historicamente, a farmacoterapia de
primeira linha para depressão, os ADTs caíram um pouco em desuso devido aos seus efeitos
adversos, à necessidade de aumentos graduais na dose e à sua potencial letalidade no caso de
superdosagem. No entanto, eles continuam sendo eficazes e úteis para muitos pacientes. Dose
os ADTs de acordo com o monitoramento sanguíneo terapêutico. Para a maioria dos ADTs, há
um intervalo terapêutico mínimo; para a nortriptilina, exclusivamente, há uma janela terapêutica
Tratamento
delineando uma gama de níveis eficazes.

• Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs): nos casos em que nada mais funcionou e o paciente
consegue tolerar um período de washout do seu antidepressivo atual, um IMAO (por exemplo,
isocarboxazida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina) pode ser unicamente eficaz, embora esteja
associado com um perfil de efeitos adversos mais graves e recomendado apenas quando as

outras opções se provaram ineficazes.[230] [231] O período de washout depende da meia-vida do
antidepressivo que o paciente está tomando e pode variar de 1 a 5 semanas. Não use um IMAO
sem consultar primeiro um psiquiatra.
• Aumento de lítio: alguns estudos mostram que combinações de antidepressivos com outras
classes de medicamentos são melhores do que apenas uma combinação de diferentes
antidepressivos isolados.[232] Em pacientes que não responderam aos antidepressivos
convencionais, o aumento de lítio é uma abordagem baseada em evidências.[233] O aumento de
lítio é iniciado por um psiquiatra devido ao seu índice terapêutico estreito e riscos de toxicidade
inadvertida de doses excessivas e interações medicamentosas.
• Aumento de antipsicótico: o aumento com alguns agentes está se tornando uma prática mais
comum e pode melhorar os desfechos.[234] [235] No entanto, um estudo de coorte relatou
aumento do risco de mortalidade em pacientes que receberam reforço com um antipsicótico
para depressão em comparação com pacientes que receberam reforço com um segundo
antidepressivo.[236] Não está claro se isso é um efeito farmacológico dos antipsicóticos ou
um reflexo da probabilidade de que os antipsicóticos tendem a ser prescritos a pacientes com
maior risco de mortalidade por outros motivos. Devido a esse risco potencial, o aumento com um
antipsicótico para depressão resistente ao tratamento deve ser supervisionado por um psiquiatra
que pode determinar a necessidade clínica de escolhê-lo em relação a outras estratégias. As
evidências respaldam melhor o uso em curto prazo versus em longo prazo de antipsicóticos
adjuvantes.[237] O uso em longo prazo expõe os pacientes aos efeitos colaterais comuns dos
antipsicóticos, como ganho de peso, acatisia e, raramente, discinesia tardia. Essa preocupação
também se aplica a novos agentes, como brexpiprazol, que se assemelham estruturalmente aos
antipsicóticos, mas devem ser comercializados especificamente para uso em casos de depressão
resistente ao tratamento. Embora sejam considerados eficazes (em um pequeno número de
estudos), os efeitos colaterais são similares aos de outros antipsicóticos; assim, é importante
considerar se os benefícios superam os riscos em indivíduos com psicose.[238] [239] [240] [241]
[242]
• Outras estratégias de potencialização usadas pelos especialistas incluem hormônio tireoidiano,
modafinila, cetamina e pindolol.[243] [244] [245]
Abordagens não farmacológicas e alternativas
• Psicoterapia: verifique se o paciente já iniciou a psicoterapia, caso vários agentes farmacológicos

tenham sido malsucedidos; em particular, a TCC parece ser eficaz na redução de sintomas da
depressão resistente ao tratamento, com resultados duradouros (até 1 ano, pelo menos).[246]
• ECT: quando a depressão é suficientemente grave para causar perigo, sofrimento significativo
ou comprometimento funcional, a eficácia superior da ECT faz dela um tratamento de resgate
confiável e razoável. O impacto transiente na memória e cognição, que pode reduzir o
funcionamento durante o tratamento ativo, fazem da ECT menos desejável para pacientes com
depressão mais leve. É importante lembrar que os efeitos da ECT geralmente duram apenas
algumas semanas, então a farmacoterapia é necessária para sustentar seus efeitos ou agir como
uma terapia de manutenção. Combinado com antidepressivos, o lítio demonstrou reduzir o risco de
recidiva após a ECT.[247]
Tratamento
Episódios recorrentes
Os episódios recorrentes de depressão devem ser tratados com o mesmo antidepressivo que induziu
previamente a remissão, desde que as recorrências não aconteçam enquanto os pacientes estiverem

31
sob o tratamento de manutenção adequado com esse tipo de medicação. Considere a terapia de
manutenção por no mínimo 3 a 5 anos ou pelo resto da vida dos pacientes que sofreram seu terceiro
episódio de depressão.[135] Os pacientes com um segundo episódio de depressão e fatores de risco
de novas recidivas (isto é, história familiar de transtorno bipolar, repetição em até 1 ano, início na
adolescência, depressão grave, ou tentativa de suicídio, início súbito dos sintomas ou história pregressa
de recidiva) também podem beneficiar com a terapia de manutenção de longo prazo. A seleção e o
sucesso desses tratamentos dependem do tipo e gravidade dos sintomas depressivos, mas muitas
vezes dependem de tentativa e erro. A psicoterapia em pacientes que sofrem episódios recorrentes
pode ser bem direcionada se tratar o desespero que os pacientes costumam sentir quando percebem a
recuperação como uma pausa apenas temporária do sofrimento e se ela educar os pacientes sobre as
maneiras de lidar com as recorrências e possivelmente preveni-las.
Gestação
A depressão coincidindo com a gravidez cria um dilema clínico significativo. Por um lado, o feto é exposto
a um dano potencial devido à alta probabilidade de uso indevido de substâncias ou negligência à saúde
ou suicídio por parte da mãe. Por outro lado, medicamentos antidepressivos ultrapassam a barreira
placentária, com o potencial de causar dano iatrogênico ao feto. Os estudos sobre a segurança do uso
de antidepressivos durante a gestação, em sua maior parte, adicionam um risco mínimo para o feto.[248]
[249] Há poucas evidências de ensaios controlados.[250] Faltam dados consistentes para dar suporte à
tomada de decisão devidamente informada.[251] [252] [253] [254] [255] [256] [257] [258]
Riscos maternos do uso de antidepressivos durante a gravidez
Estudos de coorte relataram um pequeno aumento do risco de pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto

e diabetes gestacional em mulheres que continuam a tomar antidepressivos durante a gravidez.[259]
[260] Com base em evidências mistas de um aumento do risco de hemorragia pós-parto associada a
antidepressivos, o governo do Reino Unido aconselhou cautela.[261]
Riscos maternos da descontinuação do antidepressivo
Mulheres que interrompem o medicamento antidepressivo têm maior probabilidade de uma recidiva da
depressão durante a gestação.[262] A própria depressão pode afetar negativamente o desenvolvimento
fetal (por exemplo, causando hiperatividade e frequência cardíaca fetal irregular), aumentar os níveis de
cortisol dos bebês, causar impacto no temperamento do bebê e influenciar o comportamento na infância
e adolescência posteriores.[263]
Efeitos sobre o feto e a criança
Há algumas evidências que sugerem um aumento do risco de nascimento pré-termo e baixo peso ao
nascer para lactentes de mães tratadas com antidepressivos durante a gestação.[260] [264] [265] No
entanto, também há evidências que sugerem um aumento do risco de nascimento pré-termo e baixo
peso ao nascer em mulheres com depressão não tratada.[266] Os resultados de uma revisão sistemática
e metanálise sugerem que o risco de baixo peso ao nascer entre gestantes tratadas com antidepressivos
e mulheres com depressão não tratadas é similar, com período gestacional um pouco menor no grupo
Tratamento
tratado, de significância clínica incerta.[267] Outra metanálise não revelou evidência de baixo peso ao
nascer, mas um aumento da incidência de parto prematuro.[268]

Irritabilidade transitória e outros sintomas reminiscentes de síndromes de descontinuação de
antidepressivo afetam uma proporção substancial de neonatos expostos a antidepressivos no útero até o
momento do parto.[269]
Há um pequeno aumento do risco de hipertensão pulmonar persistente do neonato com uso materno de
ISRS e IRSN em qualquer trimestre (número necessário para causar dano = 100).[270]
As evidências da relação entre depressão, tratamento com antidepressivos e transtorno do

espectro autista (TEA) são mistas: uma associação pode ser detectada, mas não ficou estabelecido
que os antidepressivos aumentam o risco de TEA, pois isso pode ser atribuído a fatores de
confundimento.[129] Alguns estudos mostram uma associação entre o uso de antidepressivos maternos
durante a gestação e um risco ligeiramente aumentado de TEA na criança; outros estudos mostram
aumento do risco de TEA em filhos de mães com transtorno psiquiátrico pré-natal e sem uso de
antidepressivos.[271] [272] [273]
Recomendações para manejo
Os médicos e os pacientes devem discutir cuidadosamente os riscos de continuar com o tratamento

antidepressivo durante a gestação, em comparação com o risco de interromper ou evitar antidepressivos
e expor o feto aos efeitos nocivos da depressão. Apesar da falta de evidências consistentes de efeitos
nocivos dos antidepressivos à saúde e desenvolvimento fetal e infantil, é necessário ter cautela.
Informações atualizadas sobre possíveis danos causados por antidepressivos e outros produtos
farmacêuticos podem ser encontradas em várias fontes. [UK Teratology Information Service] (http://
www.uktis.org)
A gravidade dos sintomas depressivos pode influenciar a escolha do tratamento. Para mulheres com
depressão maior grave na gestação, a ECT pode ser o tratamento de primeira escolha, já que ela não
expõe o feto a qualquer risco conhecido.[274] [275] Para episódios moderados a graves, o risco para o
feto dos efeitos potencialmente nocivos da depressão não tratada da mãe em sua saúde pode superar
qualquer risco detectável para o feto proveniente dos antidepressivos.[248] [249] [250] Como o risco
materno e fetal da depressão não tratada é baixo, como na depressão leve a moderada, o equilíbrio
entre o risco e o benefício pode pender a favor de tratamentos não farmacológicos, conforme observado
em várias diretrizes de tratamento do mundo todo.[276]
Essencialmente, a psicoterapia não tem nenhum risco de efeitos colaterais e foi considerada eficaz em
alguns estudos. Especificamente, a TCC está associada a um efeito robusto de tratamento moderado
para o transtorno depressivo maior durante a gestação. Psicoterapia interpessoal (PTI) também
parece ter um efeito de tratamento robusto, mas em menor grau que a TCC.[277] [278] As visitas de
escuta terapêutica pós-parto, realizadas por enfermeiros, podem aliviar sintomas depressivos leves a
moderados.[279]
Depressão pós-parto
Consulte Depressão pós-parto .
Mulheres com fatores de risco para depressão pós-parto devem ser submetidas a um rastreamento a fim
Tratamento
de prevenir ou tratar imediatamente esse tipo de depressão.
Informações atualizadas sobre possíveis danos a lactentes causados por antidepressivos e outros
produtos farmacêuticos podem ser encontradas em várias fontes. [TOXNET: LactMed] (https://
toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm)

33
Idosos com depressão (idade >65 anos)
O tratamento da depressão em idosos é muito similar ao tratamento de pacientes jovens adultos, e os
antidepressivos são um tratamento eficaz para a depressão nesse grupo.[63]
É preciso ter cautela ao prescrever medicamentos para idosos com depressão (bem como qualquer outro
tratamento farmacológico para idosos), devido ao aumento do risco de efeitos colaterais e ao maior uso
de medicamentos concomitantes nessa população. Normalmente, os médicos devem iniciar com a dose
mais baixa e ajustá-la lentamente ao prescrever qualquer tratamento medicamentoso para idosos, além
de estar cientes das potenciais interações medicamentosas. No entanto, caso os idosos não apresentem
resposta clínica a antidepressivos em doses baixas, pode ser necessária uma dose mais alta; muitos
pacientes idosos requerem as mesmas doses de antidepressivos usadas para jovens adultos.
Os critérios da Screening Tool of Older Persons Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment (STOPP/START) são uma ferramenta de rastreamento confiável que permite que o médico
evite tratamentos potencialmente inadequados (e abaixo do necessário) em adultos com mais de 65
anos.[63] [STOPP-START] (https://www.cgakit.com/m-2-stopp-start)
A ECT pode ser um tratamento adequado para idosos com depressão grave e evita complicações de
efeitos adversos relacionados a medicamentos.[101]
Comorbidades
Os antidepressivos podem ser eficazes na redução da depressão e do consumo de álcool em pacientes
com depressão comórbida e dependência alcoólica.[280] O uso de antidepressivos em pacientes
deprimidos submetidos a tratamento com agonistas de opioides não é bem suportado.[281] São poucas
as evidências sobre o uso de antidepressivos com depressão comórbida e demência, sugerindo que seu
valor potencial pode ser superado em muitos casos por possíveis efeitos adversos.[282] Uma metanálise
em larga escala concluiu que as intervenções psicoterapêuticas podem ser superiores ao tratamento
farmacológico em pacientes com demência.[283] A evidência também é de baixa qualidade, mas muito
mais favorável, para os antidepressivos em pacientes com depressão e infecção por HIV.[284] O suporte
para antidepressivos na depressão comórbida com câncer é misto.[285] [286]
Tratamento

Visão geral do algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Aguda ( Resumo )
alta severidade, não gestantes:
retardo psicomotor psicótico, suicida
e grave que impede as atividades da
vida diária, catatonia ou agitação
intensa
1a. encaminhamento psiquiátrico ±

hospitalização + antidepressivo
adjunta manejo imediato dos sintomas com

benzodia zepínico ± antipsicótico

hospitalização + eletroconvulsoterapia
(ECT)
associado a antidepressivos

2a. passar para um antidepressivo alternativo
depressão moderada, não gestantes:

sintomas graves, comprometimento
significativo, mas ausência de
sintomas psicóticos, ausência
de ideação suicida ou ausência
de agitação intensa ou retardo
psicomotor grave
1a. antidepressivos
adjunta psicoterapia e outros tratamentos não

farmacológicos


farmacológicos
depressão leve, não gestantes:

sintomas com intensidade leve
a moderada, comprometimento
Tratamento
parcial, ausência de sintomas

psicóticos, ausência de ideação
suicida, ausência de agitação ou
retardo psicomotores
1a. considere um antidepressivo

35
Aguda ( Resumo )
1a. psicoterapia
1a. intervenções de suporte
1a. Intervenções realizadas pelo computador
3a. erva-de-são-joão
Depressão resistente ao tratamento/

refratária
1a. reavaliar e trocar para antidepressivo

alternativo ou tentar terapia combinada
associado a considerar terapia de potencialização
associado a psicoterapia e outros tratamentos não

farmacológicos
2a. inibidor da monoaminoxidase (IMAO)

farmacológicos
3a. eletroconvulsoterapia (ECT)
gestante
1a. monitoramento ativo e/ou terapia

antidepressiva e/ou eletroconvulsoterapia
(ECT)
associado a psicoterapia
Contínua ( Resumo )
tratamento com resposta clínica
1a. terapia de manutenção com

antidepressivos
adjunta psicoterapia
episódio recorrente
1a. repetição do esquema indutor da remissão

ou do tratamento de longo pra zo
Tratamento

Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Aguda
alta severidade, não gestantes:
retardo psicomotor psicótico, suicida
e grave que impede as atividades da
vida diária, catatonia ou agitação
intensa

hospitalização + antidepressivo
Opções primárias
» citalopram: 20 mg por via oral uma vez ao

dia inicialmente, aumentar gradualmente de
acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia
ou
» escitalopram: 10 mg por via oral uma vez

ao dia inicialmente, aumentar gradualmente
de acordo com a resposta, máximo de 20
mg/dia
ou
» fluoxetina: 20 mg por via oral (liberação

imediata) uma vez ao dia inicialmente,
aumentar gradualmente de acordo com a
resposta, máximo de 80 mg/dia; doses >20
mg/dia podem ser administradas em 2 doses
fracionadas
Existe uma formulação de liberação
retardada administrada uma vez por semana
para terapia de manutenção.
ou
» paroxetina: 20 mg por via oral (liberação

resposta, máximo de 50 mg/dia; 25 mg por
via oral (liberação controlada) uma vez ao
acordo com a resposta, máximo de 62.5 mg/
dia
Tratamento
ou
» sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao


37
Aguda
acordo com a resposta, máximo de 200 mg/
dia
ou
» desvenlafaxina: 50 mg por via oral uma vez

mg/dia; doses >50 mg/dia não demonstraram
benefício adicional
ou
» duloxetina: 40-60 mg/dia por via oral

inicialmente administrados em 1-2 doses
fracionadas, aumentar gradualmente de
dia; doses >60 mg/dia não demonstraram
ou
» levomilnaciprana: 20 mg por via oral uma

vez ao dia inicialmente por 2 dias, aumentar
para 40 mg uma vez ao dia, depois aumentar
gradualmente de acordo com a resposta,
máximo de 120 mg/dia
ou
» venlafaxina: 75 mg/dia por via oral

(liberação imediata) inicialmente
administrados em 2-3 doses fracionadas,
via oral (liberação prolongada) uma vez ao
acordo com a resposta, 225 mg/dia
ou
» bupropiona: 100 mg/dia por via oral

(liberação imediata) duas vezes ao
dia, aumentar gradualmente de acordo
com a resposta, máximo de 450 mg/dia
administrados em 2-3 doses fracionadas;
150 mg por via oral (liberação prolongada)
uma vez ao dia inicialmente, aumentar
Tratamento
máximo de 400 mg/dia administrados em

2 doses fracionadas; 150 mg por via oral
(liberação prolongada) uma vez ao dia,
resposta, máximo de 450 mg/dia

Aguda
ou
» mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao

ou
» vilazodona: 10 mg por via oral uma vez ao

ou
» vortioxetina: 5-10 mg por via oral uma vez

mg/dia
Opções secundárias
» agomelatina: 25 mg por via oral uma vez ao

ou
» reboxetina: 4 mg por via oral duas vezes ao

» Os esquemas medicamentosos específicos

listados são apenas exemplos dos esquemas
mais utilizados. Procure orientação local para
outros exemplos e opções preferenciais.
» Encaminhe o paciente para um psiquiatra.

O manejo do risco de suicídio é essencial.
A hospitalização deve ser considerada se
os pacientes: tiverem intenção ou ideação
suicida significativa ou não tiverem suporte
familiar adequado; tiverem a intenção de
ferir os outros; forem incapazes de cuidar de
si mesmos e aderir ao tratamento; tiverem
sintomas psicóticos ou apresentarem agitação
descontrolada acompanhada pelo risco de
comportamento impulsivo. Se o paciente não
quiser ser hospitalizado, deve-se envolver o
suporte familiar e, se necessário, empregar
meios legais para obrigá-lo a realizar o
Tratamento
tratamento.
» Os pacientes agitados requerem altos níveis

de cuidado em virtude de seu sofrimento
emocional potencializado e do risco de violência
impulsiva. O comprometimento grave das

39
Aguda
atividades da vida diária por causa de catatonia
ou retardo psicomotor aumenta a severidade
da depressão, uma vez que pacientes inertes
e acamados ou que não estão se alimentando
adequadamente estão sujeitos ao risco de
deterioração da saúde enquanto aguardam
a resposta da farmacoterapia. Eles também
podem necessitar de cuidados de suporte
crônicos.
» A terapia com antidepressivos é geralmente

a opção de primeira linha na maioria dos
pacientes. A eletroconvulsoterapia (ECT) é o
tratamento de primeira linha em alguns casos
graves, mas quando a ECT imediata não é
indicada ou não é uma opção, a farmacoterapia
com antidepressivos é crucial.
» Os antidepressivos comumente utilizados

incluem os inibidores seletivos de recaptação
da serotonina (ISRSs) (por exemplo, citalopram,
escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina),
inibidores de recaptação de serotonina-
noradrenalina (IRSNs) (por exemplo,
desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprana,
venlafaxina) e outros antidepressivos atípicos
(por exemplo, bupropiona, mirtazapina,
vilazodona, vortioxetina, reboxetina e
agomelatina).
» Nenhuma diferença consistente na

segurança ou eficácia foi demonstrada entre os
antidepressivos, embora algumas diferenças
de eficácia e aceitabilidade diretas tenham
sido reveladas em uma grande metanálise e
possam ser consideradas entre muitos fatores
na seleção do tratamento.[112] [115] Outra
metanálise revelou que o escitalopram é o mais
eficaz entre os ISRSs.[118] De acordo com uma
diferente metanálise de dados de pacientes
individuais de 15 ensaios clínicos controlados
sobre o tratamento da fase aguda da depressão
maior, a mirtazapina pode ser um antidepressivo
mais rapidamente efetivo que os ISRSs.[119]
» A escolha do medicamento deve ser baseada

na preferência do paciente, tolerabilidade e
evidência prévia de eficácia para o paciente.
Alguns médicos também podem ter um limiar
mais baixo para considerar o tratamento com
um antidepressivo que demonstrou ser eficaz
em um membro da família. Uma justificativa
Tratamento
para isso é que uma pessoa que viu um membro

da família responder a um medicamento
em particular pode achar o tratamento com
esse medicamento mais aceitável e pode ter
expectativas de recuperação maiores. No
entanto, esta não é uma abordagem baseada

Aguda
em evidências; os avanços na farmacogenômica
(examinando o impacto de fatores genéticos
hereditários na eficácia do tratamento e
tolerabilidade para pacientes individuais) podem
acabar fornecendo esclarecimentos, mas ainda
não é recomendado o uso rotineiro da análise
farmacogenômica.[287]
» Embora o resultado final da resposta

antidepressiva seja uma redução significativa
na ideação suicida, há alguma evidência
de aumento do comportamento suicida
nas primeiras semanas de tratamento,
particularmente em adolescentes e adultos
jovens, e naqueles em doses iniciais
relativamente altas.[110] [124] [125]
[126] Algumas evidências sugerem que
os adolescentes e adultos jovens são
especialmente propensos a experimentarem
um aumento nos pensamentos de suicídio e
automutilação.[127] [128] No entanto, essa
relação não é necessariamente causal e pode
ser atribuível a fatores de confundimento.[129]
Os resultados de uma grande metanálise
sugerem que em adultos com idade inferior a 25
anos, o risco de surgimento e agravamento da
probabilidade de suicídio pode estar aumentado
nas semanas 3 a 6 do tratamento (mas não
nas semanas 1-2), o que é posterior ao que foi
sugerido por outros estudos.[130]
» Determine a dose de antidepressivo com base

no intervalo de dose alvo conhecida. Dentro das
variedades recomendadas de antidepressivos
de segunda geração comumente usados
(ISRSs, venlafaxina e mirtazapina), ficou
comprovado que, em uma população, a
correlação entre a dose e a eficácia continua
igual ou diminui perto do ponto médio, em
parte devido à tolerabilidade reduzida a doses
mais altas.[120] Não se recomenda ISRS em
alta dose para tratamento de depressão em
pacientes refratários ao tratamento com dose
média.[121] Em uma minoria dos pacientes,
o teste farmacogenômico pode indicar o uso
de uma dose baixa ou alta, dependendo do
genótipo. Em suma, não há evidências apoiando
o aumento rotineiro da dose além da faixa de
dose estabelecida.[122] É preciso ter cautela
ao prescrever medicamentos para adultos
com mais de 65 anos, devido ao aumento do
Tratamento
risco de efeitos colaterais e ao maior uso de

medicamentos concomitantes nessa população.
Normalmente, os médicos devem iniciar com a
dose mais baixa e ajustá-la aos poucos.[63]

41
Aguda
» Acompanhe os pacientes 1 a 2 semanas
após iniciar o tratamento, e então mensalmente
pelas próximas 12 semanas. Se você preferir
uma avaliação sistemática, use o Questionário
sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9) para
avaliar as alterações na gravidade dos sintomas.
Ajuste a dose do antidepressivo para o máximo
tolerado nos pacientes que experimentarem
uma resposta parcial após 2 a 4 semanas.
Os pacientes podem exibir uma resposta nas
primeiras 1 ou 2 semanas de tratamento;
no entanto, um quinto dos que não tiverem
respondido anteriormente podem começar a
responder após a semana 5.[131] A terapia
antidepressiva bem-sucedida até o momento de
remissão de todos os sintomas pode levar de 6
a 8 semanas. Uma redução de 50% no escore
de sintomas constitui uma resposta adequada,
e uma alteração de 25% a 50% no escore pode
indicar a necessidade de modificar o tratamento.
» O tratamento antidepressivo bem-sucedido

deve continuar por 9 a 12 meses após a
remissão.[134] [135] No entanto, alguns
médicos recomendam que pacientes com
recorrências e recidivas frequentes, que
respondem satisfatoriamente ao tratamento
com antidepressivo, podem demandar terapia
indefinida.
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» lorazepam: consulte um especialista para

obter orientação quanto à dose
ou
» clonazepam: consulte um especialista para

ou
» risperidona: consulte um especialista para

ou
Tratamento
» olanzapina: consulte um especialista para

ou

Aguda
» quetiapina: consulte um especialista para
ou
» flufenazina: consulte um especialista para

ou
» trazodona: consulte um especialista para


» O tratamento emergencial de sintomas

de transtornos do humor visa a estabilizar
a situação que, caso contrário, deixará o
paciente sob perigo de impulsos suicidas
ou autonegligência extrema, colocando
outras pessoas em perigo por causa do
comportamento imprevisível, impulsivo ou
agressivo. O tratamento de curto prazo com um
benzodiazepínico e/ou antipsicótico também
pode proporcionar alívio imediato de insônia,
ansiedade, agitação e pensamento ruminativo
persistente enquanto se aguarda as várias
semanas para a remissão significativa dos
sintomas pelos antidepressivos.[99]
» Como os antipsicóticos tendem a ter efeitos

clínicos significativos com mais rapidez do que
os antidepressivos, a decisão de empregar
um deles é mais urgente do que usar um
antidepressivo. Portanto, os médicos devem
ter um limiar mais baixo para acrescentar um
antipsicótico a um tratamento antidepressivo
em pacientes com depressão grave sob várias
circunstâncias. Antidepressivos isolados podem
não tratar com eficácia os sintomas psicóticos,
como os delírios ou alucinações.[98]
» Pacientes com catatonia podem ser tratados

com um benzodiazepínico (por exemplo,
lorazepam, clonazepam). Pacientes com psicose
ou agitação intensa podem ser tratados com
um antipsicótico (por exemplo,, risperidona,
olanzapina, quetiapina, flufenazina). Pacientes
Tratamento
com agitação leve ou ansiedade severa podem

ser tratados com um benzodiazepínico e/ou
antipsicótico. Pacientes com insônia podem
ser tratados com quetiapina ou trazodona.
Os antipsicóticos são mais apropriados

43
Aguda
onde há risco de desenvolver dependência
medicamentosa de um benzodiazepínico.
» Dose até eficácia: se o benzodiazepínico ou o

antipsicótico não produzir efeito e for tolerado,
aumente cautelosamente a dose até o máximo
recomendado. Se falhar na posologia máxima
ou causar efeitos colaterais intoleráveis em
doses mais baixas, mude para outro agente.
É preciso ter particular cautela ao prescrever
medicamentos para adultos com mais de 65
anos, devido ao aumento do risco de efeitos
colaterais e ao maior uso de medicamentos
concomitantes nessa população; deve-se
iniciar com a dose mais baixa e ajustá-la aos
poucos.[63]
» Os pacientes não deverão dirigir

enquanto estiverem tomando esses agentes
tranquilizadores.
hospitalização + eletroconvulsoterapia
(ECT)
» Encaminhe o paciente para um psiquiatra.

O manejo do risco de suicídio é essencial.
A hospitalização deve ser considerada se
os pacientes: tiverem intenção ou ideação
suicida significativa ou não tiverem suporte
familiar adequado; tiverem a intenção de
ferir os outros; forem incapazes de cuidar de
si mesmos e aderir ao tratamento; tiverem
sintomas psicóticos ou apresentarem agitação
descontrolada acompanhada pelo risco de
comportamento impulsivo. Se o paciente não
quiser ser hospitalizado, deve-se envolver o
suporte familiar e, se necessário, empregar
meios legais para obrigá-lo a realizar o
tratamento.
» Os pacientes agitados requerem altos níveis

de cuidado em virtude de seu sofrimento
emocional potencializado e do risco de violência
impulsiva. O comprometimento grave das
atividades da vida diária por causa de catatonia
ou retardo psicomotor aumenta a severidade
da depressão, uma vez que pacientes inertes
e acamados ou que não estão se alimentando
adequadamente estão sujeitos ao risco de
deterioração da saúde enquanto aguardam
a resposta da farmacoterapia. Eles também
Tratamento
podem necessitar de cuidados de suporte

crônicos.
» Em certos pacientes com depressão severa

e com traços psicóticos, que têm pensamentos
suicidas ativos ou que não respondem ou são

Aguda
intolerantes a antidepressivos, a ECT pode
ser considerada um tratamento de primeira
linha.[19] Ela pode ser usada no início do
tratamento para depressão com sintomas
psicóticos, probabilidade de suicídio ou
catatonia.[100] A eletroconvulsoterapia (ECT)
é frequentemente o tratamento de escolha
para pacientes idosos gravemente deprimidos,
porque é eficaz e evita as complicações que
podem surgir da intolerância farmacológica e
das interações medicamentosas com drogas
associadas com o tratamento de condições
físicas comórbidas.[101]
» A ECT é realizada sob anestesia geral,

normalmente 2 ou 3 vezes por semana, por um
total de 6 a 12 tratamentos.[102]
» O paciente e o médico devem ser plenamente

informados dos riscos potenciais, de modo
que o paciente possa dar o seu consentimento
informado. A taxa de mortalidade da ECT é
estimada em cerca de 2 mortes por 100,000
tratamentos, o que significa que é um dos
procedimentos mais seguros realizados
sob anestesia geral.[103] [104] No geral,
não há aumento no risco de complicações
clínicas em pacientes que recebem ECT
versus pacientes igualmente deprimidos
que não recebem ECT.[105] A ECT afeta a
frequência cardíaca e a pressão arterial. Dor
torácica, arritmias, hipertensão persistente
e alterações no ECG foram relatadas como
complicações, particularmente em pacientes
com doença cardíaca preexistente.[106]
As condições cardiovasculares devem
ser estabilizadas antes da administração
da ECT.[106] A maioria dos pacientes
relatou efeitos cognitivos adversos durante
e logo após o tratamento, mais comumente
perda de memória (amnésia anterógrada
e retrógrada).[108] Este comprometimento
parece ser de curta duração, de acordo
com a avaliação objetiva,[107] embora uma
proporção significativa de pacientes relate
perda de memória persistente após ECT.[108]
Esse risco potencial deve ser equilibrado
com as evidências em favor de sua eficácia,
especialmente nos pacientes com depressão
grave.
» Os efeitos do tratamento com

Tratamento
eletroconvulsoterapia (ECT) são temporários;

após o tratamento bem-sucedido, o
efeito deve ser mantido pelo uso de
medicamentos antidepressivos e/ou tratamentos
eletroconvulsivos de manutenção (normalmente

45
Aguda
de uma vez por semana a uma vez a cada 4
semanas ou mais, ajustado à estabilidade).[109]
Combinado com antidepressivos, o lítio
demonstrou reduzir o risco de recidiva após a
ECT.[247]
associado a antidepressivos
Tratamento recomendado para TODOS os
Opções primárias

ou

mg/dia
ou

fracionadas
ou

dia
ou

Tratamento

dia
ou

Aguda
ou

ou

ou

ou

Tratamento
ou


47
Aguda
ou

ou

mg/dia

ou



agomelatina).
» Nenhuma diferença consistente na

segurança ou eficácia foi demonstrada entre os
antidepressivos, embora algumas diferenças
de eficácia e aceitabilidade diretas tenham
sido reveladas em uma grande metanálise e
possam ser consideradas entre muitos fatores
na seleção do tratamento.[112] [115] Outra
metanálise revelou que o escitalopram é o mais
eficaz entre os ISRSs.[118] De acordo com uma
Tratamento
diferente metanálise de dados de pacientes

individuais de 15 ensaios clínicos controlados
sobre o tratamento da fase aguda da depressão
maior, a mirtazapina pode ser um antidepressivo
mais rapidamente efetivo que os ISRSs.[119]

Aguda
» A escolha do medicamento deve ser baseada
na preferência do paciente, tolerabilidade e
evidência prévia de eficácia para o paciente.
Alguns médicos também podem ter um limiar
mais baixo para considerar o tratamento com
um antidepressivo que demonstrou ser eficaz
em um membro da família. Uma justificativa
para isso é que uma pessoa que viu um membro
da família responder a um medicamento
em particular pode achar o tratamento com
esse medicamento mais aceitável e pode ter
expectativas de recuperação maiores. No
entanto, esta não é uma abordagem baseada
em evidências; os avanços na farmacogenômica
(examinando o impacto de fatores genéticos
hereditários na eficácia do tratamento e
tolerabilidade para pacientes individuais) podem
acabar fornecendo esclarecimentos, mas ainda
não é recomendado o uso rotineiro da análise
farmacogenômica.[287]

especialmente propensos a experimentar
probabilidade de suicídio pode ser aumentado
» Determine a dose de antidepressivo com base

no intervalo de dose alvo conhecida. Dentro das
Tratamento

parte devido à tolerabilidade reduzida a doses
mais altas.[120] Não se recomenda ISRS em
alta dose para tratamento de depressão em
pacientes refratários ao tratamento com dose
média.[121] Em uma minoria dos pacientes,

49
Aguda
o teste farmacogenômico pode indicar o uso
de uma dose baixa ou alta, dependendo do
genótipo. Em suma, não há evidências apoiando
o aumento rotineiro da dose além da faixa de
dose estabelecida.[122] É preciso ter cautela
ao prescrever medicamentos para adultos
com mais de 65 anos, devido ao aumento do
risco de efeitos colaterais e ao maior uso de
medicamentos concomitantes nessa população.
Normalmente, os médicos devem iniciar com a
dose mais baixa e ajustá-la aos poucos.[63]
» Acompanhe os pacientes 1 a 2 semanas após

iniciar o tratamento, depois mensalmente pelas
próximas 12 semanas. Se você preferir uma
avaliação sistemática, use o Questionário sobre
a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9) para avaliar
as alterações na gravidade do sintoma. Ajuste a
dose do antidepressivo para o máximo tolerado
em pacientes que experimentam uma resposta
parcial após 2 a 4 semanas. Os pacientes
podem exibir uma resposta nas primeiras 1 ou 2
semanas de tratamento; no entanto, um quinto
dos que não responderam anteriormente podem
começar a responder após a semana 5.[131]
A terapia antidepressiva bem-sucedida até o
momento de remissão de todos os sintomas
pode levar de 6 a 8 semanas. Uma redução
de 50% no escore de sintomas constitui uma
resposta adequada, e uma alteração de 25% a
50% no escore pode indicar a necessidade de
modificar o tratamento.

recorrências e recidivas frequentes, que
respondem satisfatoriamente ao tratamento
com antidepressivo, podem demandar terapia
indefinida.
Opções primárias

Tratamento
ou

ou

Aguda
» risperidona: consulte um especialista para

ou
» olanzapina: consulte um especialista para

ou

ou
» flufenazina: consulte um especialista para

ou


» O tratamento emergencial de sintomas

de transtornos do humor visa a estabilizar
a situação que, caso contrário, deixará o
paciente sob perigo de impulsos suicidas
ou autonegligência extrema, colocando
outras pessoas em perigo por causa do
comportamento imprevisível, impulsivo ou
agressivo. O tratamento de curto prazo com um
benzodiazepínico e/ou antipsicótico também
pode proporcionar alívio imediato de insônia,
ansiedade, agitação e pensamento ruminativo
persistente enquanto se aguarda as várias
semanas para a remissão significativa dos
sintomas pela eletroconvulsoterapia.[99]
» Como os antipsicóticos tendem a ter efeitos

clínicos significativos com mais rapidez do que
os antidepressivos, a decisão de empregar
um deles é mais urgente do que usar um
antidepressivo. Portanto, os médicos devem
ter um limiar mais baixo para acrescentar um
Tratamento
antipsicótico a um tratamento antidepressivo

em pacientes com depressão grave sob várias
circunstâncias. Antidepressivos isolados podem
não tratar com eficácia os sintomas psicóticos,
como os delírios ou alucinações.[98]

51
Aguda
» Pacientes com catatonia podem ser tratados
com um benzodiazepínico (por exemplo,
lorazepam, clonazepam). Pacientes com psicose
ou agitação intensa podem ser tratados com
um antipsicótico (por exemplo,, risperidona,
olanzapina, quetiapina, flufenazina). Pacientes
com agitação leve ou ansiedade severa podem
ser tratados com um benzodiazepínico e/ou
antipsicótico. Pacientes com insônia podem
ser tratados com quetiapina ou trazodona.
Os antipsicóticos são mais apropriados
onde há risco de desenvolver dependência
medicamentosa de um benzodiazepínico.

poucos.[63]

tranquilizadores.
» Se a resposta à terapia de primeira linha

for inadequada, considere mudar para um
antidepressivo alternativo.[211] [212] No final
de quatro ensaios de medicamentos diferentes,
60% a 70% dos pacientes tendem a responder
ao tratamento. A troca pode ser apropriada se
não tiver havido melhora dos sintomas nas 2
primeiras semanas de tratamento.[213] [214]
No entanto, resposta precoce pode ser, mas
não é necessariamente, um indicador confiável
de resposta continuada.[215] [216] Continue
o tratamento se tiver havido alguma melhora
por ao menos 6 a 8 semanas completas, mas
não continue prescrevendo indefinidamente um
medicamento que traga benefícios inadequados.
É importante notar que, nos pacientes sem uma
melhora inicial no tratamento com fluoxetina, a
probabilidade de mudança para uma resposta
Tratamento
positiva diminuiu proporcionalmente ao

tempo em que os pacientes continuaram não
apresentando melhora.[217]
» Considere uma mudança na classe do

medicamento; se um paciente estiver

Aguda
tomando um inibidor seletivo de recaptação
de serotonina, então tente um inibidor de
recaptação de serotonina-noradrenalina. Se o
tratamento não foi tolerado por causa de efeitos
colaterais, procure usar um agente com menos
efeitos colaterais ou com efeitos colaterais
diferentes. Quando há a troca de um agente,
retome o acompanhamento semanal até que
uma resposta seja aparente.
» É preciso cuidado quando mudar de um

antidepressivo para outro devido ao risco
de interações medicamentosas, síndrome
serotoninérgica, sintomas de abstinência
ou recidiva. O prazo necessário para mudar
com segurança depende de vários fatores,
incluindo as propriedades farmacocinéticas
dos medicamentos e as possíveis interações
entre eles, bem como as características do
paciente, como idade, sensibilidade aos efeitos
adversos e capacidade para esperar antes
de iniciar um novo curso de tratamento. Em
algumas situações, é possível fornecer os
dois medicamentos por um curto período de
tempo enquanto estiver ocorrendo a troca; no
entanto, isto só deve ser feito sob orientação de
especialista. Em outros casos, é mais seguro
adotar uma abordagem mais conservadora.
Isto envolve a redução lenta da dose do
primeiro medicamento antes de interrompê-
lo e depois esperar um período de tempo
antes de começar o segundo medicamento
(conhecido como um período de washout, que
geralmente equivale a cinco meias-vidas do
primeiro medicamento). Os medicamentos
com meias-vidas mais longas (por exemplo,
fluoxetina) requerem períodos maiores de
washout (por exemplo, até 5 ou 6 semanas)
quando combinados com um medicamento
em que é contraindicada uma combinação
(por exemplo, inibidor da monoaminoxidase
com fluoxetina). Recomendações específicas
para passar de um antidepressivo para outro,
junto com períodos de washout adequados,
estão disponíveis e a orientação local deve
ser consultada. Quando estiver em dúvida,
na ausência dessas diretrizes, adote como
um princípio geral a verificação da interação
medicamentosa para ter certeza de que não há
contraindicações absolutas e depois 'comece
com uma dose baixa e vá devagar' até ter
Tratamento
certeza de que é seguro.


53
Aguda
recorrências e recidivas anteriores frequentes,
que respondem de forma bem-sucedida
a tratamento com antidepressivo, podem
demandar terapia indefinida.
» Se houver uma resposta inadequada a dois

(ou mais) antidepressivos em dose e duração
máximas, a depressão do paciente pode
ser considerada resistente ao tratamento ou
refratária, e justifica uma abordagem mais
complexa.
depressão moderada, não gestantes:
sintomas graves, comprometimento
significativo, mas ausência de
sintomas psicóticos, ausência
de ideação suicida ou ausência
de agitação intensa ou retardo
psicomotor grave
1a. antidepressivos
Opções primárias

ou

mg/dia
ou

fracionadas
ou

Tratamento

dia

Aguda
ou

dia
ou

ou

ou

ou

ou

Tratamento


55
Aguda
ou

ou

ou

mg/dia

ou



Tratamento
agomelatina).
» Nenhuma diferença consistente na segurança

ou eficácia tem sido demonstrada entre os
antidepressivos.[115] [116] A escolha do
medicamento deve ser baseada na preferência

Aguda
do paciente, tolerabilidade, segurança na
superdosagem, presença de outra doença
psiquiátrica e evidências anteriores de
eficácia no paciente.[117] Uma metanálise
relatou a eficácia e a aceitabilidade direta
de diferentes antidepressivos que podem
ser considerados como parte da seleção do
tratamento.[112] Outra metanálise revelou
que o escitalopram é o mais eficaz entre os
ISRSs.[118] Outra metanálise de dados de
pacientes individuais provenientes de 15 ensaios
clínicos controlados sobre o tratamento da
fase aguda da depressão maior concluiu que a
mirtazapina pode ser um antidepressivo mais
rapidamente efetivo que os ISRSs.[119]
» Determine a dose do antidepressivo com base

na meta de faixa de dose conhecida. Dentro das
parte devido à menor tolerabilidade a doses
mais altas.[120] O tratamento com altas
doses de ISRS para depressão em pacientes
refratários ao tratamento com doses médias
não é suportado por evidências e não é
recomendado.[121] [122] [123]
» Pacientes depressivos com transtorno afetivo

bipolar não diagnosticado podem passar para a
mania evidente se receberem um medicamento
antidepressivo. Os pacientes devem ser
submetidos a um rastreamento da história
prévia de episódios maníacos (por exemplo,
períodos de dias a semanas marcados por
energia incomumente alta, euforia, insônia,
hiperatividade ou cognição comprometida) antes
que o tratamento com antidepressivos seja
iniciado.

Tratamento


57
Aguda

» A duração da farmacoterapia contínua

depende do curso prévio da doença. Os dados
sobre os desfechos do tratamento além das
semanas iniciais são limitados, embora uma
revisão sistemática sugira que a eficácia dos
antidepressivos, comparados com placebo, é
estável por pelo menos os 6 primeiros meses
de tratamento.[132] De maneira geral, parece
haver um risco reduzido de recidiva quando
os antidepressivos são mantidos por mais de
6 meses.[133] [134] [135] [136] O tratamento
antidepressivo bem-sucedido deve continuar por
9 a 12 meses após a remissão.[134] [135]
» Se a descontinuação do tratamento
antidepressivo for necessária, diminua
lentamente a dose para reduzir o risco de
sintomas de abstinência desagradáveis; isso
pode levar vários meses a uma taxa que seja
tolerável para o paciente. Esteja ciente de que
as experiências de sintomas de abstinência
das pessoas podem variar substancialmente
Tratamento
de leves e transitórias a mais duradouras e

graves. Monitore atentamente o paciente para
garantir que quaisquer sintomas aparentes de
abstinência emergentes não representem de
fato uma recaída de sua depressão.[137]

Aguda
farmacológicos
» Os pacientes moderada a gravemente
depressivos obtêm os maiores benefícios
da combinação de antidepressivos com
psicoterapia.[113] [114]
» A psicoterapia demonstrou ser eficaz e

custo-efetiva na redução dos sintomas da
depressão.[142] [143] A psicoterapia é tão
eficaz quanto a farmacoterapia e reduz
o risco de recidiva quando adicionada à
farmacoterapia.[144] [145] As intervenções
psicológicas podem reduzir o número de dias
de falta ao trabalho devido à doença, seja
presencial ou online.[91]
» A terapia cognitivo-comportamental
(TCC) mostrou maior eficácia do que o
placebo farmacológico em todos os níveis de
gravidade.[146] A resposta do tratamento à
TCC é comparável à resposta antidepressiva
em alguns estudos.[147] [Evidence B] Ensaios
de tratamento em etapas sugerem que a TCC
pode ser particularmente benéfica quando
usada durante a fase de continuação do
tratamento; a TCC reduz o risco de recidiva/
recorrência pelo menos tão bem quanto,
e talvez melhor que, a continuação com
antidepressivos.[148] [149] [150] Em ensaios
clínicos agrupados, a TCC baseada na atenção
plena foi considerada particularmente útil na
prevenção de recidivas.[151] A TCC parece
ter um efeito duradouro que reduz o risco
subsequente após o término do tratamento.[152]
Também foi demonstrado que a TCC melhora
os resultados do tratamento de depressão no
cenário de atenção primária.[153]
» Outras modalidades psicoterapêuticas para

a depressão incluem psicoterapia interpessoal
(PTI), terapia de solução de problemas (TSP),
ativação comportamental e biblioterapia.
» A PTI exige que o paciente tenha

compreensão psicológica e esteja comprometido
com a terapia de longo prazo.[154] A frequência
da TCC e da PTI é determinada pelo profissional
Tratamento
da saúde. O tempo para a resposta é de

aproximadamente 12 semanas. A PTI pode
melhorar o funcionamento interpessoal e parece
ser eficaz na prevenção da recidiva.[155] A
TSP é focada no treinamento de atitudes e
capacidades adaptativas para a solução de

59
Aguda
problemas.[156] [157] [158] Os resultados da
TSP são comparáveis aos da TCC nos contextos
de atenção primária.[159]
» A ativação comportamental é uma alternativa

menos cerebral e mais comportamental à TCC.
Promove ativamente o retorno ao funcionamento
e tem a vantagem de não necessitar de
terapeutas de nível médico para administrá-
la. Uma revisão Cochrane constatou que é
tão eficaz quanto a TCC para adultos com
depressão, embora com nível baixo de certeza
devido às evidências disponíveis.[160]
» A biblioterapia, um programa de autoajuda por

meio da leitura, pode ter benefícios de longo
Opções primárias

ou

ou

ou


» Pacientes com agitação leve ou ansiedade

grave podem ser tratados com o uso de curta
duração de um benzodiazepínico (por exemplo,
Tratamento
lorazepam, clonazepam) e/ou antipsicótico

(por exemplo, quetiapina). No entanto, um
estudo de coorte relatou aumento do risco
de mortalidade em pacientes que receberam
reforço com um antipsicótico para depressão
em comparação com pacientes que receberam

Aguda
reforço com um segundo antidepressivo.[236]
Pacientes com insônia podem ser tratados
com quetiapina ou trazodona. Os antipsicóticos
são mais apropriados onde há risco de
desenvolver dependência medicamentosa de
um benzodiazepínico.

poucos.[63]

tranquilizadores.

for inadequada, considere mudar para
um antidepressivo alternativo.[211] [212]
A troca pode ser apropriada se não tiver
havido melhora dos sintomas nas 2 primeiras
semanas de tratamento.[213] [214] No
entanto, resposta precoce pode ser, mas não
é necessariamente, um indicador confiável
» A troca de antidepressivos dentro de uma

classe pode ser considerada inicialmente
(por exemplo, de um inibidor seletivo de
recaptação de serotonina [ISRS] para outro
ISRS).[117] Em seguida, considere uma troca
Tratamento
na classe de medicamentos; por exemplo, se um

paciente estava recebendo um ISRS, considere
um inibidor da recaptação de serotonina-
noradrenalina (IRSN).[117] Se o tratamento
não tiver sido tolerado por causa de efeitos
adversos, procure usar um agente com menos

61
Aguda
efeitos adversos ou com efeitos adversos
diferentes. Quando houver troca de um agente,
» É preciso cuidado ao se trocar de um

serotoninérgica, sintomas de abstinência ou
recidiva. Consulte Síndrome serotoninérgica .
» O prazo necessário para mudar com

segurança depende de vários fatores,
algumas situações, é possível fornecer os dois
medicamentos por um curto período de tempo
enquanto estiver ocorrendo a troca; no entanto,
isto só deve ser feito sob orientação de um
antes de se iniciar o segundo medicamento
com uma dose baixa e vá devagar' até que se
possa ter certeza da segurança.

Tratamento


Aguda

complexa.
farmacológicos
» Os pacientes moderada a gravemente
depressivos obtêm os maiores benefícios
da combinação de antidepressivos com
psicoterapia.[113] [114]

Tratamento

ativação comportamental e biblioterapia. A
PTI exige que o paciente tenha compreensão
psicológica e esteja comprometido com a

63
Aguda
terapia de longo prazo.[154] A frequência da
TCC e da PTI é determinada pelo profissional


depressão leve, não gestantes:
sintomas com intensidade leve
a moderada, comprometimento
parcial, ausência de sintomas
psicóticos, ausência de ideação
suicida, ausência de agitação ou
retardo psicomotores
1a. considere um antidepressivo

Opções primárias

ou

mg/dia
ou

Tratamento

fracionadas

Aguda
ou

dia
ou

dia
ou

ou

ou

ou
Tratamento


65
Aguda
ou

ou

ou

ou

mg/dia

ou

Tratamento


Aguda
» O uso rotineiro de antidepressivos por
pacientes com depressão leve foi questionado
com base em evidências mais fracas de eficácia
em casos leves.[137] No entanto, análises
adicionais não determinaram, de maneira
consistente, se a depressão leve responde
pior a medicamentos antidepressivos que a
depressão grave.[190] [191] Assim, os médicos
devem ser orientados pela preferência do
paciente ou por outros fatores específicos do
paciente ao decidir se oferecem farmacoterapia
para depressão leve.
» Para depressão leve a moderada,

o tratamento normalmente envolve
terapia cognitivo-comportamental ou
antidepressivo.[162] Em alguns pacientes, é
preferível utilizar antidepressivos, pois eles
podem oferecer uma resposta mais rápida que a
autoajuda ou a psicoterapia.

agomelatina).
» Os antidepressivos mais comumente

prescritos, ISRSs e IRSNs, oferecem taxas de
resposta semelhantes e podem ser usados
em primeira linha como monoterapia na
depressão leve a moderada.[288] Nenhuma
diferença consistente na segurança ou
eficácia tem sido demonstrada entre os
antidepressivos.[115] [116] A escolha do
medicamento deve ser baseada na preferência
do paciente, tolerabilidade, segurança na
superdosagem, presença de outra doença
psiquiátrica e evidências anteriores de
eficácia no paciente.[117] Uma metanálise
relatou a eficácia e a aceitabilidade direta
de diferentes antidepressivos que podem
ser considerados como parte da seleção do
tratamento.[112] Outra metanálise revelou
que o escitalopram é o mais eficaz entre os
ISRSs.[118] Outra metanálise de dados de
Tratamento
paciente individuais de 15 ensaios clínicos

controlados sobre o tratamento da fase aguda
da depressão maior concluiu que a mirtazapina
pode ser um antidepressivo mais rapidamente
efetivo que os ISRSs.[119]

67
Aguda
» Determine a dose do antidepressivo com base
na meta de faixa de dose conhecida. Dentro das
parte devido à menor tolerabilidade a doses
mais altas.[120] O tratamento com altas
doses de ISRS para depressão em pacientes
refratários ao tratamento com doses médias
não é suportado por evidências e não é
recomendado.[121] [122] [123]
» Pacientes depressivos com transtorno afetivo

bipolar não diagnosticado podem passar para a
mania evidente se receberem um medicamento
antidepressivo. Os pacientes devem ser
submetidos a um rastreamento da história
prévia de episódios maníacos (por exemplo,
períodos de dias a semanas marcados por
energia incomumente alta, euforia, insônia,
hiperatividade ou cognição comprometida) antes
que o tratamento com antidepressivos seja
iniciado.
» A psicoterapia combinada com medicamento

não oferece vantagens demonstradas em curto
prazo neste grupo. No entanto, a psicoterapia
continuada com o manejo com antidepressivos é
uma opção eficaz quando continuada nas fases
agudas e em curso do tratamento.[113]

Tratamento


Aguda
» É preciso ter cautela ao prescrever
concomitantes nessa população. Normalmente,
os médicos devem iniciar com a dose mais
baixa e ajustá-la lentamente, além de estarem
conscientes das potenciais interações
medicamentosas; no entanto muitos idosos
precisarão da mesma dose de antidepressivos
usada em adultos jovens com depressão.[63]

» A duração da farmacoterapia contínua

depende do curso prévio da doença. Os dados
sobre os desfechos do tratamento além das
semanas iniciais são limitados, embora uma
revisão sistemática sugira que a eficácia dos
antidepressivos, comparados com placebo, é
estável por pelo menos os 6 primeiros meses
de tratamento.[132] De maneira geral, parece
haver um risco reduzido de recidiva quando
os antidepressivos são mantidos por mais de
6 meses.[133] [134] [135] [136] O tratamento
antidepressivo bem-sucedido deve continuar por
9 a 12 meses após a remissão.[134] [135]
Tratamento


69
Aguda
1a. psicoterapia
» A psicoterapia também é considerada uma

opção de primeira linha na depressão leve a
moderada. A psicoterapia parece ter um impacto
positivo na qualidade de vida dos pacientes
com depressão, além de reduções mensuráveis
na gravidade dos sintomas depressivos.[192]
A depressão leve tratada com psicoterapia
pode ter menor probabilidade de evoluir para a
depressão grave.[193]

psicológica e esteja comprometido com a terapia
de longo prazo.[154] A frequência da TCC e da
PTI é determinada pelo profissional da saúde. O
tempo até a resposta é de aproximadamente 12
semanas. A PTI pode melhorar o funcionamento
interpessoal e também parece ser eficaz
na prevenção da recidiva.[155] A TSP
concentra-se no treinamento de atitudes e
Tratamento

1a. intervenções de suporte

Aguda
» Para alguns pacientes que apresentam
sintomas mais leves, o grau de
comprometimento ou sofrimento desses
sintomas pode não superar o estigma que os
pacientes atribuem à aceitação de qualquer
forma de tratamento psiquiátrico; nesses
pacientes, um foco direto no manejo dos
sintomas pode ser a estratégia ideal.[195]
Os livros de autoajuda são populares e a
biblioterapia demonstrou mais eficácia que a
ausência de tratamento.[196] A biblioterapia
cognitiva mostrou desfechos semelhantes aos
da psicoterapia.[197]
» As intervenções de ioga podem ter um

efeito benéfico nos transtornos depressivos,
mas existem variações significativas nas
intervenções, relatórios e viabilidade.[198] [199]
» Outras intervenções de suporte incluem

treinamento de relaxamento, fototerapia,
exercícios, tai-chi-chuan, musicoterapia e
acupuntura.[166] [167] [168] [169] [170] [171]
[172] [173] [174] [175] [176] [177] [178] [179]
[180] Em pacientes com depressão, taxas mais
altas de remissão foram observadas no grupo
de exercícios de dose mais alta associado à
continuação do tratamento com inibidor da
recaptação de serotonina-noradrenalina, em
comparação com o do de exercício de dose
baixa associado aos inibidores seletivos de
recaptação de serotonina.[176] Por outro lado,
a cessação do exercício pode agravar sintomas
depressivos.[200] [201]
» Oferecer conselhos sobre atividades para

ajudar no bem-estar. Aconselhar os pacientes a
manter um estilo de vida saudável; por exemplo,
evitar o excesso de álcool, fazer uma dieta
saudável, dormir o suficiente e fazer exercícios
regulares.[206]
1a. Intervenções realizadas pelo computador
» Para pacientes que não têm acesso ou não

podem pagar ou agendar terapia cognitivo-
comportamental (TCC) individual ou em grupo
presencialmente, há evidências que respaldam
o uso da TCC via computador.[181] [182] [183]
[184] [185] [186] [207] [208] [210] Também há
evidências que respaldam a eficácia da terapia
de solução de problemas via computador e do
Tratamento
manejo do estresse.[187] [188] [189] No entanto,

taxas altas de supressão são comuns.

for inadequada, considere mudar para

71
Aguda
um antidepressivo alternativo.[211] [212]
A troca pode ser apropriada se não tiver
havido melhora dos sintomas nas 2 primeiras
semanas de tratamento.[213] [214] No
entanto, resposta precoce pode ser, mas não
é necessariamente, um indicador confiável
» A troca de antidepressivos dentro de uma

classe pode ser considerada inicialmente
(por exemplo, de um inibidor seletivo de
recaptação de serotonina [ISRS] para outro
ISRS).[117] Em seguida, considere uma troca
na classe de medicamentos; por exemplo, se um
paciente estava recebendo um ISRS, considere
um inibidor da recaptação de serotonina-
noradrenalina [IRSN].[117] Se o tratamento
não tiver sido tolerado por causa de efeitos
adversos, procure usar um agente com menos
efeitos adversos ou com efeitos adversos
diferentes. Quando houver troca de um agente,
» É preciso cuidado ao se trocar de um

serotoninérgica, sintomas de abstinência ou
recidiva. Consulte Síndrome serotoninérgica .
» O prazo necessário para mudar com

segurança depende de vários fatores,
algumas situações, é possível fornecer os dois
medicamentos por um curto período de tempo
enquanto estiver ocorrendo a troca; no entanto,
isto só deve ser feito sob orientação de um
Tratamento


Aguda
antes de se iniciar o segundo medicamento
com uma dose baixa e vá devagar' até que se
possa ter certeza da segurança.


complexa.
3a. erva-de-são-joão
» A erva-de-são-joão, segundo se acredita,

tem um mecanismo de ação de inibição da
recaptação da serotonina ou redução dos
receptores de serotonina na superfície das
células.
» É considerada eficaz na depressão leve a

moderada.[202] [203] [Evidence C] [Evidence
C] Ela também pode ser usada como terapia
alternativa (apenas como monoterapia) se não
houver resposta aos tratamentos de primeira e
segunda linha.
Tratamento
» Tem um encorajador perfil de segurança;

no entanto, numerosos relatórios indicam a
possibilidade de interações medicamentosas
clinicamente significativas, que devem

73
Aguda
ser levadas em consideração antes da
prescrição.[204] [205]
» Não deve ser administrada

concomitantemente a outros antidepressivos,
devido ao risco de síndrome serotoninérgica.
» As formulações podem variar; consulte a bula

do produto para obter as diretrizes de dosagem.
Depressão resistente ao tratamento/
refratária
1a. reavaliar e trocar para antidepressivo

alternativo ou tentar terapia combinada
Opções primárias

ou

mg/dia
ou

fracionadas
ou

dia
Tratamento
ou


Aguda
dia
ou

ou

ou

ou

ou

Tratamento


75
Aguda
ou

ou

ou

mg/dia
ou
» amitriptilina: 25 mg por via oral uma vez

ao dia ao deitar inicialmente, aumentar de
acordo com a resposta, máximo de 150-300
mg/dia (pode ser administrado em doses
fracionadas)
ou
» desipramina: 50-75 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar
máximo de 200-300 mg/dia (pode ser
administrado em doses fracionadas)
ou
» doxepina: 25-75 mg por via oral uma vez

ao dia ao deitar inicialmente, aumentar
ou
» imipramina: 25-75 mg por via oral uma

vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar
Tratamento
ou

Aguda
» nortriptilina: 25-50 mg por via oral
uma vez ao dia ao deitar inicialmente,
resposta, máximo de 150 mg/dia (pode ser

ou


» A maioria dos pacientes com depressão não

atinge a remissão completa após o primeiro
teste com antidepressivo, mas uma proporção
substancial deles responderá a um segundo
ou terceiro antidepressivo.[212] Os termos
depressão "refratária ao tratamento" ou
"resistente ao tratamento" têm sido usados
de forma variada e um tanto inconsistente
para denotar a doença depressiva que não
regrediu após dois testes com antidepressivos
de dose e duração adequadas.[218] [219] Um
termo alternativo foi proposto para enfatizar
menos a resposta binária de remissão ou
não-remissão e mais o cenário comum
de resposta parcial ou inconsistente ao
tratamento: "depressão difícil de tratar".[220]
Independentemente da terminologia, as
diretrizes geralmente recomendam que
os médicos da atenção primária procurem
informações de especialistas após duas
intervenções terapêuticas malsucedidas, quando
possível.[221] [222] Comorbidades clinicas e
fatores psicossociais, como vulnerabilidades
temperamentais, padrões de comportamento
e circunstâncias da vida, podem tornar a
depressão mais difícil de tratar.
» A reavaliação pode ser útil após um ciclo de

Tratamento
tratamento aparentemente malsucedido, pois

alguns dos sintomas residuais da depressão
(por exemplo, evitação social, inversão do
sono/vigília, sentimentos de desesperança)
podem refletir adaptações comportamentais
à depressão, e não a própria doença. Nesses

77
Aguda
casos, a melhor forma de melhorar os sintomas
é a intervenção comportamental ou psicoterapia,
em vez de uma nova tentativa medicamentosa.
Com consultas de acompanhamento breves e
intermitentes também é fácil perder oscilações
de humor que podem ocorrer entre as sessões,
indicativas de um transtorno de espectro bipolar
em vez de depressão maior pura. Considere
uma reavaliação diagnóstica ou verifique se
pode estar havendo algum problema quanto
à adesão ao tratamento, ou ainda se fatores
como abuso de substâncias, efeitos adversos de
medicamentos ou afecção clínica podem estar
interferindo no tratamento.
» A remissão dos sintomas nem sempre leva

à recuperação completa e imediata da função
– o que pode parecer uma falha no tratamento
pode, em vez disso, representar um estado
parcial de recuperação em um tratamento bem-
sucedido. Deficits cognitivos após a remissão
dos sintomas são comuns.[224] Isso pode
justificar o monitoramento e, se adequado, o
paciente pode se beneficiar com a tranquilização
de que pode haver melhora contínua com o
tempo.
» Supor um transtorno depressivo maior

continua a ser o problema clínico mais saliente,
as opções alternativas para a depressão
resistente/refratária dentro da classe dos
antidepressivos inclui monoterapia com
um terceiro (ou quarto ou quinto) inibidor
seletivo de recaptação de serotonina (ISRS),
noradrenalina (IRSN) ou um agente atípico (por
exemplo, bupropiona, mirtazapina, vilazodona,
vortioxetina, reboxetina, e agomelatina). O
processo de troca de antidepressivos, se
realizado, oferece uma janela de oportunidade
para a terapia combinada de antidepressivos (ou
seja, um ISRS ou IRSN associado a bupropiona
ou mirtazapina), enquanto é feita a troca de
um para outro. No entanto, há poucos dados
que dão suporte à eficácia das combinações de
antidepressivos.[226] [227] [228] [229] Contudo,
o especialista pode optar por prescrever dois
(ou mais, em casos raros) antidepressivos
como forma de otimizar os efeitos adversos (por
exemplo, acrescentar mirtazapina ao IRSN para
facilitar o sono, ou acrescentar bupropiona ao
Tratamento
ISRS para tentar melhorar a função sexual).

Há algumas evidências de que a falha em um
ou vários antidepressivos não impede sucesso
mais tarde.[211] [212] Embora a regra geral
seja fornecer antidepressivos por ao menos 6
a 8 semanas, se não houver melhora nenhuma

Aguda
nas primeiras 2 semanas, pode ser apropriado
mudar.[214]
» Quando selecionar uma terceira (ou quarta, ou

quinta) medicação para mudar para, considere
não só os outros ISRSs, IRSNs ou agentes
atípicos, mas também um antidepressivo
tricíclico (ADT) (por exemplo, amitriptilina,
desipramina, doxepina, imipramina ou
nortriptilina). Historicamente, a farmacoterapia e
primeira linha para depressão, os ADTs caíram
um pouco em desuso devido aos seus efeitos
adversos, à necessidade de aumentos graduais
na dose e à sua potencial letalidade no caso
de superdosagem. No entanto, eles continuam
sendo eficazes e úteis para muitos pacientes.
Dose os ADTs de acordo com o monitoramento
sanguíneo terapêutico. Para a maioria dos
ADTs, há um nível terapêutico mínimo; para
a nortriptilina, exclusivamente, há uma janela
terapêutica delineando uma gama de níveis
eficazes.
» É preciso ter cautela ao prescrever

concomitantes nessa população. Normalmente,
os médicos devem iniciar com a dose mais baixa
e ajustá-la aos poucos.[63]

Tratamento


79
Aguda

associado a considerar terapia de potencialização
Opções primárias
» lítio: consulte um especialista para obter

orientação quanto à dose
ou
» aripiprazol: consulte um especialista para

ou
» olanzapina/fluoxetina: consulte um
especialista para obter orientação quanto à
dose
ou
» brexpiprazol: consulte um especialista para

Tratamento


Aguda
» Em pacientes que não responderam aos
antidepressivos convencionais, o aumento
de lítio é uma abordagem baseada em
evidências.[233] O aumento de lítio é iniciado
por um psiquiatra devido ao seu índice
terapêutico estreito e riscos de toxicidade
inadvertida de doses excessivas e interações
medicamentosas. O aumento com alguns
agentes antipsicóticos pode melhorar os
desfechos.[234] [235] [289] No entanto, um
estudo de coorte relatou aumento do risco de
mortalidade em geral associado à adição de um
antipsicótico versus a adição de um segundo
antidepressivo.[236] Não está claro se isso é um
efeito farmacológico dos antipsicóticos ou um
reflexo da probabilidade de que os antipsicóticos
tendem a ser prescritos a pacientes com maior
risco de mortalidade por outros motivos. Devido
a esse risco potencial, o aumento com um
antipsicótico para depressão resistente ao
tratamento deve ser supervisionado por um
psiquiatra que pode determinar a necessidade
clínica de escolhê-lo em relação a outras
estratégias.
» As evidências respaldam melhor o uso

em curto prazo versus em longo prazo de
antipsicóticos adjuvantes.[237] O uso em
longo prazo expõe os pacientes aos efeitos
colaterais comuns dos antipsicóticos, como
ganho de peso, acatisia e, raramente, discinesia
tardia. Essa preocupação também se aplica
a novos agentes, como brexpiprazol, que se
assemelham estruturalmente aos antipsicóticos,
mas devem ser usados especificamente em
casos de depressão resistente ao tratamento.
Embora sejam considerados eficazes (em
um pequeno número de estudos), os efeitos
colaterais são similares aos de outros
antipsicóticos; assim, é importante considerar se
os benefícios superam os riscos em indivíduos
com psicose.[238] [239] [240] [241] [242]
» Outras estratégias de potencialização

usadas pelos especialistas incluem hormônio
tireoidiano, modafinila, cetamina e pindolol.[243]
[244] [245]
farmacológicos
Tratamento

» Verifique se o paciente já iniciou
a psicoterapia, caso vários agentes
farmacológicos tenham sido malsucedidos; em
particular, a terapia cognitivo-comportamental
(TCC) parece ser eficaz na redução de sintomas

81
Aguda
da depressão resistente ao tratamento,
com resultados duradouros (até 1 ano, pelo
menos).[246]

» A TCC mostrou maior eficácia do que o


psicológica e esteja comprometido com a
terapia de longo prazo.[154] A frequência da
TCC e da PTI é determinada pelo profissional
Tratamento


Aguda

2a. inibidor da monoaminoxidase (IMAO)
Opções primárias
» isocarboxazida: 10 mg por via oral uma vez

de acordo com a resposta, máximo de
60 mg/dia administrados em 2-4 doses
fracionadas
ou
» fenelzina: 15 mg por via oral três vezes

mg/dia; reduzir a dose gradualmente após
alcançar o benefício máximo para 15 mg uma
vez ao dia ou em dias alternados
ou
» selegilina transdérmica: adesivo de 6

mg/24 horas aplicado uma vez ao dia,
resposta, máximo de 12 mg/24 horas
ou
» tranilcipromina: 30 mg/dia por via oral


» Nos casos em que nada mais funcionou

e o paciente consegue tolerar um período
de washout do seu antidepressivo atual, um
IMAO (por exemplo, isocarboxazida, fenelzina,
selegilina, tranilcipromina) pode ser unicamente
Tratamento
eficaz, embora esteja associado com um perfil

de efeitos adversos mais graves e recomendado
apenas quando as outras opções se provaram
ineficazes.[230] [231] O período de washout
depende da meia-vida do antidepressivo que

83
Aguda
o paciente está tomando e pode variar de 1 a
5 semanas. Não use um IMAO sem consultar
primeiro um psiquiatra.
» Os IMAOs inibem a monoamina oxidase,

causando um aumento nos neurotransmissores
de monoamina (por exemplo, serotonina,
adrenalina e dopamina). Os IMAOs raramente
são utilizados, já que eles têm muitas interações
medicamentosas e alimentares, e não devem
ser utilizados em pacientes com hipertensão.
Geralmente, não são usados na atenção
primária e não devem ser usados sem antes
consultar um psiquiatra. É preciso ter muita
cautela ao prescrever medicamentos para
adultos com mais de 65 anos, devido ao
aumento do risco de efeitos colaterais e ao
maior uso de medicamentos concomitantes
nessa população. Normalmente, os médicos
devem iniciar com a dose mais baixa e ajustá-la
lentamente, além de estar cientes das potenciais
interações medicamentosas.[63]

Tratamento


Aguda

farmacológicos
» Verifique se o paciente já iniciou
a psicoterapia, caso vários agentes
farmacológicos tenham sido malsucedidos; em
particular, a terapia cognitivo-comportamental
(TCC) parece ser eficaz na redução de sintomas
da depressão resistente ao tratamento,
com resultados duradouros (até 1 ano, pelo
menos).[246]

» A TCC mostrou maior eficácia do que o

Tratamento


85
Aguda

ativação comportamental e biblioterapia. A PTI
exige que o paciente tenha a capacidade para
compreensão psicológica e esteja comprometido
com a terapia de longo prazo.[154] A frequência
da TCC e da PTI é determinada pelo profissional
problemas.[156] [157] Os resultados da TSP
são comparáveis aos da TCC nos contextos de
atenção primária.[159]


3a. eletroconvulsoterapia (ECT)
» A ECT pode ser uma opção para os pacientes

que não responderam ou são intolerantes
aos antidepressivos. O impacto transiente
na memória e cognição, que pode reduzir o
funcionamento durante o tratamento ativo,
fazem da ECT menos desejável para pacientes
com depressão mais leve. Os efeitos da ECT
geralmente duram apenas algumas semanas,
então a farmacoterapia é necessária para
sustentar seus efeitos ou agir como uma
terapia de manutenção.[109] Combinado com
antidepressivos, o lítio demonstrou reduzir o
risco de recidiva após a ECT.[247]
Tratamento
» A ECT é realizada sob anestesia geral,

normalmente 2 ou 3 vezes por semana, por
um total de 6 a 12 tratamentos. A melhora
geralmente é observada depois de vários
tratamentos.[19]

Aguda
» A taxa de mortalidade da ECT é estimada em
cerca de 2 mortes por 100,000 tratamentos, o
que significa que é um dos procedimentos mais
seguros realizados sob anestesia geral.[103]
[104] No geral, não há aumento no risco de
complicações clínicas em pacientes que
recebem ECT versus pacientes igualmente
deprimidos que não recebem ECT.[105] O
risco de morte pode estar aumentado nos
pacientes com doença coronariana, devido a um
aumento teórico do risco de isquemia durante a
convulsão induzida. Efeitos adversos cognitivos
de curta duração (por exemplo, amnésia) são
comuns.[108] Uma proporção significativa de
pacientes relata perda de memória persistente
após ECT.
gestante
1a. monitoramento ativo e/ou terapia

antidepressiva e/ou eletroconvulsoterapia
(ECT)
» Episódios leves: quando o risco materno e

fetal da depressão não tratada é baixo, como
na depressão leve a moderada, o equilíbrio
entre o risco e o benefício pode pender a favor
de tratamentos não farmacológicos, conforme
observado em várias diretrizes de tratamento do
mundo todo.[276]
» Episódios moderados e graves: estudos sobre

a segurança do uso de antidepressivos durante
a gestação, em sua maior parte, adicionam
um risco mínimo para o feto.[248] [249] Há
poucas evidências de ensaios controlados.[250]
Faltam dados consistentes para dar suporte à
tomada de decisão devidamente informada.[251]
[252] [253] [254] [255] [256] [257] [258] Estudos
de coorte relataram um pequeno aumento
do risco de pré-eclâmpsia, hemorragia pós-
parto e diabetes gestacional em mulheres
que continuam a tomar antidepressivos
durante a gravidez.[259] [260] Com base
em evidências mistas de um aumento do
risco de hemorragia pós-parto associada a
antidepressivos, o governo do Reino Unido
aconselhou cautela.[261]
» Mulheres que interrompem o medicamento

antidepressivo têm maior probabilidade de uma
recidiva da depressão durante a gestação.[262]
Tratamento
A própria depressão pode afetar negativamente

o desenvolvimento fetal (por exemplo, causando
hiperatividade e frequência cardíaca fetal
irregular), aumentar os níveis de cortisol dos
bebês, causar impacto no temperamento do

87
Aguda
bebê e influenciar o comportamento na infância
e adolescência posteriores.[263]
» Há algumas evidências que sugerem um

aumento do risco de nascimento pré-termo
e baixo peso ao nascer para lactentes de
mães tratadas com antidepressivos durante a
gestação.[260] [264] [265] No entanto, também
há evidências que sugerem um aumento do
risco de nascimento pré-termo e baixo peso
ao nascer em mulheres com depressão não
tratada.[266]
» Os médicos e os pacientes devem discutir

cuidadosamente os riscos de continuar com o
tratamento antidepressivo durante a gestação,
em comparação com o risco de interromper
ou evitar antidepressivos e expor o feto aos
efeitos nocivos da depressão. Apesar da falta de
evidências consistentes de efeitos nocivos dos
antidepressivos à saúde e desenvolvimento fetal
e infantil, é necessário ter cautela. Informações
atualizadas sobre possíveis danos causados por
antidepressivos e outros produtos farmacêuticos
podem ser encontradas em várias fontes.
[UK Teratology Information Service] (http://
www.uktis.org)
» A gravidade dos sintomas depressivos

pode influenciar a escolha do tratamento. Em
casos de depressão muito grave na gestação,
a eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser o
tratamento de primeira escolha quando a
gravidade da doença coloca o feto em risco,
devido ao autocuidado materno insuficiente ou
ao suicídio. Não existem riscos conhecidos da
ECT ao feto.[274] [275]
» A Terapia cognitivo-comportamental
(TCC) está associada a um efeito robusto
de tratamento moderado para o transtorno
depressivo maior durante a gestação.
Psicoterapia interpessoal (PTI) também parece
ter um efeito de tratamento robusto, mas em
menor grau que a TCC.[278] Existem evidências
que dão suporte ao uso de intervenções de
aconselhamento, como a TCC e a psicoterapia
interpessoal para prevenir a depressão em
Tratamento
gestantes e mulheres no período pós-parto

com um risco relativamente alto de depressão
devido à sua história familiar, circunstâncias
de vida estressantes e complicações clínicas
da gestação e parto para a mãe e o bebê.[59]
[60] As visitas de escuta terapêutica pós-parto,

Aguda
realizadas por enfermeiros, podem aliviar
sintomas depressivos leves a moderados.[279]
Tratamento

89
Contínua
tratamento com resposta clínica
1a. terapia de manutenção com

antidepressivos
» A manutenção dos antidepressivos após a

remissão não garante proteção contra recidivas,
mas há evidências de um benefício modesto,
pelo menos.[138] O tratamento antidepressivo
bem-sucedido deve continuar por 9 a 12 meses
após a remissão.[134] [135] No entanto, alguns
demandar terapia indefinida. Para pacientes
estabilizados que fazem uso de antidepressivos,
reavalie regularmente o uso do antidepressivo
para avaliar a eficácia e a presença de efeitos
adversos e para assegurar que o uso em longo
prazo continue indicado clinicamente.[137]
adjunta psicoterapia
» A psicoterapia em várias formas tem se
mostrado eficaz e custo-efetiva na redução
dos sintomas depressivos, e igualmente eficaz
como a farmacoterapia.[142] [143] [144] Na
fase de manutenção, descobriu-se que a
psicoterapia reduz as taxas de recidiva.[145]
Há também evidências de que a troca na fase
de manutenção de farmacoterapia para a
psicoterapia pode ser pelo menos tão eficaz na
prevenção de recidiva quanto permanecer com
a farmacoterapia.[139] [140] As intervenções
Tratamento

» No entanto, a psicoterapia continuada com

o manejo com antidepressivos é uma opção

Contínua
eficaz quando continuada nas fases agudas
e em curso do tratamento.[113] Ensaios de
tratamento em etapas sugerem que a TCC pode
ser particularmente benéfica quando usada
durante a fase de continuação do tratamento; a
TCC reduz o risco de recidiva/recorrência pelo
menos tão bem quanto, e talvez melhor que,
a continuação com antidepressivos.[148] [149]
[150]
» Em ensaios clínicos agrupados, a TCC

baseada na atenção plena foi considerada
particularmente útil na prevenção de
recidivas.[151]
» A psicoterapia interpessoal também parece ser

eficaz na prevenção da recidiva.[155]
» A TCC via computador é recomendada

por algumas diretrizes internacionais para
a prevenção da recidiva em pacientes com
depressão leve.[222]
episódio recorrente
1a. repetição do esquema indutor da remissão

ou do tratamento de longo pra zo
» Os episódios recorrentes de depressão maior

devem ser inicialmente tratados com a mesma
terapia antidepressiva que levou previamente
à remissão, desde que a recidiva não tenha
ocorrido durante um tratamento de manutenção
adequado com esses medicamentos.
» Os médicos devem considerar uma terapia

de manutenção pelo menos durante 3 a 5 anos,
ou vitalícia, para os pacientes no seu terceiro
episódio de depressão.[135] Os pacientes com
um segundo episódio de depressão e fatores de
risco de novas recidivas (isto é, história familiar
de transtorno bipolar, repetição em até 1 ano,
início na adolescência, depressão grave, ou
tentativa de suicídio, início súbito dos sintomas
ou história pregressa de recidiva) também
podem beneficiar com a terapia de manutenção
de longo prazo. A seleção e o sucesso desses
tratamentos dependem do tipo e gravidade
dos sintomas depressivos, mas muitas vezes
dependem de tentativa e erro.
Tratamento

» Descobriu-se que a psicoterapia reduz as
taxas de recidiva.[145] A psicoterapia em
pacientes que sofrem episódios recorrentes
pode ser bem direcionada se tratar o desespero

91
Contínua
que os pacientes costumam sentir quando
percebem a recuperação como uma pausa
apenas temporária do sofrimento, e se ela
educar os pacientes sobre as maneiras de lidar
com as recorrências e possivelmente preveni-
las. Há também evidências de que a troca na
fase de manutenção de farmacoterapia para a
psicoterapia pode ser pelo menos tão eficaz na
prevenção de recidiva quanto permanecer com
a farmacoterapia.[139] [140] As intervenções
Tratamento

Novidades
Novos antidepressivos
Há uma variedade de agentes novos e antigos reformulados em desenvolvimento que, diferentemente
de antidepressivos tradicionais, nem sempre têm um mecanismo de ação principal que envolve a
neurotransmissão monoaminérgica.[290] [291] Dextrometorfano/bupropiona foi aprovado pela Food and
Drug Association (FDA) dos EUA. O dextrometorfano é o primeiro antagonista oral do receptor N-metil-
D-aspartato (NMDA) (e agonista do receptor sigma-1) a ser aprovado para o tratamento do transtorno
depressivo maior. Ele é de ação rápida, mas o mecanismo exato de ação no tratamento da depressão não
está claro. A bupropiona é formulada em conjunto com o dextrometorfano para aumentar e prolongar os
níveis plasmáticos de dextrometorfano através da inibição competitiva do citocromo P450 2D6. A aprovação
seguiu-se aos resultados de dois ensaios clínicos positivos; o primeiro em que demonstrou superioridade
em relação ao placebo, e o segundo em que demonstrou superioridade em relação à bupropiona
isoladamente. É importante observar que a eficácia do dextrometorfano/bupropiona foi observada no início
do tratamento (em 1-2 semanas) e mantida após isso.[292] [293] A psilocibina, uma droga psicodélica,
recebeu a designação de terapia inovadora da FDA para a depressão resistente a tratamento.[294] Em um
estudo de fase 2 comparando o tratamento com psilocibina ao tratamento com escitalopram, houve graus
semelhantes de melhora em ambos os grupos de tratamento.[295] Tem sido sugerido que os benefícios
positivos são mediados mais diretamente pela psicoterapia administrada com psilocibina em oposição a um
efeito farmacológico direto.[296] O óxido nitroso produziu alguns resultados positivos preliminares em um
ensaio aberto.[297] O antibiótico minociclina gerou alguns resultados preliminares positivos quando usado
como tratamento adjuvante com antidepressivos.[298] [299]
Cetamina intravenosa
A cetamina intravenosa, um antagonista do receptor NMDA, juntamente com seu isômero inalatório
escetamina (veja abaixo) continuaram a ter um desempenho melhor que o placebo no alívio dos sintomas
depressivos, mas ainda não são usados na prática clínica padrão.[300] [301] [302] Em relatos de caso,
séries de casos e ensaios clínicos selecionados, a cetamina mostrou ter um efeito rápido na redução
dos escores de diversas escalas da depressão.[303] [304] [305] A cetamina intravenosa parece ser mais
eficaz do que a escetamina intranasal.[306] No entanto, sua segurança e eficácia para uso em longo
prazo permanecem desconhecidas.[307] [308] Os efeitos colaterais agudos são comuns e têm maior
probabilidade de ocorrer em pacientes que recebem cetamina intravenosa. A maioria dos efeitos colaterais
teve resolução logo após a administração de medicamentos. Eles incluem efeitos psiquiátricos (mais
comumente ansiedade), psicotomiméticos, cardiovasculares e neurológicos. Os efeitos somáticos mais
comuns foram cefaleia, tontura, dissociação, pressão arterial elevada e visão turva.[309] O uso repetido de
cetamina em outros grupos de pacientes foi vinculado à toxicidade urológica e hepática, a deficits cognitivos
e à dependência.[309]
Spray nasal de escetamina

A escetamina é o isômero ativo da cetamina. Em março de 2019, a FDA aprovou o spray nasal de
escetamina para ser utilizado juntamente com um antidepressivo oral para a depressão resistente a
tratamento em adultos e, em agosto de 2020, a FDA ampliou sua aprovação para incluir adultos com
transtorno depressivo maior com ideação suicida aguda ou comportamento suicida. A administração do
medicamento só está disponível através de um sistema de distribuição restrito, mediante uma avaliação
de risco e estratégia de mitigação (REMS, Risk Evaluation and Mitigation Strategy) na qual tanto o
médico quanto o paciente assinam um formulário de inscrição do paciente. O medicamento deve ser
autoadministrado pelo paciente, que é supervisionado por um profissional de saúde em um consultório
médico certificado, e o paciente é monitorado por ao menos 2 horas devido ao risco de sedação, problemas
de atenção, julgamento e raciocínio (dissociação), pensamentos e comportamentos suicidas, e ao
Tratamento
potencial para uso indevido do medicamento. Esteja ciente de que pacientes com hipertensão mal
controlada ou transtorno vasculares aneurismáticos preexistentes podem ter um aumento do risco de efeitos
cardiovasculares ou cerebrovasculares adversos. A eficácia da escetamina foi avaliada em dois ensaios
clínicos de curto prazo (quatro semanas) e um ensaio de manutenção do efeito de prazo mais longo. Em um
dos estudos de curto prazo, o spray nasal de escetamina demonstrou efeito estatisticamente significativo
comparado com o placebo na gravidade da depressão, e algum efeito foi observado em um prazo de dois

93
dias.[310] O outro ensaio de curto prazo não apresentou eficácia estatisticamente significativa, mas os
autores observaram que o efeito do tratamento com spray nasal de escetamina excedeu o nível considerado
clinicamente significativo para antidepressivos aprovados em comparação com placebo.[311] No ensaio
de manutenção do efeito de prazo mais longo, a escetamina associada a um antidepressivo oral resultou
em um tempo significativamente maior em termos estatísticos até a recidiva dos sintomas depressivos em
comparação com o spray nasal placebo associado a um antidepressivo oral.[312] Os efeitos colaterais mais
comuns sofridos nos ensaios clínicos foram dissociação, tontura, náuseas, sedação, vertigem, diminuição
da sensação ou sensibilidade (hipoestesia), ansiedade, letargia, aumento da pressão arterial, vômitos
e sentir-se bêbado. No entanto, a escetamina não prejudicou a capacidade de dirigir em um pequeno
estudo duplo cedo controlado por placebo.[313] A European Medicines Agency (EMA) aprovou o spray
nasal de escetamina para a depressão resistente a tratamento em outubro de 2019 e, em dezembro de
2020, ampliou sua indicação para incluir o tratamento de adultos com depressão moderada a grave como
tratamento agudo de curto prazo, para a redução rápida dos sintomas depressivos, o que, de acordo com o
julgamento clínico, constitui uma emergência psiquiátrica.
Estimulação magnética transcranial (EMT)

Desde a sua introdução em 2008, a EMT – a aplicação de um campo magnético através do crânio
até o cérebro para induzir atividade elétrica, em sessões diárias ao longo de 1 a 2 meses – tornou-se
amplamente disponível em alguns ambientes clínicos. Os dados apoiam um efeito antidepressivo da EMT
repetitiva de alta frequência administrada ao córtex pré-frontal esquerdo, e diretrizes para as melhores
práticas foram desenvolvidas.[314] [315] [316] Embora já haja consenso sobre alguns aspectos das
indicações e da aplicação do tratamento, ele continua sendo um tratamento novo, pois ainda há muitas
perguntas importantes sobre quando, como e em quem usá-lo. Comparado com os medicamentos
antidepressivos, a EMT envolve um alto custo em termos de tempo e dinheiro. No momento, geralmente
é reservada a pacientes que não apresentaram resposta aos medicamentos antidepressivos. A ausência
de psicose e a idade menos avançada podem prever o sucesso.[314] A revisão da literatura encontrou
evidências inconsistentes de um benefício na depressão e algumas evidências de efeito sinérgico com
tratamento antidepressivo concomitante.[317] [318] [319] [320] [321] [322] Em um estudo de durabilidade,
foi demonstrado que o tratamento EMT apresenta efeitos duráveis e pode ser usado com sucesso como
uma estratégia de resgate intermitente para prevenir a recidiva iminente.[323] Outro estudo sugere que o
tratamento de manutenção pode aumentar a durabilidade dos efeitos antidepressivos da EMT.[324] Com
base em uma amostra de pequeno tamanho, parece ser segura e eficaz durante a gestação, embora os
dados sejam limitados e mais estudos controlados sejam necessários.[325] O trabalho está em andamento
para determinar se a variação nos parâmetros de tratamento pode afetar os resultados.[326] Outras
evidências sugerem que a EMT não é diferente do tratamento simulado de EMT nos pacientes com
depressão.[327] Estudos de larga escala são necessários.[328]
Estimulação do nervo vago (ENV)

A ENV envolve a estimulação do nervo vago cervical esquerdo, usando um dispositivo comercial.[329] Um
gerador, com o tamanho aproximado de um relógio de bolso, é implantado por via subcutânea na parede
torácica esquerda e é conectado aos eletrodos bipolares fixados no nervo vago esquerdo.[330] O gerador
é programado para aplicar pulsos elétricos leves em ciclos contínuos, normalmente com 30 segundos
de estimulação seguidos por 5 minutos desligado.[330] A ENV foi aprovada no Canadá, Europa e EUA
para o tratamento adjuvante de longo prazo da depressão crônica para pacientes de 18 anos de idade ou
mais, que estejam apresentando um episódio depressivo maior e não tiveram uma resposta adequada a
≥4 tratamentos com antidepressivos adequados.[331] [332] As evidências sobre a eficácia da ENV são
mistas.[333] [334] Em um estudo de acompanhamento de longo prazo, no entanto, os benefícios da ENV
sobre o tratamento de costume ainda puderam ser observados ao longo de 5 anos.[335]
Estimulação cerebral profunda (ECP)

Tratamento
A ECP das estruturas no prosencéfalo teve efeitos promissores contra a depressão resistente ao tratamento
em um pequeno grupo de indivíduos, mas está longe de ser um método de tratamento de rotina ou de
baixo risco.[336] [337] Os resultados são limitados pelo pequeno tamanho da amostra e dados de controle
randomizados insuficientes.[338] [339] [340]

Estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC)

Semelhante à EMT na localização do tratamento e na tolerabilidade, mas usa corrente em vez de campo
magnético. Embora o tamanho do efeito tenha sido semelhante ao da EMT em um estudo, os resultados de
outros ensaios foram mistos.[322] [341] [342] [343] A ETCC parece apresentar um desempenho melhor para
depressão aguda do que para depressão resistente ao tratamento e parece ser uma opção relativamente
segura, com apenas efeitos adversos menores observados até o momento.[344]
Metilfenidato e hormônio tireoidiano

Os benefícios do metilfenidato e do hormônio tireoidiano como monoterapia ou terapia combinada
permanecem controversos.[345] [346] [347] [348] [349] O benefício terapêutico do metilfenidato é observado
de forma mais confiável em pacientes idosos.[350]
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais

Duas revisões sistemáticas e metanálises da eficácia dos AINEs na depressão sugerem que eles podem
ser eficazes (particularmente o celecoxibe) e seguros para essa indicação; no entanto, é necessário mais
trabalho para se determinar em quais pacientes os AINEs podem ser mais efetivos.[351] [352]
Buprenorfina
A buprenorfina, um agonista parcial de receptor opioide atualmente em uso disseminado no tratamento
da dependência de opioides, demonstrou eficácia de curta duração para a depressão resistente ao
tratamento.[353] Faltam dados de segurança e eficácia de longo prazo.
Nutracêuticos
Foi descoberto que o uso adjuvante de nutrientes de grau farmacêutico, como S-adenosilmetionina (SAMe),
acetilcisteína, metilfolato, ácidos graxos ômega-3, vitamina D e outros, é eficaz na melhora da resposta ao
antidepressivo em alguns estudos e agrega pouco, ou nenhum risco, ao paciente.[354] [355] [356] [357]
[358] [359] [360] [361] O ácido fólico tem sido de particular interessante devido à observação de que os
pacientes com depressão apresentam níveis séricos mais baixos de folato que pacientes sem depressão,
incluindo pessoas com outras doenças psiquiátricas.[76] A suplementação com ácido fólico pode ser
benéfica para pacientes deprimidos com deficiência de folato. A suplementação com folato também pode
ser eficaz quando adicionada ao tratamento padrão com antidepressivos em pacientes que nunca foram
tratados ou que são resistentes ao tratamento. No entanto, os resultados foram inconsistentes.[76] [362]
[363] Um ensaio clínico randomizado fatorial 2×2 de multinutrientes (ácidos graxos ômega-3, selênio, ácido
fólico e vitamina D3 associada ao cálcio), terapia (em grupo ou individual) ou sua combinação, administrada
para pacientes com sobrepeso e sintomas depressivos subsindrômicos mostrou que os multinutrientes não
reduziram os episódios de transtorno depressivo maior ao longo de 1 ano.[364]
Farmacogenética
O surgimento de testes genéticos rápidos e acessíveis levou ao uso cada vez maior de testes genéticos
para orientar a seleção de medicamentos antidepressivos para a depressão.[365] Os testes geralmente
transmitem dois tipos de informação: alguns dos testes detectam variantes alélicas de enzimas importantes
que provaram estar associadas com variações na resposta ao tratamento; a maioria delineia as variantes
das enzimas metabolizadoras hepáticas de um indivíduo.[366] Esta informação não revela quais
medicamentos um indivíduo pode achar eficaz, mas sim se um paciente pode precisar de altas doses
de um medicamento (sendo um metabolizador rápido que excreta o medicamento antes que ele possa
perfundir adequadamente o cérebro), ou doses baixas ( para um metabolizador lento que pode achar que
Tratamento
as doses recomendadas do medicamento têm efeitos colaterais intoleráveis). Estes testes podem melhorar
o desfecho.[367] [368] No entanto, não provaram ser custo-efetivos na prática. A análise farmacogenômica
ainda não é recomendada para uso rotineiro.[287]

95
Prevenção primária
Existem evidências para dar suporte ao uso de intervenções de aconselhamento, como a terapia cognitivo-
comportamental e a psicoterapia interpessoal, para prevenir a depressão em gestantes e mulheres
no período pós-parto com um risco relativamente alto de depressão devido à sua história familiar,
circunstâncias de vida estressantes e complicações clínicas da gestação e parto para a mãe e o bebê.[59]
[60]
Prevenção secundária
Os pacientes e as suas famílias devem tomar cuidado durante as primeiras fases do tratamento
medicamentoso, pois o risco de suicídio pode aumentar temporariamente. Perguntar rotineiramente aos
pacientes sobre a ideação suicida e reduzir o acesso a meios letais (principalmente armas) pode reduzir o
risco de suicídio.[64] Consulte Mitigação do risco de suicídio .
O tratamento antidepressivo preventivo pode prevenir a depressão em pacientes clinicamente doentes, mas
as evidências são incertas.[396]
Discussões com os pacientes

Qualquer pessoa que esteja apresentando sintomas clinicamente significativos de depressão deve ser
avaliada por um médico.
Os medicamentos e a psicoterapia são os tratamentos mais comuns.
Existem muitos tipos diferentes de medicamentos antidepressivos. Esses medicamentos podem demorar
algumas semanas para se tornarem eficazes e devem ser tomados por muitos meses para impedir que
os sintomas retornem. Os medicamentos são úteis para os pacientes com depressão leve, moderada ou
grave e o médico ou psiquiatra ajudará a decidir qual deles é mais adequado para o paciente.
A psicoterapia ou terapia verbal também ajuda a maioria dos pacientes com depressão. A terapia verbal
ajuda o paciente a explorar e mudar pensamentos, atitudes e problemas de relacionamento associados à
depressão. A depressão leve ou moderada pode ser tratada de forma eficaz apenas com a psicoterapia.
A depressão grave exige a psicoterapia e os medicamentos antidepressivos.
A educação do paciente deve incluir avisos sobre os possíveis problemas associados com a
descontinuação abrupta dos antidepressivos.
Tratamento

Depressão em adultos Acompanhamento
Monitoramento
Monitoramento
Acompanhamento
Inicial
• A não adesão ao medicamento é comum e parece estar associada a uma série de desfechos
clínicos adversos, incluindo maior gravidade da depressão e aumento do risco de recidiva e
hospitalização. A metade dos pacientes, ou mais, que recebem antidepressivos não os tomam
na dose adequada pela duração adequada.[380] [381] Durante a fase de início e titulação de 8 a
12 semanas, as primeiras 2 semanas de terapia medicamentosa apresentam o mais alto risco de
descontinuação.
• Ajudar os pacientes a continuar a terapia medicamentosa, oferecendo uma resposta rápida
aos efeitos adversos e mantendo um contato próximo. Além de sua utilidade na investigação
diagnóstica, as características da história, exame físico e estudos laboratoriais podem se provar
vitais no monitoramento do tratamento e na prevenção dos seus efeitos adversos.[382] Realize
o acompanhamento dos pacientes, pessoalmente ou por telefone, nessas 2 primeiras semanas
para abordar os efeitos adversos, a probabilidade de suicídio e a aceitação dos medicamentos e
reforçar as mensagens educacionais. O acompanhamento realizado telefone por um enfermeiro
treinado também é eficaz, assim como as mensagens de texto.[383] [384]
• Há novas evidências de que uma breve intervenção psicossocial abordando barreiras ao
tratamento antidepressivo (o Programa de Iniciação e Participação no Tratamento), ministradas em
três sessões de 30 minutos nas primeiras 6 semanas de tratamento antidepressivo, pode melhorar
as taxas de adesão ao tratamento em idosos em atenção primária.[385]
Continuação, manutenção e descontinuação
• Dependendo da velocidade, estabilidade e adequação da resposta, o tratamento para a depressão

pode exigir um acompanhamento rigoroso por até 1 ano, a fim de ajustar ou ampliar a terapia.
• Durante a fase de manutenção de 12 semanas, monitorar os pacientes todos os meses,
pessoalmente ou por telefone. É importante que os médicos continuem avaliando a adesão ao
tratamento, probabilidade de suicídio e efeitos adversos. Uma vez que a remissão dos sintomas
seja adquirida, os pacientes devem continuar no esquema atual no mínimo por 9 a 12 meses.[134]
[135] Ensinar aos pacientes e a suas famílias a autoavaliação dos sintomas e o risco de recidiva
de episódios, e continuar repetindo o rastreamento dos pacientes em consultas regularmente
agendadas.
• Usar o Questionário sobre a saúde do(a) paciente-9 (PHQ-9) para avaliar objetivamente as
alterações na gravidade do sintoma. Uma redução de 50% no escore dos sintomas constitui uma
resposta adequada, e uma alteração de 25% a 50% no escore pode indicar a necessidade de
modificar o tratamento.
• As "vias de cuidados" no manejo da depressão tratam das múltiplas necessidades dos pacientes
com depressão. Em vários ambientes da prática, foi demonstrado que os programas melhoram
os cuidados. Os principais elementos das vias de cuidados podem incluir coordenação pelos
gerenciadores dos cuidados, orientação dos profissionais, avaliação sistemática estruturada da
resposta do paciente ao tratamento com um feedback para o profissional, encaminhamento para
cuidados graduais para consulta psiquiátrica, cuidados psiquiátricos na clínica, suporte telefônico
administrado pelo enfermeiro, troca de mensagens de texto e chamadas educativas ou apoio
mútuo.[92] [383] [384] [386] [387] [388] [389] Pode haver maior participação para autoajuda e
intervenções autoguiadas, como estratégias de ativação comportamental e terapia baseada na
internet.[390] [391] No entanto, pacientes com um nível de instrução mais baixo podem correr um
risco maior de deterioração dos sintomas com a autoajuda guiada através da Internet do que os
pacientes mais instruídos.[392]
• A duração da farmacoterapia contínua depende do curso prévio da doença. Os dados sobre os
desfechos do tratamento além das semanas iniciais são limitados, embora uma revisão sistemática
sugira que a eficácia dos antidepressivos, comparados com placebo, é estável por pelo menos
os 6 primeiros meses de tratamento.[132] De maneira geral, parece haver um risco reduzido

97
de recidiva quando os antidepressivos são mantidos por mais de 6 meses.[133] [134] [135] O
tratamento antidepressivo bem-sucedido deve continuar por 9 a 12 meses após a remissão.[134]
[135]
• A descontinuação do tratamento antidepressivo tem sido consistentemente associada a
Acompanhamento
um risco maior de recidiva do que a continuação do tratamento e, portanto, é uma decisão

clínica complexa.[393] [394] [395] Considere a continuação do tratamento de manutenção
indefinidamente se o paciente tiver tido múltiplos episódios e recidivas, resposta incompleta
ao tratamento ou problemas complicadores, como abuso de substâncias, que podem tender a
promover a recorrência.[141]
• Para pacientes estabilizados que fazem tratamento farmacológico para depressão, reavalie
regularmente o uso do antidepressivo para avaliar a eficácia e a presença de efeitos adversos e
para assegurar que o uso em longo prazo continue indicado clinicamente.[137]
• Se a descontinuação do tratamento antidepressivo for necessária, diminua lentamente a dose para
reduzir o risco de sintomas de abstinência desagradáveis; isso pode precisar ocorrer ao longo
de vários meses e deve ser feito a uma taxa que seja tolerável para o paciente. Esteja ciente de
que as experiências de sintomas de abstinência das pessoas podem variar substancialmente de
leves e transitórias a mais duradouras e graves. Monitore atentamente o paciente para garantir que
quaisquer sintomas aparentes de abstinência emergentes não representem de fato uma recaída
de sua depressão.[137]

Complicações
Complicações Período de Probabilidade
Acompanhamento
ocorrência
efeitos adversos sexuais dos inibidores seletivos de curto pra zo Médias
recaptação de serotonina (ISRSs) e dos inibidores de
recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs)
As opções de tratamento incluem: troca para um medicamento com um mecanismo de ação diferente
(por exemplo, bupropiona ou mirtazapina ou trazodona) ou, na ausência de contraindicações, considerar
um aumento com a sildenafila.[370] [371] A adição de bupropiona ou trazodona ao tratamento com ISRS
também pode ser útil.[372] Observe que há um crescente reconhecimento de um impacto negativo mais
persistente na libido desses medicamentos em alguns pacientes que persistem após a descontinuação do
medicamento; no entanto, permanece pouco compreendido e caracterizado.[373]
risco de comportamento autolesivo curto pra zo Médias
Crianças, adolescentes e adultos jovens podem vivenciar um aumento transitório do risco de autolesão,
mais intenso com rápido escalonamento da dosagem.[126]
ganho de peso indesejado com os antidepressivos curto pra zo baixa
O ganho de peso é muito comum com a mirtazapina, mas também pode ser observado com ISRSs,
venlafaxina e antidepressivos tricíclicos (ADTs). O medicamento do paciente pode ser trocado para a
bupropiona.
agitação ou ativação excessiva com os antidepressivos curto pra zo baixa
O medicamento do paciente pode ser trocado para outro ISRS, ou um antidepressivo tricíclico de baixa
dose ou pode-se adicionar a mirtazapina. Os médicos podem considerar oferecer um ciclo curto de
benzodiazepínicos, partindo da mínima dose eficaz possível, para superar a agitação de curto prazo
associada ao início do ISRS.
mania manifestada curto pra zo baixa
Até 1 em 5 pacientes diagnosticados com depressão podem mais tarde experimentar mania, portanto
passar para um diagnóstico de transtorno bipolar; o melhor preditor é uma história familiar de transtorno
bipolar.[374] Pacientes depressivos com transtorno afetivo bipolar não diagnosticado podem passar para
a mania evidente se receberem um medicamento antidepressivo. Os pacientes devem ser submetidos
a um rastreamento da história prévia de episódios maníacos (por exemplo, períodos de dias a semanas
marcados por energia incomumente alta, euforia, insônia, hiperatividade ou cognição comprometida)
antes que o tratamento com antidepressivos seja iniciado.
Os pacientes que desenvolvem sintomas maníacos ou hipomaníacos depois de iniciar um antidepressivo

devem ser avaliados pelo psiquiatra. A mania evidente sugere doença bipolar e exige a descontinuação
do antidepressivo e o início de um estabilizador do humor, preferivelmente sob supervisão psiquiátrica.
O início precoce da terapia medicamentosa com um estabilizador do humor no transtorno bipolar é
importante.[375]
mania decorrente da supressão do antidepressivo curto pra zo baixa
A mania ou hipomania por supressão de antidepressivo é incomum, mas pode ocorrer com quase todos
os medicamentos após a supressão súbita, a descontinuação gradual ou a redução na dose.[376]

99
Complicações Período de Probabilidade

ocorrência
A síndrome pode ser autolimitada, ceder com a restituição do antidepressivo ou exigir um tratamento
Acompanhamento
antimaníaco. Os estabilizadores do humor não protegem necessariamente contra a síndrome.[377]
síndrome de descontinuação do antidepressivo curto pra zo baixa
Ocorre após a descontinuação abrupta de um medicamento antidepressivo tomado pelo menos por
6 semanas. Os sintomas típicos incluem os semelhantes aos da gripe (influenza), insônia, náusea,
desequilíbrio, distúrbios sensoriais e hipervigilância.
risco de suicídio no tratamento com ISRS variável baixa
O uso de ISRSs pode estar associado a um aumento do risco de comportamento suicida em pacientes
com menos de 25 anos de idade e a um risco reduzido em adultos com mais de 25 anos de idade.[90]
[378] [379]
Prognóstico
A remissão completa dos sintomas e o retorno à função normal são os objetivos do tratamento. Para
os pacientes em seu primeiro episódio de depressão, o tratamento até a remissão pode demorar vários
meses e deve ser continuado por no mínimo 9 a 12 meses após a remissão.[134] [135] Para pacientes que
apresentaram episódios recorrentes ou nos quais a recidiva ou recorrência proporcionam um alto risco,
evidências embasam um tratamento antidepressivo prolongado.[135]
A depressão reincide em cerca de um terço dos pacientes em até 1 ano após a descontinuação
do tratamento e em mais de 50% dos pacientes durante toda a vida.[19] As evidências de que os
antidepressivos podem impedir a recidiva não são claras.[135] [369] Depois de 15 anos, 87% dos pacientes
sofrerão uma recidiva. Para pacientes com 3 episódios depressivos recorrentes, muitos especialistas
defendem o tratamento de manutenção de longo prazo.

Depressão em adultos Diretrizes
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Diretrizes

Depressão em adultos Recursos online
Recursos online
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3. UK Teratology Information Service (http://www.uktis.org) (external link)
4. TOXNET: LactMed (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm) (external link)
5. STOPP-START (https://www.cgakit.com/m-2-stopp-start) (external link)
Recursos online

105
Depressão em adultos Tabelas de evidência
Tabelas de evidência
Quais são os efeitos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) versus
antidepressivos de segunda geração (por exemplo, inibidores seletivos

da recaptação da serotonina ou inibidores da recaptação da serotonina-
noradrenalina) em adultos com transtorno depressivo maior?[147]
Esta tabela é um sumário da análise reportada em uma revisão sistemática que se foca na
importante questão clínica acima.
Ver a revisão sistemática fonte completa (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5623437)
Evidência B * A confiança nas evidências é moderada ou baixa a moderada quando GRADE foi
realizado, podendo não haver nenhuma diferença na eficácia entre a intervenção e
a comparação para os desfechos principais.
População: Adultos com transtorno depressivo maior

Intervenção: TCC
Comparação: Antidepressivos de segunda geração (por exemplo, inibidores seletivos de recaptação de
serotonina ou inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina)
Eficácia (classificação do
† ‡
Desfecho BMJ) Confiança na evidência (GRADE)
Resposta ao tratamento Nenhuma diferença Moderado

estatisticamente significativa
Nota
Os revisores da revisão sistemática (consulte a revisão sistemática fonte completa acima) usaram "resposta
ao tratamento" conforme definido nos estudos individuais, mas relatam que, mais comumente, isso foi
apresentado como uma redução de 50% dos sintomas em uma escala de classificação da depressão (por
exemplo, Escala de Depressão de Hamilton).

Quais são os efeitos da erva-de-são-joão em adultos com transtorno depressivo
maior, comparada com antidepressivos?[203]
Evidência C * A confiança nas evidências é muito baixa ou baixa quando GRADE foi realizado,
podendo não haver nenhuma diferença na eficácia entre a intervenção e a
comparação para os desfechos principais. No entanto, isso é incerto, e novas
evidências podem mudar esse cenário no futuro.

Intervenção: Erva-de-são-joão
Comparação: Antidepressivos
† ‡
Depressão, número de Nenhuma diferença Moderado

pessoas que responderam ao estatisticamente significativa
tratamento
Escore da escala de Nenhuma diferença Moderado

depressão estatisticamente significativa
Remissão da depressão Nenhuma diferença Baixo

Recidiva da depressão Nenhuma diferença Muito baixo

Qualidade de vida: mental Nenhuma diferença Muito baixo

Qualidade de vida: física Intervenção favorável Muito baixo
Número de pacientes com Ocorre com mais frequência com Moderado

eventos adversos antidepressivos, comparados com
erva-de-são-joão (intervenção
favorável)
Eventos adversos graves Nenhuma diferença Baixo


107
† ‡
Eventos adversos Ocorre com mais frequência com Baixo

gastrointestinais/metabólicos/ antidepressivos, comparados com
nutricionais erva-de-são-joão (intervenção
favorável)
Eventos adversos Ocorre com mais frequência com Baixo

neurológicos/do sistema antidepressivos, comparados com
nervoso erva-de-são-joão (intervenção
favorável)
Eventos adversos Nenhuma diferença Baixo

dermatológicos/ estatisticamente significativa
musculoesqueléticos
Eventos adversos Nenhuma diferença Muito baixo

respiratórios/infecciosos estatisticamente significativa
Eventos adversos em Nenhuma diferença Baixo

outros sistemas de órgãos estatisticamente significativa
(olho, ouvido, fígado, rim,
reprodutivo)

cardiovasculares estatisticamente significativa
Eventos adversos psiquiátricos Ocorre com mais frequência com Muito baixo
antidepressivos, comparados com
favorável)
Eventos adversos de disfunção Ocorre com mais frequência com Baixo

sexual antidepressivos, comparados com
favorável)
Nota
• Os revisores da revisão sistemática (consulte a revisão sistemática fonte completa acima) concluíram
que a erva-de-são-joão tem eficácia similar, comparada com antidepressivos.
• Ocorreram menos eventos adversos no funcionamento gastrointestinal, neurológico e psiquiátrico com

erva-de-são-joão, comparada com antidepressivos.
• Somente estudos com duração do tratamento ≥4 semanas foram incluídos.

Quais são os efeitos da erva-de-são-joão em adultos com transtorno depressivo
maior, comparada com placebo?[203]#
Evidência C * A confiança nas evidências é muito baixa ou baixa quando GRADE foi realizado, e
a intervenção pode ser mais eficaz/benéfica que a comparação para os desfechos
principais. No entanto, isso é incerto, e novas evidências podem mudar esse
cenário no futuro.

Intervenção: Erva-de-são-joão
Comparação: Placebo
† ‡
Depressão, número de Intervenção favorável Moderado

pessoas que responderam ao
tratamento
Escore da escala de Intervenção favorável Moderado

depressão
Remissão da depressão Nenhuma diferença Baixo

Recidiva da depressão Nenhuma diferença Muito baixo

Qualidade de vida: mental Intervenção favorável Baixo
Qualidade de vida: física Nenhuma diferença Muito baixo

Número de pacientes com Nenhuma diferença Moderado

eventos adversos estatisticamente significativa
Eventos adversos graves Nenhuma diferença Moderado


gastrointestinais/metabólicos/ estatisticamente significativa
nutricionais

109
† ‡
Eventos adversos Ocorre mais comumente com Baixo

neurológicos/do sistema erva-de-são-joão em comparação
nervoso com placebo (favorece a
comparação)

dermatológicos/ estatisticamente significativa
musculoesqueléticos
Fotossensibilidade Nenhuma diferença Baixo


respiratórios/infecciosos estatisticamente significativa
Eventos adversos em Ocorre mais comumente com Baixo

outros sistemas de órgãos erva-de-são-joão em comparação
(olho, ouvido, fígado, rim, com placebo (favorece a
reprodutivo) comparação)

cardiovasculares estatisticamente significativa
Eventos adversos psiquiátricos Nenhuma diferença Muito baixo

Eventos adversos de disfunção Nenhuma diferença Muito baixo

sexual estatisticamente significativa
Nota
• Os revisores da revisão sistemática (consulte a revisão sistemática fonte completa acima) concluíram
que a erva-de-são-joão é eficaz para o tratamento de transtorno depressivo maior, comparada com
placebo.
• Os indivíduos apresentaram eventos adversos relacionados ao sistema nervoso, olhos, ouvidos e

sistema de órgãos reprodutor, renal e hepático com erva-de-são-joão, comparada com placebo.
• Somente estudos com duração do tratamento ≥4 semanas foram incluídos.

* Níveis de evidência
O nível de Evidência é uma classificação interna aplicada pelo BMJ Best Practice. Consulte a seção Kit de
ferramentas em MBE (https://bestpractice.bmj.com/info/evidence-tables/) para obter detalhes.
Confiança na evidência
A - Alta ou moderada a alta

B - Moderada ou baixa a moderada
C - Muito baixa ou baixa
† Eficácia (classificação do BMJ)

Baseada na significância estatística, a qual demonstra que os resultados têm pouca probabilidade de serem
devidos ao acaso, mas a qual não necessariamente se traduz em uma significância clínica.
‡ Classificações de certeza da GRADE
Alto Os autores estão muito confiantes de que o

efeito real seja similar ao efeito estimado.
Moderado Os autores estão moderadamente
confiantes de que o efeito real seja próximo
ao efeito estimado.
Baixo Os autores têm confiança limitada na
estimativa do efeito, e o efeito real pode ser
substancialmente diferente.
Muito baixo Os autores têm muito pouca confiança
na estimativa do efeito, e o efeito real
provavelmente é substancialmente
diferente.
Kit de Ferramentas em MBE do BMJ Best Practice: O que é o GRADE? (https://bestpractice.bmj.com/info/
toolkit/learn-ebm/what-is-grade/)

111
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sua região. Além disso, em relação aos medicamentos que exijam prescrição médica, você deve consultar
a bula do produto, que acompanha cada medicamento, para verificar as condições de uso e identificar
quaisquer alterações na posologia ou contraindicações, principalmente se o medicamento administrado for
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sempre consultar o formulário de medicamentos local para obter informações completas sobre a prescrição.
As recomendações de tratamento presentes no BMJ Best Practice são específicas para cada grupo
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separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem
incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que
1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa.

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padrão de separador numérico mencionado.
Esta abordagem está alinhada com a orientação do Bureau Internacional de Pesos e Medidas.
Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice
numerais de 5 dígitos: 10,000
numerais de 4 dígitos: 1000
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153
Colaboradores:
// Autores:
Dean F. MacKinnon, MD
Associate Professor
Psychiatry and Behavioral Sciences, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD
Declarações: DFM declares that he has no competing interests.
// Agradecimentos:
Dr Dean F. MacKinnon would like to gratefully acknowledge Dr Roger S. McIntyre, Dr Tonya Fancher, and
Dr Richard Kravitz, the previous contributors to this topic.
Declarações: RSM has received research funds from Stanley Medical Research Institute and National
Alliance for Research on Schizophrenia and Depression (NARSAD). RSM is on the advisory board for
AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, France Foundation, GlaxoSmithKline, Janssen-Ortho, Solvay/Wyeth,
Eli Lilly, Organon, Lundbeck, Biovail, Pfizer, Shire, and Schering-Plough. RSM is on the Speakers Bureau
for Janssen-Ortho, AstraZeneca, Eli Lilly, Lundbeck, Biovail, and Wyeth. RSM has received research grants
from Eli Lilly, Janssen-Ortho, Shire, and AstraZeneca. RSM has received travel funds from Bristol-Myers
Squibb. TF declares that she has no competing interests. RK has received research grants from Pfizer on
non-depression-related topics.
// Pares revisores:
Scot t McAfee, MD
Director
Residency Training, St Vincent's Hospital, Manhattan, NY
Declarações: SM declares that he has no competing interests.
Dietmar Winkler, MD
Department of Psychiatry and Psychotherapy
Medical University of Vienna, Vienna, Austria
Declarações: DW has received lecture fees from CSC Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline, and Pfizer, and
has served as a consultant for GlaxoSmithKline.

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Direto ao local de atendimento

Última atualização: Nov 01, 2022

Recursos online 105

Tabelas de evidência 106

Aviso legal 152

A prevalência ao longo da vida é de aproximadamente 10%.

Não há diagnóstico de depressão subliminar (menor) no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

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A incidência em mulheres é o dobro da incidência em homens.[15] [16]

A prevalência de sintomas de depressão e ansiedade aumentou durante a pandemia de COVID-19.[22]

A interação genético-ambiental provavelmente auxiliará a explicar a suscetibilidade à depressão; no entanto,

4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quinta

• Transtorno disruptivo de desregulação do humor

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

6 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Os pacientes podem relatar sintomas psicóticos, como delírios ou alucinações.[1] [2]

Os pacientes frequentemente apresentam história pessoal ou familiar de depressão. Pergunte sobre

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História e exame físico

8 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

humor depressivo (comuns)

comprometimento funcional (comuns)

Outros fatores diagnósticos

alterações na libido (comuns)

perturbação do sono (comuns)

alterações no movimento (comuns)

baixa energia (comuns)

culpa excessiva (comuns)

baixa concentração (comuns)

ideação suicida (comuns)

transtorno bipolar excluído (comuns)

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afecção clínica excluída (comuns)

esquizofrenia excluída (incomuns)

história pessoal ou familiar de transtorno depressivo ou suicídio

10 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

eventos vitais estressantes

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induzidos por substância específica, relacionados à medicação ou

12 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Outros exames a serem considerados

14 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

Associada a substância/ • Sintomas depressivos • História médica e física,

Transtorno bipolar • Nesta afecção, o • CID-11, DSM-5-TR.

Transtorno disfórico pré- • O TDPM é caracterizado • CID-11, DSM-5-TR.

Luto/perda • Sintomas depressivos • CID-11, DSM-5-TR.

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

Demência • A demência é caracterizada • Um miniexame do

Transtornos de ansiedade • Os transtornos de ansiedade • CID-11, DSM-5-TR.

16 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

Transtornos decorrentes • Os pacientes podem se • Várias ferramentas de

Anorexia nervosa • Transtornos alimentares, • CID-11, DSM-5-TR.

Hipotireoidismo • Os sinais e sintomas • Nível sérico elevado de

Doença de Cushing • Essa doença é • Nível elevado de cortisol

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

Deficiência de vitamina • Essa deficiência é associada • Nível sérico reduzido de