RG-QSMS-006

Rev. 01
Relatório de Investigação de Acidentes e Página 1 de 4
Incidentes - RIA Data da última revisão
19/10/2018

Hora: Unidade :
Data do Acidente
Dia da Semana: Caso Nº/Ano:
Data e Hora do Preenchimento:

1 - CATEGORIA: Acidente ( ) Incidente ( ) (Preenchido por quem abriu a RIA)

TIPOS DE ACIDENTES
( ) Lesão/ Doença/ Óbito ( ) Explosão ou Incêndio
( ) Dano ao Equipamento/ Patrimônio ( ) Interrupção da Produção
( ) Derramamento/ Liberação de Produto
( ) Outro : ________________________________
Químico

2 - DADOS DO ACIDENTADO/ LOCAL DE OCORRÊNCIA/ TESTEMUNHAS (Preenchido por quem abriu a RIA)

Nome:
Unidade em que está lotado: Horário de Trabalho: Turno:
Cargo: Tempo na função: Admissão:
Categoria: ( ) Funcionário Cepemar ( ) Contratado/ Prestador de Serv.
Supervisor:
Ocorreu dentro da Cepemar ? ( ) Sim ( )
Se não, informe o local: Galpão da Sede da empresa
Não
Trabalha sáb./dom.? ( ) Sim ( ) Tipo de Acidente: ( ) Típico ( ) Trajeto
Não ( ) Em atividades não inerentes ao processo
Alguém testemunhou? ( ) Sim ( ) Não Nome da Testemunha:

3 - BREVE DESCRIÇÃO DO INCIDENTE/ACIDENTE (Quem, Que, Onde, Quando e Por que ?)

(Se necessário, anexe fotos e documentos)

4 - AÇÕES IMEDIATAS TOMADAS (Preenchido por quem abriu a RIA)

5 - SOCORRO MÉDICO (Preenchido por quem abriu a RIA)

Foi requerido socorro médico? Data de apresentação a um médico:
Hora:_____:_____
( ) Sim ( ) Não ____/____/_____
Gerou afastamento? ( )
Sim Data de início do afastamento: Data do término do afastamento:
( ) Não ( ) (-) de 15 dias ____/____/____ ____/____/____
( ) (+) de 15 dias
É requerida CAT ? ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Requer mudança de função? ( ) Sim ( ) Não
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PARTE DO CORPO ATINGIDA TIPO DE LESÃO

( ) Abdome ( ) Cabeça ( ) Picada/ mordida/infecção ( ) Fratura
( ) Limitação de
( ) Calcanhar/ tornozelo ( ) Bacia/ quadril ( ) Queimadura química
Movimentos
( ) Braço ( ) Joelho ( ) Queimadura Elétrica ( ) Dor
( ) Queimadura (Quente ou
( ) Costas ( ) Perna ( ) Hérnia
Frio)
( ) Peito ( ) Pulmão ( ) Concussão ( ) Perda de consciência
( ) Desordem músculo
( ) Orelha/ ouvido ( ) Pescoço/ Nuca ( ) Irritação Ocular
esquelética
( ) Cotovelo ( ) Nervos ( ) Contusão ( ) Náusea
( ) Olho ( ) Ombros ( ) Esmagamento ( ) Neuralgia
( ) Face ( ) Pele ( ) Corte/ laceração ( ) Ferimento perfurante
( ) Dedo ( ) Coxa ( ) Dermatite ( ) Esforço repetitivo
( ) Antebraço ( ) Polegar ( ) Exaustão/ Stress por calor ( ) Dificuldade respiratória
( ) Corpo estranho (pedaço,
( ) Virilha (região inguinal) ( ) Dedo do pé ( ) Distensão/ Torção
lasca, poeira)
( ) Mão ( ) Punho ( ) Deslocamento ( ) Outros:____________
( ) Outros:___________

6 - ASSINATURAS DE ABERTURA DO RIA

Nome legível de quem
__________________________ ________________________ ________________________
preencheu o RIA Assinatura do Supervisor Assinatura do Acidentado Assinatura da Testemunha

7 - INVESTIGAÇÃO (Preenchido pela equipe de investigação)

EPIs utilizados na hora do incidente/acidente: EPIs apropriados para a tarefa:

PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA TAREFA

___________________________ Rev._____ Requer Alteração ? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
___________________________ Rev._____ Requer Alteração ? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
___________________________ Rev._____ Requer Alteração ? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
___________________________ Rev._____ Requer Alteração ? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
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CAUSA FUNDAMENTAL (INDIQUE NO MÍNIMO UMA CAUSA)

Ato Inseguro:
( ) Não cumprir as Normas de SMS
( ) Retirada do Sistema / Barreira de Proteção
( ) Usar Equipamento Defeituoso
( ) Tornou EPI Inoperante
( ) Carregamento/ Levantamento Incorreto
( ) Posição Incorreta de Equipamento
( ) Manuseio de Equipamento em Operação
( ) Posição Incorreta para a tarefa
( ) Uso Incorreto de Máquina/ Equipamento/
Aterramento
( ) Brincadeira/Distração/Falta de Atenção
( ) Influência de álcool/Medicamento/Drogas
( ) Realizou Trabalho sem Permissão
( ) N/A
( ) ________________________________________
Condição Insegura:
( ) Proteção/ Barreira inadequada
( ) EPI Inadequado
( ) Ferramenta/ equipamento/material defeituoso
( ) Área congestionada/ restrita
( ) Sinalização imprópria/ ausente
( ) Risco de Incêndio /explosão
( ) Falta de housekeeping
( ) Ambiente perigoso(gás/fumaça/poeira)
( ) Exposição ao barulho intenso
( ) Ergonomia
( ) Ventilação inadequada
( ) Vazamento de prod. químico
( ) N/A
( ) _____________________________________

CAUSA FUNDAMENTAL (INDIQUE NO MÍNIMO UMA CAUSA)

Fator de Trabalho: Fator Pessoal:
( ) Engenharia inadequada ( ) Motivação imprópria
( ) Plano de trabalho/ instrução/supervisão
( ) Falta de habilidade
inadequada
( ) Manutenção inadequada ( ) Pouca capacidade física
( ) Procedimentos/ acessórios inadequados ( ) Estresse
( ) Controles impróprios ( ) Controles impróprios
( ) Falta de conhecimento ( ) Falta de conhecimento
( ) N/A ( ) N/A
( ) ________________________________________ ( ) _____________________________________

PLANO DE AÇÃO
Quando
O quê Quem
Prevista Realizada
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AÇÃO CORRETIVA
Quando
O quê Quem
Prevista Realizada

8 - PARTICIPAÇÃO NA EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

Responsável Nome Assinatura Data
Supervisor / /
Técnico de Segurança (se existir) / /
CIPA (Pres. ou Repres. designado) / /
Médico do Trabalho (se existir) / /

8.1 - PARTICIPAÇÃO NA EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

Responsável Nome Assinatura Data
/ /

9 - AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE
PARA ACIDENTES/INCIDENTES OCORRIDOS EM UNIDADE OPERACIONAL
Responsável Nome Assinatura Data
/ /
/ /

PARA ACIDENTES/INCIDENTES OCORRIDOS EM UNIDADE ADMINISTRATIVA

Responsável Nome Assinatura Data
/ /
/ /