LOGOMARCA DA EMPRESA

ANÁLISE PRELIMINAR
DEPARTAMENTO: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇ

POSSÍVEIS PERIGOS E RISCOS DA ATIVIDADE:

( ) Poeira ( ) Trânsito de Veículos ( ) Prensamento de Membros
( ) Gases / Vapores ( ) Calor ( ) Linhas Férreas
( ) Ruído ( ) Umidade ( ) Desmoronamento
( ) Iluminação Deficiente ( ) Carga Suspensa ( ) Piso Escorregadio
( ) Queda do Mesmo Nível ( ) Projeção de Objetos ( ) Produtos Inflamáveis
( ) Queda de Altura ( ) Proj. Material Incandescente ( ) Produtos Tóxicos
( ) Queda de Escada ( ) Incêndio / Explosão ( ) Produtos Corrosivos
( ) Queda de Diferente Nível ( ) Partículas Volantes ( ) Presença de Água
( ) Outros: Especificar no verso se necessário:
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RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:

Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( )
Ferramentas Manuais ( x ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( )
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):
Preencher na Folha 2
( ) Máscara descartável ( ) Máscara de Solda ( ) Cinto de segurança
( ) Óculos de segurança ( ) Manga de raspa tipo paraquidista
( ) Òculos Ton. 3 ou 5 ( ) Avental de napa ( ) luva de raspa/vaqueta
( ) Botina de segurança ( ) Protetor facial ( ) Luva PVC/Nitrilica
( ) Perneira de segurança ( ) Protetor auditivo ( ) Luva Alta tensão
( ) Avental de raspa ( ) Capacete com jugular ( ) Uniforme de Eletricista
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME:

EXECUTANTE DO SERVIÇO: NOME:

OBSERVAÇÕES FINAIS:
APROVAÇÃO DA EQUIPE:

Técnico de Segurança Especialista Técnico na Atividade

LOGOMARCA DA EMPRESA
ANÁLISE PRELIMINAR
ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMEN
ELIMINAR DE RISCOS
ÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

( ) Substância/Material Quente ( ) Terreno Inclinado

( ) Rompimento de Cabo
( ) Rompimento de Corda
( ) Rompimento de Corrente
( ) Piso Instável
( ) Radioatividade
( ) Contato com Lã de Vidro
( ) Contato com Óleo / Graxa
( ) Projeção de Metal Líquido
( ) Rede Elétrica Energizada
( ) Patolamento Parcial
( ) Patolamento próximo a
escavações
( ) Descargas Elétricas
( ) Choque Elétrico

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Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( )

Escada ( ) Cabo de Aço ( )

Outros ( ) Biomo
( ) ( ) Isolamento da área
( ) ( ) Cabo guia
( ) ( ) Cordoalha
( ) ( ) Cartão de segurança
( ) ( ) Travamento

CARGO: RE:

CARGO: RE:

DATA

ELIMINAR DE RISCOS
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas):
 DATA:
________/_______/_______
TIVIDADE:

( ) Escape de barras
( ) Atropelamento
( ) Lambada
( ) Espaço Confinado
( ) Óleo/Graxa
( ) Esforço Excessivo
( ) Peças em movimento
( ) Peças cortantes/escoriantes

________________________________________________

Compressor ( )
Corda / Corrente ( )

Outros
( )
( )
( )
( )
( )

TELEFONE:

TELEFONE:

Contrato nº:

DATA:
________/_______/_______

A (Gerais e Específicas):
ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMEN
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas):
A (Gerais e Específicas):
LOGOMARCA DA EMPRESA
ANÁLISE PRELIMINAR
PARTICIPANTES DA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE DE RISCOS:

NOME RE
ELIMINAR DE RISCOS

FUNÇÃO ASSINATURA
 DATA:
________/_______/_______

REFLEXÃO

Estou ciente do que será feito ?

Sei o que fazer ?

Existe Análise de Risco da Atividade ?

Estou usando os EPIs necessários ?

Minhas ferramentas oferecem condições de segurança ?

Já consignei a atividade ?

Já conferi o desligamento ?

Estou criando condições inseguras para meus colegas ?

O local é escorregadio ?

Há risco de queda ?

Há risco de projeção de partículas ?

Há risco de prensamento das mãos ou dos pés ?

Há risco de queimadura das vistas causada por soldas ?

Existem pessoas trabalhando acima ou abaixo ?

Estou usando ferramentas corretas ?

Existem riscos de contaminação por ação de gases ?

Existe risco de explosão ?

A rede está despressurizada ?

Há risco de contato com superfície quente ?

Existe risco de incêndio ?

Existe risco de exposição a radiação ?

Há risco de choque elétrico ?

Estou apto para a minha atividade ?