Atenção: Antes de utilizar esse material é importante lembrar que:

x A aplicação de qualquer formulário deve ser precedida por uma

consulta ao profissional especializado;
x Esse formulário deve ser ajustado para a necessidade da sua
empresa, com informações exigidas nas normas de acordo com a
atividade (caso se aplique alguma exigência específica).
x Para entrada em Espaço Confinado, deverá ser utilizado/adaptado o
modelo de Permissão de Entrada de Trabalho (PET) previsto no
Anexo II da NR-33

Modelo de Permissão de Trabalho na Página 2.

 LOGO DA
EMPRESA Permissão de Trabalho – PT

Data inicial: ___/___/_____ Data final: ___/___/_____

Hora: ___:___ Hora: ___:___

Nome da Empresa: Solicitante do serviço:

Local do trabalho: Equipamentos envolvidos:

Descrição do trabalho/atividade:

RECOMENDAÇÕES
x Todos os trabalhos de manutenção, reforma, ampliação, trabalho em altura, espaço confinado, eletricidade ou qualquer outro que envolva
riscos elevados necessitam de uma "Permissão de Trabalho - PT" formal para realização das atividades nas suas respectivas áreas.
x Todo profissional antes de iniciar ou durante a execução da atividade, julgar a situação do trabalho como de risco à saúde ou à
segurança deverá interromper imediatamente a atividade e procurar o responsável pela atividade/área para que as devidas providências
sejam tomadas.
x Certificar se o local de trabalho foi isolado e sinalizado (placas, alarmes, cartazes, etc).
x Caso ocorra algo fora do previsto, o serviço deve ser interrompido e divulgar o ocorrido para toda a equipe, a fim de apresentar as falhas
e as medidas preventivas.
ATIVIDADES

( ) Movimentação ( ) Gases, explosivos ( ) Altura e/ou ( ) Demolição e

com uso de guinchos, ( ) Manutenção civil e/ou líquidos Telhados, níveis Escavações ( ) Eletricidade
plataformas, etc. inflamáveis elevados
Mão-de-obra Fim de Semana / Feriado
( ) Interna ( ) Sim

( ) Externa ( ) Não

( ) N.º de Funcionários: _____

Área Restrita
( ) Trabalho a quente ( ) Local confinado ( ) Outra: ________
Preencher PET
( ) Sim ( ) Não
Perigos Potenciais:
( ) Projeção de partículas ( ) Levantamento/transporte de peso ( ) Detonações
( ) Produtos Inflamáveis ( ) Queda de PTA ( ) Explosão
( ) Choque elétrico ( ) Demolição ( ) Exposição a poeiras
( ) Ruído Excessivo ( ) Escavação/desmoronamento ( ) Exposição a gases e vapores
( ) Queda diferença nível - Trabalho em altura ( ) Queda de escada ( ) Manuseio de equipamento de guindar
( ) Piso escorregadio ( ) Queda de andaimes ( ) Movimentação de máquinas
( ) Contato de produto químico com a pele ( ) Radiação não ionizante ( ) Uso de veículo - atropelamento
( ) Queda de objetos em geral ( ) Exposição a fumos metálicos ( ) Trabalho em Espaço Confinado
( ) Trabalho sobre telhado ( ) Trabalho a quente ( ) Expor terceiros a perigos
( ) Concentração de vapores orgânicos – ( ) Trabalho a quente ou projeção faíscas ( ) Outros
incêndio, explosão em áreas com risco de explosão
( ) Contato ferramentas, equipamentos e peças ( ) Manuseio produtos inflamáveis (fogo, ( ) Outros: _________________
com cantos vivos, rebarbas explosões)
( ) Outros: _________________ ( ) Outros: _________________
( ) Outros: _________________
( ) Outros: _________________
 Equipamentos de Proteção Individual Necessários
EPI EPI OUTROS
( ) Óculos de Segurança Incolor ( ) Perneira ( ) Guarda Corpo
( ) Óculos de segurança lente escura ( ) Sapato c/ Biqueira ( ) Linha de Vida Móvel
( ) Capacete para eletricista ( ) Sapatos/ Biqueira ( ) Linha de Vida Fixa
( ) Protetor facial – escudo rosto ( ) Sapato de eletricista ( ) Placas Sinalização
( ) Máscara de soldador - escudo ( ) Luva Nitrílica ( ) Isolamento de Área
( ) Escudo de proteção contra arco elétrico ( ) Luva Látex ( ) Tapume para solda
( ) Protetor Auricular Plug ( ) Luva PVC ( ) Tapete Isolante
( ) Protetor Auricular Concha ( ) Luva Malha ( ) Coberturas Isolantes
( ) Capacete ( ) Luva Vaqueta ( ) Conjunto Ferramentas Isoladas
( ) Capacete com jugular - trabalho altura ( ) Luva Raspa ( ) Cones Sinalização
( ) Uniforme para eletricista ( ) Luva Isolante Classe 2 ( ) Fitas Sinalização
( ) Respirador para poeiras, névoas e fumos ( ) Luva Isolante Classe O ( ) Escoramento
( ) Respirador para vapores orgânicos ( ) Avental de PVC ( ) Tapumes
( ) Respiradores para gases ácidos ( ) Avental de raspa ( ) Outros: ______________________
( ) Respirador com filtros combinados ( ) Macacão de tyvec
( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) Macacão de pintor
( ) Talabarte Y ou 2 talabartes ( ) Mangote raspa
( ) Outro: _______________________ ( ) Outro: _______________________

( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho
( ) Manter áreas sinalizadas ou isoladas
( ) Informar pessoal da área e arredores
( ) Colocar anteparos/tapumes
( ) Manter escavação devidamente escorada/
tapumes
( ) Manter ferramentas em boas condições de
conservação
( ) Desenergizar as redes
( ) Sinalizar equipamentos elétricos com
cartões/cadeados/chaves...
( ) Trabalhador que realizará desligamento e /ou
ligação da parte elétrica legalmente habilitado
( ) Atender NR-10
( ) Cuidados com parte elétrica, cabos e extensões
( ) Utilizar iluminação à prova de explosão
( ) Embalar/amarrar peças para transporte
( ) Manter dispositivos movimentação material em
condições adequadas
( ) Afastar as mãos da zona de ação de
equipamentos e ferramentas
( ) Armazenar materiais e equipamentos
adequadamente
( ) Usar escada com pé de borracha/
antiderrapante
( ) Outro: ____________________
Medidas Preventivas
( ) Usar escadas madeira ou fibra em bom ( ) Não movimentar andaime com pessoas
estado em cima
( ) Prender escada extensível ( ) Ancorar andaime sempre
( ) No uso de maçarico, óculos com lente ( ) Uso de guarda-corpo e rodapé no andaime
escura
( ) Equipamento de solda com válvula contra ( ) Colocar escada de acesso no andaime
retrocesso de chama
( ) Manter fogo e faíscas afastados de ( ) Andaimes com forração completa
inflamáveis
( ) Acender somente com acendedor de ( ) Andaimes com rodas e elementos
maçarico travados
( ) Manter cilindros gás na vertical, ( ) Colocar diagonais no andaime para
amarrados, local seguro, afastados de evitar a torção
combustíveis
( ) Acompanhamento defesa interna tempo ( ) Desenergizar rede elétrica, tubulações,
integral etc. próximas ao andaime
( ) Proteger líquidos inflamáveis e materiais ( ) Não utilizar PTA para instalações
combustíveis energizadas
( ) Condutor/operador de veículo deve ser ( ) Tubulações e redes foram desligadas e
habilitado isolada
( ) Dirigir em velocidade adequada às ( ) Armazenar inflamável em local
condições da via adequado
( ) Operador capacitado e treinado (com ( ) Outro: ____________________
certificado)
( ) Empregados treinados e habilitados para
trabalhos em altura
( ) Utilizar linha de vida
( ) Manter seguro o transporte de
ferramentas e materiais para o topo
( ) Trabalho em altura em área externa,
verificar condições climáticas favoráveis
( ) Não ficar ou passar embaixo de cargas
suspensas
( ) Outro: ____________________

Recomendações adicionais de segurança

 LISTA DOS PROFISSIONAIS QUE EXECUTARÃO O TRABALHO
Preenchimento pelo Funcionário Preenchimento pelo Responsável
Nome Assinatura Está apto? (s/n) Observações

Nota: Avaliar as seguintes situações antes de iniciar o serviço: se o profissional estiver em jejum / não dormiu bem / está sobre efeito de
álcool ou drogas / não estiver se sentindo bem / está tomando algum remédio / teve tontura ou desmaio nos últimos dias.

TÉCNICO DE SEGURANÇA DO
RESPONSÁVEL DA CONTRATADA RESPONSÁVEL DA ÁREA
TRABALHO
Nome: Nome: Nome:

Assinatura: Assinatura: Assinatura: