PERMISSÃO DE TRABALHO ROTINEIRO EM ALTURA F.SST.

004
Versão: 00
PT n°_______ Vigência: 09/09/2019

ATENÇÃO: ESTA PT TEM VALIDADE PARA O REFERENTE MÊS DE SUA EMISSÃO

DATA DA ATIVIDADE: ____/____/_______ até ____/____/_______

ATIVIDADE:

LOCAL DO SERVIÇO: ( )Interno ( )Externo

RESPONSÁVEL:

( ) Queda de altura ou nível diferencial ( ) Desmoronamento da pilha ( ) Peças com cantos vivos, rebarbas
PERIGOS EM ( ) Queda de escada ( ) Piso escorregadio ( ) Queimadura por químicos
POTENCIAIS ( ) Queda de objetos em geral ( ) Choque elétrico ( ) Ruído Excessivo
( ) Levantamento/transporte de peso ( ) Choque mecânico ( ) Expor terceiros a perigos
NECESSÁRIOS
EPI's & EPC's

( ) Óculos de Segurança Incolor ( ) Linha de Vida ( ) Extintor

( ) Protetor Auricular Concha
( ) Capacete com jugular
( ) Botina de Segurança c/ Biqueira
( ) Máscara Carvão Ativo
( ) Respirador com filtros combinados
( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) Placas Sinalização
( ) Talabarte Y ou 2 talabartes ( ) Isolamento de Área
( ) Luva PVC ( ) Cones Sinalização
( ) Luva Malha ( ) Fitas Sinalização
( ) Luva Raspa ( ) ____________________________

NOME ASSINATURA
AUTORIZADAS
PESSOAS
AUTORIZADAS
PESSOAS

**CONTINUAÇÃO DESTE FORMULÁRIO NO VERSO**

 NOME ASSINATURA

AUTORIZADAS
PESSOAS

ORIENTAÇÕES

Supervisor da Área Segurança do Trabalho

 PERMISSÃO DE TRABALHO

ATENÇÃO: ESTA PT TEM VALIDADE APENAS PARA A DATA DE ABERTURA

DATA DA ATIVIDADE: PERÍODO SEMANAL ( )Semana ( )Fim de Semana
DESCRIÇÃO
DA ATIVIDADE:
LOCAL DO SERVIÇO: ( )Interno ( )Externo HORARIO DE INICIO DA ATIVIDADE: H
EMPRESA: TAMBORLINE LTDA. RESPONSÁVEL:
TIPO DE SERVIÇO
AUTORIZADO

Outros:

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Movimentaçã Trabalhos em Espaço Serviços de Trabalhos a ___________ Necessário
o de Carga Altura Confinado Eletricidade Quente _________ Brigadista

NOME ASSINATURA
AUTORIZADAS
PESSOAS

( ) Projeção de partículas ( ) Peças com cantos vivos, rebarbas ( ) Trabalho em espaço confinado
PERIGOS EM
POTENCIAIS

( ) Projeção faíscas em áreas ( ) Ruído Excessivo ( ) Trabalho de alvenaria

( ) Exposição a fumos metálicos
( ) Queda de objetos em geral
( ) Movimentação de máquinas
( ) Choque elétrico
( ) Expor terceiros a perigos
( ) Choque mecânico
( ) Levantamento/transporte de peso
( ) Piso escorregadio
( ) Queda diferença nível
( ) Queda de escada
( ) Queda de andaimes
( ) Trabalho sobre telhado
( ) Manuseio produtos inflamáveis
( ) Explosão
( ) Exposição a poeiras
( ) Exposição a gases, vapores, fumos
( ) Contato de produto químico
( ) ____________________________

( ) Óculos de Segurança Incolor ( ) Perneira de raspa ( ) Respirador poeiras, névoas, fumos

( ) Óculos de segurança lente escura ( ) Mangote raspa ( ) Respirador com filtros combinados
NECESSÁRIOS
EPI's & EPC's

( ) Protetor Auricular Plug ( ) Avental de raspa ( ) Cinto tipo Paraquedista

( ) Capacete com jugular ( ) Avental de PVC ( ) Talabarte Y ou 2 talabartes
( ) Sapato c/ Biqueira ( ) Macacão de tyvec ( ) Linha de Vida
( ) Protetor facial – escudo rosto ( ) Uniforme para eletricista ( ) Extintor
( ) Luva Nitrílica ( ) Capacete para eletricista ( ) Placas Sinalização
( ) Luva Malha ( ) Sapato s/ Biqueira ( ) Isolamento de Área
( ) Luva Mecânico PU ( ) Luva Isolante Classe 2 ( ) Cones Sinalização
( ) Luva Vaqueta ( ) Luva Isolante Classe 0 ( ) Fitas Sinalização
( ) Luva Raspa ( ) Conjunto Ferramentas Isoladas ( ) Outros

ORIENTAÇÕES

HORARIO DE ENCERRAMENTO DA ATIVIDADE: H

Responsável da Equipe Responsável pelo Serviço Brigadista da Área Segurança do Trabalho

_______________________ _______________________ _______________________ ________________________

 PERMISSÃO DE TRABALHO - PT n°_______
TRABALHO ROTINEIRO EM ALTURA

ATENÇÃO: ESTA PT TEM VALIDADE PARA O REFERENTE MÊS DE SUA EMISSÃO

DATA DA ATIVIDADE: ____/____/_______ até ____/____/_______

ATIVIDADE:

LOCAL DO SERVIÇO: ( )Interno ( )Externo

RESPONSÁVEL:

( ) Queda de altura ou nível diferencial ( ) Desmoronamento da pilha ( ) Peças com cantos vivos, rebarbas
PERIGOS EM ( ) Queda de escada ( ) Piso escorregadio ( ) Queimadura por químicos
POTENCIAIS ( ) Queda de objetos em geral ( ) Choque elétrico ( ) Ruído Excessivo
( ) Levantamento/transporte de peso ( ) Choque mecânico ( ) Expor terceiros a perigos
NECESSÁRIOS
EPI's & EPC's

( ) Óculos de Segurança Incolor ( ) Linha de Vida ( ) Extintor

( ) Protetor Auricular Concha
( ) Capacete com jugular
( ) Botina de Segurança c/ Biqueira
( ) Máscara Descartável PFF2
( ) Respirador com filtros combinados
( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) Placas Sinalização
( ) Talabarte Y ou 2 talabartes ( ) Isolamento de Área
( ) Luva PVC ( ) Cones Sinalização
( ) Luva Malha ( ) Fitas Sinalização
( ) Luva Raspa ( ) ____________________________

NOME ASSINATURA
AUTORIZADAS
PESSOAS
AUTORIZADAS
PESSOAS

**CONTINUAÇÃO DESTE FORMULÁRIO NO VERSO**

 NOME ASSINATURA

AUTORIZADAS
PESSOAS

ORIENTAÇÕES

Supervisor da Área Segurança do Trabalho