Formulário de Comunicação e Levantamento das Atividades / Serviços - Empresas Parceiras

Empresa Contratada: Responsável:

Gestor H9J Responsável:

Escopo das Atividades

Descreva passo-a-passo os trabalhos a serem executados:

Subcontratação de Serviços pela Empresa Parceira

Haverá subcontratação de empresas no processo de prestação do serviço? ( )Sim,preencher os campos abaixo ( )Não
Empresa Subcontratada: Responsável:
Descreva os trabalhos a serem executados pela empresa subcontratada:

Equipamentos / Ferramentas que serão utilizados nas Atividades

Equipamentos de Proteção Individual Utilizados nas

Caracterisiticas das Atividades / Risco Potencial
Atividades
( ) Exposição à corrente elétrica ( ) Contato com névoas / gases / vapores ( ) Óculos de Segurança Incolor-escura-ampla visão
( ) Contato com produtos químicos ( ) Contato com poeiras ( ) Capacete com jugular
( ) Contato com superficies quentes ( ) Trabalhos em área assistencial ( ) Protetor auricular

( ) Trabalhos de Escavação ( ) Outros: ( ) Máscara para solda

( ) Trabalho à quente (corte/solda/desbaste) ( ) Protetor facial

( ) Trabalho em Espaço Confinado ( ) Avental ( raspa/pvc e outros)

( ) Trabalho em Altura (acima de 2 metros) ( ) Respirador Semi - Facial ( Filtro especificar)

( ) Içamento e Movimentação de Carga ( ) Respirador descartável PFF2
( ) Utilização de plataformas elevatórias ( ) Calçado de segurança (biqueira em aço ou PVC)

( ) Utilização de balancin / cadeira suspensa ( ) Calçado de segurança (Tipo impermeável - PVC)

( ) Uso de vía pública (risco de atropelamento) ( ) Luvas de segurança (Látex, pigmentada, nitrílica)

( ) Exposição de perigo a terceiros ( ) Luvas de segurança (Raspa, vaqueta, isolante)

( ) Risco de queda de materiais e objetos ( ) Macacão de segurança (Tipo Tyveck)

( ) Trabalhos de alvenaria ( ) Cinturão de segurança (Tipo Paraquedista)

( ) Trabalho de pinturas (diversos) ( ) Talabarte duplo em Y com absorvedor de energia

Termo de registro dos dados acima informados:

Declaramos que todas as informações prestadas neste documento são extritamente baseadas no escopo dos trabalhos a serem
executados nas instalações do H9J. Bem como nos comprometemos a, havendo alteração de alguma caracteristica de trabalho/atividade,
comunicar de imediato o setor de Engenharia de Segurança do Trabalho do Hospital Nove de Julho, para análise e liberação
dos trabalhos.
 Declaramos que todas as informações prestadas neste documento são extritamente baseadas no escopo dos trabalhos a serem
executados nas instalações do H9J. Bem como nos comprometemos a, havendo alteração de alguma caracteristica de trabalho/atividade,
comunicar de imediato o setor de Engenharia de Segurança do Trabalho do Hospital Nove de Julho, para análise e liberação
dos trabalhos.

Nome: Nome: Nome:

Ass. Resp. Contratada Ass. Resp. Contratante ( H9J) Ass. Téc. Seg. do Trabalho
 serem
ividade,
beração
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