CHECK LIST - PLATAFORMAS DE TRABALHO AÉREO

OPERADOR: MÊS/ANO

OBRA: Nº Equipamento:

REG.: Avaliação Mensal

ITEM Descrição Dias do mês 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

O estado de conservação geral do

01
equipamento é satisfatório?

Há algum sinal de vazamento?

02
Mangueiras ou baterias?

Os alertas visuais estão funcionando?

03
Luzes dos painéis e giroflex ?

Os alertas sonoros estão

04 funcionando? Buzina e sirene de
movimento?

Os pneus estão em estado de

05
conservação satisfatório?

O cesto está em boas condições?

06
Sem amassados, trincas e etc?

Oponto de ancoragem do cinto de

07
segurança está ok?

08 Controle de solo está funcionando?

Sistema de resgate emergencial está

09 funcionando? Com todos os
acessórios necessários?

O local de trabalho foi avaliado? Solo

10
e área de alcançe da plataforma?

Item adicional (se necessário)

11

Observações do Equipamento (se

houver)
ASSINATURA
COLABORADOR
Check.List.Mensal.Cinto.Segurança.e.Talabartes - SMS - GTEL 2019 - Página 1/1

PREENCHER COM C = CONFORME N = NÃO CONFORME N.A. = NÃO SE APLICA Observação: Em caso de itens não conforme a atividade não deve ser executada.