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SITUAÇÃO: Atividade Rotineira ( ) | Atividade não rotineira ( ) | Atividade não programada ( ) | Atividade de Segurança ( ) | Outras Especificar ( ):
RESPONSÁVEL DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA /INSTALAÇÃO:
Movimentação de
Outros Eletricidade Trabalho em Altura Espaços Confinados Cargas Suspensas Gases Escavações Trabalho a Quente
Máquinas
RECURSOS/MATERIAIS NECESSÁRIOS:
Máquina de Solda () | Aparelho de Oxi Corte ( ) | Furadeira ( ) | Lixadeira ( ) | Ferramenta Pneumática ( ) | Compressor ( ) | Ferramentas Manuais (X) | Tirfor ( ) |
Guindaste () | Talha Catraca ( ) | Escada ( ) | Cabo de Aço ( ) | serra de bancada ( ) | Policorte ( ) | Outros Especificar ( ): ENXADA, PÁ E PICARETA
BLOQUEIO DE ENERGIA PERIGOSA - TODAS AS ENERGIAS PERIGOSAS RELACIONADAS A ATIVIDADE FORAM IDENTIFICADAS E BLOQUEADAS?
Elétrica ( ) | Mecânica( ) | Hidráulica( x ) | Pneumática( ) | Térmica( ) | Gás( ) | N/A (x )
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):
Trabalhador Observador (x) | Resgatista ( ) | Plano de Atendimento a Emergência ( ) | Outros Especificar ( ):
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:
(x) Capacete com jugular (x) Avental de raspa (x) Óculos de segurança
(x) Luvas de proteção (x) Perneiras (x) Proteção respiratória PLACAS DE SINALIZAÇÃO;
(x) Calçado de segurança (x) Cinto de segurança ( ) Macacão térmico
ISOLAMENTO DE ÁREA
(x) Protetor auditivo ( ) Duplo talabarte ( ) Vestimenta impermeável
(x) Manga de raspa ( ) Trava-quedas ( ) Colete Refletivo Laranja
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FUTURA 26 SPE EMPREENDIMENTO LTDA 03/10/2022 00
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OBSERVAÇÕES FINAIS:
1. Apenas profissional capacitado, com anuência formal da empresa e sob responsabilidade de um profissional legalmente habilitado podem executar atividades de
operação de máquinas e equipamentos.
2. Não iniciar as atividades sem realização de Check-list diários de inspeção nas máquinas, equipamentos, ferramentas e meios auxiliares;
3. Verificar se todos os equipamentos de proteção individual (EPI) estão em boas condições de uso;
4. Não se alimentar em local não autorizado durante as atividades, somente em locais pré-determinados (refeitório);
5. Proibido a ingestão de bebida alcoólica ou uso de entorpecentes durante expediente;
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Houve incidente durante a atividade? () SIM () NÃO Se "SIM", encaminhar para Setor de Segurança do Trabalho. Se necessário, utilize o verso.
Elaboração:
Data: 03/10/2022
Assinatura: ___________________________
Nome: Darcio Edimar Rodrigues
Função: Técnico em segurança do Trabalho
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