FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO Nº

Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho

1 - TIPO DE INCIDENTE: 2 - DIAS PERDIDOS: 5- DATA
CLASSIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA

3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES 4 - Nº DA OCORRÊNCIA: OCORRÊNCIA

INCAPACITANTE COM DANOS MATERIAIS ASA ACA

Início afastamento:

5.1 - DATA
NÃO INCAPACITANTE COM DANOS AMBIENTAIS Fim afastamento: QA (quase acidente) RELATORIO

COM RESTRIÇÃO SEM RESTRIÇÃO 6 - ORIGEM

DE TRAJETO FATAL CONTRATADAS QUAL?

7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRÊNCIA: 8 - LOCAL:

GRAVE ALTA MÉDIA BAIXA INSIGNIFICANTE SEM RISCO

9 - DIA DA SEMANA: 10 - FERIADO? 11 - HORA: 12 - APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:

Seg Ter Qua Qui Sex Sáb DOM Sim Não

13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO): 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO: EMPRESA:

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA? SIM NÃO O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO? SIM NÃO
COLETA DE INFORMAÇÕES GERAIS DA OCORRÊNCIA

RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO? SIM NÃO FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA? SIM NÃO

HOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA? SIM NÃO SE NÃO FALTOU, ERA ADEQUADO? SIM NÃO

FEZ APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO? SIM NÃO AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIÇÕES? SIM NÃO
COLABORADOR REINCIDENTE? (QA, ACA e ASA) SIM NÃO O RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO ESTAVA PRESENTE? SIM NÃO

15.1 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA: 15.2 - ATOS INSEGUROS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA (TÉCNICO DE SEGURANÇA):

1º PORQUE: 1º PORQUE:

2º PORQUE: 2º PORQUE:

3º PORQUE: 3º PORQUE:

4º PORQUE: 4º PORQUE:

5º PORQUE: 5º PORQUE:

17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS: 18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:

IMPRUDÊNCIA NEGLIGÊNCIA IMPERÍCIA PADRÕES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIÇÕES DE ALTO RISCO

ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA

19 - RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES:

NOME(S): CARGO: DATA: EMPRESA:

NOME(S): CARGO: DATA: EMPRESA:

22 - NOME DO ACIDENTADO/RESPONSÁVEL PELO INCIDENTE 20 - ÁREA E/OU EMPRESA(S): ÁREA CONTRATANTE 21 - IDADE:
DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRÊNCIA

DATA DE NASCIMENTO: CIPEIRO DA ÁREA:

FUNÇÃO: 23 - TURNO: IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL / CIPA (ÁREA E SETOR):

MATRÍCULA: DATA ADMISSÃO TEL CONTATO: 24 - SUPERVISOR DO TURNO:

25 - TEMPO NA FUNÇÃO: Anos Meses POSSUI FÉRIAS VENCIDAS? (SIM/NÃO) ULTIMA FÉRIAS?

26 - TEMPO DE EMPRESA: Anos Meses FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NÃO)

TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?

27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA? 28- AGENTE DA LESÃO:

NÃO SIM QUAL?

29 - NATUREZA DA LESÃO: 30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):

CARACTERIZAÇÃO DA LESÃO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM

A1 Ferim. Corto A11 Radiação A21 Esmagamento B1 crânio B11 orelhas

A2 Escoriações A12 Intoxicação A22 Contuso B2 rosto / face B12 tórax / abdomem
A3 Perfurção A13 Amputação A 23 B3 olhos B13 Reg. Lombrar
A4 Luxação A14 Arrancamento B4 joelho B14 nádega
A5 Ferimento inciso A15 Fulguração (desc Atmosférica) B5 perna B15 órgãos internos
A6 Fratura A16 Inflamação da articulação B6 punho B16 ombro / pescoço
A7 Distensão A17 Laceração B7 mão B17 pé
CASO DE LESÃO)

A8 Contusão A18 Abrasão B8 cotovelo / braço B18 tornozelo

A9 Queimadura A19 Torção B9 braço B19 dedos pé
A10 Outros A20 Entorse B10 dedos mão B20

28 - PERÍODO ESPERADO DE INCAPACITAÇÃO (AFASTAMENTO / RESTRIÇÃO):

0 DIA 1 DIA 2 a 5 DIAS 7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS 30 A 45 DIAS

45 A 60 DIAS 60 DIAS A 1 ANO MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE FALECIMENTO

29 - MÉDICO DO TRABALHO:

Parecer Médico

NOME: CRM DATA: ASSINATURA:

________________________

1 4
 REV. 0 4/10/2019 pág. 1/2

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO

SESMT
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS
O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condições Inadequadas citados nos quadros 15.1 e 15.2 ?

Atos:
ANÁLISE DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS

CONDIÇÕES:

32 - CAUSAS BÁSICAS E PRIORIZAÇÃO

PRIORIZAÇÃO - USANDO GUT
PRIORIZAÇÃO DAS CAUSAS BÁSICAS

CAUSAS BÁSICAS GRAVIDADE URGÊNCIA TENDÊNCIA (1, PONTUAÇÃO MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS
(1, 3 OU 5) (1, 3 OU 5) 3 OU 5) (GxUxT)

33 - ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕES

MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS AÇÕES MONITORAMENTO DAS AÇÕES
ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS /

QUANDO STATUS DAS MEDIDAS

QUEM QUANDO QUEM

2
CORRETIVAS

8
Nº NOME EMPRESA CARGO SETOR REGISTRO ASSINATURA

6
35 - CUSTO DO ACIDENTE:

A SALÁRIO MENSAL: R$ L MOTORISTA R$

CUSTOS DO ACIDENTE (PREENCHER

B COEFICIENTE: % 0.83 M MÁQUINA AVARIADA: HR

SOMENTE SE APLICÁVEL)

C CUSTO CIA: (AXB) R$ 0.00 N MÁQUINA PARADA: HR

D SALÁRIO P/HORA: (C/220) R$ 0.00 O DIAS PERDIDOS: HHT

E TEMPO AFASTADO: Hr P DIAS DEBITADOS: HHT

F CUSTO AFASTADO: (EXD) R$ 0.00 Q FERRAMENTA AVARIADA: R$

G ENFERMARIA: (SAL/220*E) R$/Hr 0.00 R PARALISAÇÃO DO SERVIÇO: R$

H MÉDICO: (SAL/220*E) R$/Hr 0.00 S IMAGEM DA EMPRESA: R$

I MEDICAMENTOS: R$ T OUTROS:_____________________________ R$
J TEMPO INVESTIGAÇÃO: R$ U CUSTO TOTAL: R$ 0.00
CIÊNCIA DA GERÊNCIA DE

36 - CIÊNCIA DA GERÊNCIA DO SETOR

COMENTÁRIOS:
FÁBRICA

NOME: DATA: ASSINATURA:

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2 4
 POTENCIAL DE
AO HOMEM AO PATRIMÔNIO AO MEIO AMBIENTE
RISCO

Sem risco Ausência de risco Ausência de risco Ausência de risco

Lesão não incapacitante Pequena perda, reparos Pequena extensão, localizado

Insignificante
(atendimento ambulatorial) internos. e de fácil recuperação.

Grande extensão, interno a

Lesão com incapacidade Pequena perda, reparos
Baixa empresa e de fácil
temporária. externos.
recuperação.
Grande extensão, além da
Lesão com incapacidade Perda elevada, reparos
Média divisa da empresa e fácil
parcial temporária. externos, troca de peças.
recuperação.
Grande extensão, além da
Lesão com incapacidade Perda elevada de material,
Alta divisa da empresa e difícil
parcial permanente parada local de produção.
recuperação.
Perda completa, parada de
Lesão com incapacidade total Dano de grandes dimensões e
Grave produção total, troca de
permanente ou morte. irreparável.
equipamento.

POTENCIAL DE RISCO 3 4 693991145.xls

 GRAVIDADE URGÊNCIA TENDÊNCIA PRIORIDADE

Padrão de desenvolvimento
Resultado da multiplicação
*DANOS QUE REPRESENTA A Pressão de Tempo para se de uma situação (Se não nos
dos pontos obtidos em cada
SITUAÇÃO resolver algo ocuparmos desta situação
fator de controle
ela irá...)

Baixa ou pouco importante Baixa ou Não há pressa

Baixa ou irá melhorar (T=1) 1
( G= 1) (U=1)

Média ou Mais ou menos Média ou Podemos aguardar Média ou irá Permanecer

9
importante (G=3) (U=3) (T=3)

Alta ou Muito Importante Alta ou devemos resolver já

Alta ou irá Piorar (T=5) 125
(G=5) e já mesmo (G=5)

GUT 4 4 693991145.xls