PERMISSÃO DE TRABALHOS ESPECIAIS – PTE

Data do Início: Hora: Data do Termino: Hora:

NOME DA EMPRESA: ENCARREGADO:

LOCAL DO TRABALHO:

TIPOS DE TRABALHOS
ELETRICIDADE ( ) IÇAMENTO ( ) A QUENTE ( ) ESCAVAÇÃO ( ) INFLAMÁVEIS ( ) DEMOLIÇÃO ( )

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

Análise Preliminar de Riscos

( ) Projeção de partículas
( ) Produtos inflamáveis
( ) Choque elétrico
( ) Ruído excessivo
( ) Queda diferença nível (Trabalho em Altura)
( ) Piso escorregadio
( ) Contato de produto químico com a pele
( ) Queda de objetos em geral
( ) Trabalho em Espaço Confinado
( ) Contato com ferramentas, equipamentos e
vivos e/ou rebarbas.
OCULOS DE SEGURANÇA
( ) Levantamento e transporte de peso
( ) Expor terceiros a perigos
( ) Demolição
( ) Escavação/ desmoronamento
( ) Queda de escada
( ) Concentração de vapores orgânicos –
incêndio, explosão
( ) Radiação não ionizante
( ) Exposição a fumos metálicos
( ) Trabalho a quente
peças com cantos ( ) Trabalho a quente ou projeção faíscas
em áreas com risco de explosão
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
CAPACETE PROTEÇÃO RESPIRATÒRIA
( ) Detonações
( ) Explosão
( ) Exposição a poeiras
( ) Exposição a gases e vapores
( ) Manuseio de equipamento de guindar
( ) Movimentação de máquinas
( ) Uso de veículo - atropelamento
( ) Manuseio produtos inflamáveis
( ) Outros:
MASCARA DE SOLDA PROTEÇÃO FACIAL

( ) Óculos de segurança incolor
( ) Capacete para eletricista
( ) Óculos de segurança escuro
( ) Capacete
( ) Capacete com jugular
CALÇADO DE PROTEÇÃO PROTETOR AUDITIVO
( ) Respirador para poeiras, ( ) Máscara de soldador - ( ) Protetor facial - escudo
névoas e fumos (PFF1) escudo rosto
( ) Respirador para vapores ( ) Protetor facial – incolor
orgânicos (PFF2) rosto
( ) Respirador para gases ácidos
( ) Respirador com filtros
combinados (3M)
VESTIMENTA LUVAS DE SEGURANÇA OUTROS

( ) Perneira ( ) Protetor auditivo tipo ( ) Escudo de proteção contra ( ) Luva nitrílica

( ) Calçado com biqueira plug. arco elétrico ( ) Luva em látex
( ) Calçado sem biqueira ( ) Protetor auditivo tipo ( ) Uniforme para eletricista ( ) Luva em PVC
( ) Calçado para eletricista concha. ( ) Avental de PVC ( ) Luva de malha
( ) Avental de raspa ( ) Luva de vaqueta
( ) Macacão de Tyvec ( ) Luva de raspa
( ) Macacão de pintor ( ) Luva isolante Classe 2
( ) Mangote de raspa ( ) Luva isolante Classe 0
Rubricas:

Núcleo de Atenção à Qualidade Setor: SESMT Emissão:23/09/2022 Data: 00/0000 ADM366

 PERMISSÃO DE TRABALHOS ESPECIAIS – PTE

MEDIDAS PREVENTIVAS
( ) ANALISAR AMBIENTE ANTES DE INICIAR TRABALHO ( ) VERIFICAR CONDIÇÕES ESTRUTURAIS DE ESCADA
( ) MANTER ÁREAS SINALIZADAS OU ISOLADAS ( )
( ) INFORMAR PESSOAL DA ÁREA E ARREDORES ( ) NO USO DE MAÇARICO, ÓCULOS COM LENTE ESCURA
( ) COLOCAR ANTEPAROS/ TAPUMES ( ) EQUIPAMENTO DE SOLDA COM VÁLVULA ( RETROCESSO DE CHAMA)
( ) MANTER ESCAVAÇÃO DEVIDAMENTE ESCORADA/ TAPUMES ( ) MANTER FOGO E FAÍSCAS AFASTADOS DE INFLAMÁVEIS
( ) MANTER FERRAMENTAS EM BOAS CONDIÇÕES DE CONSERVAÇÃO ( ) ACENDER SOMENTE COM ACENDEDOR DE MAÇARICO
( ) DESENERGIZAR AS REDES ELÉTRICAS E EXECUTAR AÇÕES DE BLOQUEIO ( ) EMBALAR/ AMARRAR PEÇAS PARA TRANSPORTE
( ) SINALIZAR EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS ( CARTÃO/ CADEADO/CHAVE) ( ) TUBULAÇÕES E REDES FORAM DESLIGADAS E ISOLADAS
( ) DESLIGAMENTO E /OU LIGAÇÃO DA PARTE ELÉTRICA LEGALMENTE ( ) ARMAZENAR INFLAMÁVEL EM LOCAL ADEQUADO
HABILITADO
( ) MANTER CILINDROS GÁS NA VERTICAL, AMARRADOS, LOCAL SEGURO, ( ) AVALIAR INTEGRIDADE DE EQUIPAMENTOS DE IÇAGEM E CINTOS
AFASTADOS DE COMBUSTÍVEIS
( ) CUIDADOS COM PARTE ELÉTRICA, CABOS E EXTENSÕES ( ) EM TRABALHOS A QUENTE, LEVAR AO LOCAL EXTINTOR APROPRIADO
( ) UTILIZAR ILUMINAÇÃO À PROVA DE EXPLOSÃO ( ) EM TRABALHOS QUE ENVOLVEM ELETRICIDADE, DEVE HAVER A
PRESENÇA DE UM SEGUNDO COLABORADOR ALÉM DO EXECUTANTE.
( ) DESENERGIZAR REDE ELÉTRICA E TUBULAÇÕES PRÓXIMAS AO ANDAIME ( ) ARMAZENAR MATERIAIS E EQUIPAMENTOS ADEQUADAMENTE
( )DISPOSITIVOS MOVIMENTAÇÃO MATERIAL (CONDIÇÕES ADEQUADAS) ( ) PROTEGER LÍQUIDOS INFLAMÁVEIS E MATERIAIS COMBUSTÍVEIS
( ) ACOMPANHAMENTO DEFESA INTERNA TEMPO INTEGRAL ( ) NÃO FICAR OU PASSAR EMBAIXO DE CARGAS SUSPENSAS
( ) AFASTAR AS MÃOS DA ZONA DE AÇÃO DE EQUIPAMENTOS ( ) OUTROS _____________________________________________________
LIBERADO PARA TRABALHO
NOME : ASS: PA:

NOME : ASS: PA:

NOME : ASS: PA:

NOME : ASS: PA:

NOME : ASS: PA:

NOME : ASS: PA:

NOME : ASS: PA:

RESPONSAVEL PELA AFERIÇÃO: ASS:

TECNICO DE SEGURANÇA: ASS:

RESPONSAVEL CONTRATADA: ASS:

BOMBEIRO CIVIL RESPONSAVEL: ASS:

LIDER IMEDIATO / SOLICITANTE DO SERVIÇO: ASS:

OBSERVAÇÕES

Núcleo de Atenção à Qualidade Setor: SESMT Emissão:23/09/2022 Data: 00/0000 ADM366