Data FORM-QSMS-052

Revisão: 02
PT – PERMISSÃO DE TRABALHO Data: 22/02/2013
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Recomendações Gerais
1 – Siga rigorosamente as recomendações relativas às atividades / tarefas a serem executadas
2 – Antes de iniciar os serviços, o emitente deve inspecionar local, avaliar os riscos das atividades e certificar-se que todos os
cuidados e medidas necessárias foram tomados;
Aplicação:

CICLUS Setor___________________________ Data:_____/_____/_____

TERCEIROS (Nome): Área Restrita ( ) Sim ( ) Não

Hora Início: Hora Fim:

Trabalho a ser executado

UU

Equipamentos de proteção coletiva e individual:

Responsável pelo Serviço:

Assinatura
Responsável pela(s) equipe(s):
Assinatura
Representante do QSMS:
Assinatura
PERIGOS POTENCIAIS
( ) Ruído Excessivo ( ) Expor terceiros a perigos
( ) Choque elétrico ( ) Uso de veículo - atropelamento
( ) Produtos Inflamáveis ( ) Trabalho em Espaço Confinado
( ) Animais peçonhentos ( ) Queda de objetos em geral
( ) Projeção de partículas ( ) Trabalho sobre telhado
( ) Queda de PTA ( ) Concentração de vapores orgânicos – incêndio, explosão
( ) Queda de escada Fixa/ Móvel ( ) Contato de produto químico com a pele
( ) Escavação/desmoronamento ( ) Utilização de lixadeira
( ) Levantamento/transporte de peso ( ) Uso de maçarico móvel
( ) Queda de andaimes ( ) Máquina de solda elétrica
( ) Queda diferença nível - Trabalho em altura ( ) Trabalho a quente ou projeção faíscas em áreas com risco de
( ) Piso escorregadio explosão
( ) Movimentação de máquinas ( ) Risco Biológico
( ) Exposição a gases e vapores ( ) Risco de afogamento
( ) Contato ferramentas, equipamentos e peças com cantos vivos, ( ) Manuseio de equipamentos de guindar
rebarbas ( ) Uso de Guindaste
( ) Manuseio produtos inflamáveis (fogo, explosões) ( ) Uso de Guindalto ( caminhão munck )
( ) Explosão ( ) Cargas suspensas
( ) Exposição a poeira
( ) Exposição a gases e vapores Outros__________________________________________________
( ) Trabalho a quente
( ) Exposição a fumos metálicos
( ) Radiação não ionizante
 EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS
( ) Óculos de Segurança ( ) Luva de Baixa Tensão
( ) Máscara de soldador ( ) Avental de raspa
( ) Protetor Auricular Plug ( ) Macacão de tyvec
( ) Protetor Auricular Concha ( ) Colete salva vidas
( ) Capacete ( ) Linha de Vida
( ) Uniforme para eletricista ( ) Placas Sinalização
( ) Respirador ( ) Isolamento de Área
( ) Cinto tipo Paraquedista ( ) Tapume para solda
( ) Perneira ( ) Conjunto Ferramentas Isoladas
( ) Botina de Segurança ( ) Cones Sinalização
( ) Luva Nitrílica ( ) Escoramento
( ) Luva Alta Tensão Outros_________________________________________

MEDIDAS PREVENTIVAS
( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho
( ) Manter áreas sinalizadas ou isoladas
( ) Informar pessoal da área e arredores
( ) Colocar anteparos/tapumes
( ) Manter escavação devidamente escorada/ tapumes
( ) Manter ferramentas em boas condições de conservação
( ) Dezenergizar as redes
( ) Sinalizar equipamentos elétricos com
cartões/cadeados/chaves...
( ) Trabalhador que realizará desligamento e /ou ligação da parte
elétrica legalmente habilitado
( ) Atender NR-10
( ) Cuidados com parte elétrica, cabos e extensões
( ) Utilizar iluminação à prova de explosão
( ) Embalar/amarrar peças para transporte
( ) Manter dispositivos movimentação material em condições
adequadas
( ) Afastar as mãos da zona de ação de equipamentos e
ferramentas
( ) Armazenar materiais e equipamentos adequadamente
( ) Usar escada com pé de borracha/ antiderrapante
( ) Prender escada extensível
( ) No uso de maçarico, óculos com lente escura
( ) Equipamento de solda com válvula contra retrocesso de chama
( ) Manter fogo e faíscas afastados de inflamáveis
( ) Acender somente com acendedor de maçarico
( ) Manter cilindros gás na vertical, amarrados, local seguro,
afastados de combustíveis
( ) Proteger líquidos inflamáveis e materiais combustíveis
( ) Condutor/operador de veículo deve ser habilitado
( ) Dirigir em velocidade adequada às condições da via
( ) Operador capacitado e treinado (com certificado)
( ) Empregados treinados e habilitados para trabalhos em altura
( ) Utilizar linha de vida
( ) Manter seguro o transporte de ferramentas e materiais para o topo
( ) Trabalho em altura em área externa, verificar condições climáticas
favoráveis
( ) Não ficar ou passar embaixo de cargas suspensas
( ) Não movimentar andaime com pessoas
( ) Ancorar andaime sempre
( ) Colocar escada de acesso no andaime
( ) Andaimes com forração completa
( ) Andaimes com rodas e elementos travados
( ) Colocar diagonais no andaime para evitar a torção
( ) Informar sobre o uso de medicamentos controlados
( ) Não se encontrar sob efeito de álcool
Outros______________________________________

NOME(S) DO(S) EXECUTANTE(S) PRESSÃO ASSINATURA

ARTERIAL- PA

Observações:
Normal- PA <110 x 60 até 140 x 90 APTO; Alta- PA > 150 NÃO APTO;

Nota: Em casos de acidentes o responsável pela atividade, deverá informar imediatamente ao setor de QSMS, através dos
telefones: (21) 3782-6705/6720/6719; (21) 99780-0325.