PT - PERMISSÃO PARA TRABALHOS - Revisão 0

Data ínicio: / / Horário: : hs Trabalho em Altura ( ) sim ( ) não ( ) NA

Validade: / / Horário: : hs Local:
Atividade a ser executada:
Emitente: Assinatura: Resp. Área:
PREENCHIMENTO PELO EMITENTE DA PERMISSÃO DE TRABALHO - PT
TRABALHO A SER EXECUTADO
( ) Trabalho a Quente ( ) Químicos ( ) Elétrica ( ) Civil ( ) Pintura ( ) Mecanica ( ) Escavação ( ) Movimentação de Cargas
Outros:
TREINAMENTOS OBRIGATÓRIOS
( ) Trabalho em Altura ( ) Espaço Confinado ( ) Equip. de elevação ( ) Serviços em Eletricidado ( ) Ferramentas Manuais

PREENCHIMENTO PELO EMITENTE DA PERMISSÃO DE TRABALHO - PT

RISCOS POTENCIAIS
( ) Superfície Escorregadia ( ) Vapores e Gases ( ) Umidade ( ) Atropelamento ( ) Prensamento
( ) Produtos Químicos ( ) Energia Elétrica ( ) Produtos Corrosivos ( ) Condições climáticas:
( ) Produtos Inflamáveis ( ) Projeção de Partículas ( ) Radiação não Ionizante ( ) Risco Ambiental
( ) Poeiras ( ) Queda em altura ( ) Radiação Ionizante ( ) Outros:

EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
( ) Soldas e Maçaricos ( ) Equipamento Hidráulico ( ) Ferramentas Manuais ( ) Guindaste / Caminhão Munck / Plataforma Elevatória
( ) Lixadeiras / Furadeiras ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Hidrojato / Vácuo ( ) Maquinas Pesadas/Caminhão

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL, COLETIVA E AMBIENTAL

( ) Proteção respiratória ( ) Proteção contra queda ( ) Protetor auricular ( ) Proteção com roupa, bota e luva impermeável
( ) Proteção para os pés ( ) Proteção facial ( ) ( ) Material para isolamento e sinalização
( ) Proteção para cabeça ( ) Cabo guia ( ) Proteção para olhos ( ) Material para contenção de vazamentos
( ) Proteção para mãos ( ) Trava quedas ( ) Proteção para tronco ( ) Outros:
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO
( ) Sinalizar Trabalhos Simultaneos e fazer isolamento ( ) Raquetear entrada e saída de fluidos
( ) Atividades em altura e pessaos proximas devem ser alinhadas ( ) Providenciar etiquetas amarelas e cadeados aos executantes
( ) Fazer Bloqueio de partes moveis de equipamentos
( ) Solicitar bloqueio de energias e identificar os executantes
( ) fazer check list de maquinas e equipamentos ( ) Aterrar equipamentos, linhas ou ferramentas
( ) Verificar acessos e saídas de pessoas e sinalizar ( ) Area de escavação devem ser Sinalizadas e
Isoladas
( ) Solicitar liberação de espaço confinado (PET) ( ) Verificar Isolamento e Sinalização da área
( ) Solicitar liberação de Trabalho à Quente ( ) Solicitar Andaime
( ) Solicitar liberação de Trabalho em Altura ( ) Verificar condições dos EPI´s e EPC´s
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO EM ALTURA
( ) Avaliar risco de queda de objetos ( ) Verificar estabilidade do andaime/ escadas
( ) Verificar risco de queda de materiais ( ) Verificar plataforma de acesso do andaime
( ) Verificar cinto de segurança e acessorios ( ) Instalação de cabos guias ou trava quedas conforme NR35 e acesso por
corda
( ) Verificar riscos elétricos próximos ( ) Amarrar ferramentas para movimentação vertical
( ) Verificar acessos e saídas de pessoas ( ) Realizar isolamento e sinalização de area
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO COM ELETRICIDADE
( ) Energia foi desligada ( ) executantes habilitados conforme NR10
( ) Verificar isolamento e sinalização ( ) Instalação de aterramento temporarios ( ) escadas em fibra de vidro conforme NR10
( ) energias foram bloqueada ( ) Constatação de ausência de tensão ( ) Cones de Sinalização /Fita zebrada para izolamente de area
( ) Verificar condições dos EPI´s e EPC´s ( ) Escadas estaiadas e adequadas
( ) NÃO APLICÁVEL TRABALHOS A QUENTE SOLDA E CORTE COM LIXADEIRA E POLICORTES
( ) Necessidade de check list de equipamentos ( ) Conhecimento da FISPQ
( ) EPI´s são adequados e estão em boas condições para as atividades ( ) existe equipamento de combate a incêndio
( ) aréa foi isolamento e sinalizaçãopara evitar acidentes de terceiros ( ) Proteção contra centelhas geradas pelo equipamento
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS DE CONSTRUÇÃO CIVIL E MONTAGEM
( ) Verificar existencia de eletrodutos e tubulações ( ) Manter escoração em valas a partir de 1,25m de altura
( ) Verificar isolamento e sinalização ( ) Manter equipamentos de emergência desobstruídos
( ) Verificar EPI´s ( ) Realizar isolametno de sinalização
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS DE IÇAMENTO
( ) Verificar existencia de eletrocalhas, tubulações e cabos elétricos ( ) Verificar condições visuais dos cabos e acessórios (ganchos, cintas, anilhas,
( ) Verificar capacidade do equipamento (talhas, guinchos, etc.) ( ) Verificar peso da peça ou equipamento a ser içado
( ) isolar a aréa de icamento de peças ( ) Pessoas envolvidas conhem o risco da atividade
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
Todo profissional antes de iniciar ou durante a execução da atividade, julgar Constitui ato faltoso do profissional a recusa injustificada ao cumprimento das
a situação do trabalho como de risco à saúde ou à segurança deverá instruções expedidas neste documento e srá passível de punição. Conforme NR1
interromper imediatamente a atividade e procurar o responsável pela (1.7) Alínea b-III-CLT 157/158
atividade/área para que as devidas providências sejam tomadas. Portaria
3214 - NR9 (9.6.3) e EHS 01
PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ÁREA
CHECK LIST DAS AÇÕES PREVENTIVAS (assinale somente quando a resposta for sim)
( ) Equipamentos de resgaste disponíveis: ( ) Em caso de emergência contactar:

TST
( ) Executantes possuem treinamento NR35 e específico p/ atividade.
( ) Adequação das proteções de máquina para prevenir a exposição aos perigos das partes móveis
( ) Ausência de potenciais perigos de agarramento associados com a proteção contra-queda e outros EPI´s (tais como aventais, mangas, luvas,
etc), roupas soltas, joias e cabelos
( ) Planejamento adequado ( ) Cientes do serviço ( ) Ferramenta adequada ( ) Rádios de comunicação, canal:
( ) Possui EPI necessário ( ) Sabem o que fazer ( ) Bloqueio realizado conforme procediemento do equipamento
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS

Aprovado Encarregado: Assinatura : Área: Data: / /

Liberado pelo Técnico em Segurança do Trabalho: Data: / /

EXECULTANTES
Nome Assinatura

Legendas : ( S) Sim ( N ) Não ( NA) Não Aplicavel ( NC ) Não Conforme

EXTENSÃO DO TRABALHO
Aprovador: Assinatura: Início: Término:
CONCLUSÃO (Local limpo, organizado e liberado para operação)
Finalizada : Assinatura Data: / /