N° DA PT:

PT – PERMISSÃO DE TRABALHO

CNPJ: 03.249.445/0001-06 ELABORAÇÃO: REVISÃO:

Rua Dr. Mário Santo Dani 183, Centro, Cep 95520-000 – Osório-RS 07/11/2022
Fone (51) 3663-1861

( ) ELETRICIDADE ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGA

Local do Trabalho: _____________

Data: _____/_____/______ Hora do início das atividades:____________ Hora da conclusão das atividades:____________
Descrição do Trabalho:
Riscos Potenciais
( ) Albarroamento ( ) Mordida de animais ( ) Queda de objetos e ( ) Trabalhos elétricos em ( ) Manuseio inadequado do
( ) Colisão ( ) Cravar esporas no ferramentas áreas classificadas guindauto
( ) Atropelamento pé/perna/mão ( ) Queda de estrutura (cruzeta e ( ) Contato Acidental em partes ( ) Prensamento de
( ) Queda de poste da ( ) Queda por diferença de isolador) Energizadas membros / Cortes
companhia nível ( ) Queda de galho de árvores ( ) Choque elétrico ( ) Tombamento de veículo
( ) Queda de poste do ( ) Queda da escada ( ) Condições climáticas ( ) Arco Voltaico ( ) Projeção de partículas
consumidor ( ) Lesão das desfavoráveis ( ) Energização acidental ( ) Ruído
( ) Queda de materiais e mãos/olhos/cabeça ( ) Ergonomia ( ) Explosão ( ) Outros:________________
equipamentos ( )Entorse muscular ( ) Possibilidade de rupturas em ( ) Queimaduras _________________________
( ) Picada de insetos/animais ( ) Choque elétrico condutores da rede aérea de ( ) Corte/amputação _________________________
peçonhentos ( ) Queda do empregado energia elétrica

Equipamentos Utilizados
( ) Guindauto (munck) ( ) Cesto aéreo ( ) Motosserra ( ) Furadeira ( ) Escadas ( ) Ferramentas manuais ( ) Perfuratriz ( ) Outros: ______________________________
Precauções Obrigatórias Para Qualquer Natureza de Serviço (Preencha com S (sim), N (não) e NA (Não Aplicado))

( ) O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? ( ) As condições climáticas estão adequadas para a realização das atividades?
( ) A equipe envolvida conhece os procedimentos de emergência da atividades? ( ) Os trabalhadores da área estão cientes da atividade que será desenvolvida?
( ) As rotas de fuga estão sinalizadas e desobstruídas? ( ) O caminhão está equipado com todos os equipamentos e ferramentas necessárias para realizar a atividade?
( ) Todos os equipamentos estão inspecionados e liberados para utilização? ( ) O local foi sinalizado e isolado para limitar / impedir o acesso de pessoas e veículos ao local?
Precauções para TRABALHO COM ELETRICIDADE

( ) Os colaboradores executantes estão em boas condições físicas e psicológicas?
( ) Os colaboradores estão com o Atestado de Saúde Ocupacional vigentes?
( ) Os executantes estão capacitados e autorizados para operação?
( ) As condições atmosféricas são favoráveis (ausência de chuvas, ventos fortes)?
( ) Os Epc’s, Epis, ferramentas e equipamentos necessários para a execução da
atividade estão disponíveis e em bom estado de conservação?
( ) O eletricistas estão utilizando uniforme FR para realizarem as atividades com riscos
de choque elétrico?
( ) Foi realizada APR para atividade?
( ) A área de trabalho foi sinalizada e isolada?
( ) O serviço requer a solicitação de sobre aviso ao Centro de Operações?
( ) O serviço requer a desenergização da rede de distribuição de energia elétrica?
( ) O serviço requer o impedimento de reenergização (bloqueio)?
( ) Será necessário realizar o teste de ausência de tensão na rede?
( ) O serviço requer a instalação de Aterramentos temporários da rede de Média Tensão?
( ) O serviço requer a instalação de Aterramentos temporários da rede de Baixa Tensão?
( ) O serviço requer o uso de placa de sinalização “NÃO LIGAR, HOMENS NA REDE”?
( ) Os trabalhos com eletricidade estão sendo realizados sempre com a equipe completa?
( ) Existe risco de contato com partes energizadas?
( ) Estão sendo respeitadas as distâncias de segurança da rede energizada?

Precauções para TRABALHO EM ALTURA

( ) Os colaboradores executantes estão em boas condições físicas e psicológicas?
( ) Os colaboradores estão com o Atestado de Saúde Ocupacional vigentes?
( ) Os executantes estão capacitados e autorizados para operação?
( ) As condições atmosféricas são favoráveis (ausência de chuvas, ventos fortes)?
( ) Os Epc’s, Epis (cinto paraquedista, talabarte de posicionamento, talabarte para
cesto aéreo, trava quedas e linha de vida), ferramentas e equipamentos necessários
para a execução da atividade estão disponíveis e em bom estado de conservação?
( ) Foi realizada APR para atividade?
( ) A área de trabalho foi sinalizada e isolada?
( ) As escadas utilizadas estão adequadas ao uso, está amarrada, apoiada em solo firme?
( ) Foram verificadas condições, estabilidade do veículos com cesto aéreo e amarração das escadas? O
mesmo está em piso resistente e plano em perfeitas condições?
( ) Os pontos de ancoragem / linha vida foram instaladas?
( ) O cesto aéreo está em boas condições para uso?
( ) Outros: _____________________________________________________________

Precauções para IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÕES DE CARGA

( ) O operador está capacitado e autorizado para realizar içamento e movimentação
de cargas?
( ) O equipamento está em boas condições e sua capacidade é compatível com a carga
a ser movimentada?
( ) Foi realizado a sinalização e isolamento do perímetro do içamento da carga?
( ) Foram tomadas providências para evitar que pessoas fiquem sob raio de ação da
carga movimentada?
( ) As condições atmosféricas são favoráveis (ausência de chuvas, ventos fortes)?
S NA
( ) O equipamento está posicionado de maneira adequada e patolado em solo firme?
( ) Foi instalado corda guia ou dispositivo para auxiliar na movimentação?
( ) No momento do içamento existe comunicação adequada entre o sinalizador e operador?
( ) Os meios para içamento e movimentação e seus acessórios (cintas, cabos, cordas, olhais, etc) estão
em boas condições?
( ) Foram tomadas providências para evitar que redes energizadas sejam atingidas durante a
movimentação?
( ) Outros: _____________________________________________________________

Distribuição: 1º via Campo e 2º Segurança do Trabalho

 N° DA PT:
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CNPJ: 03.249.445/0001-06 ELABORAÇÃO: REVISÃO:

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Equipamento de Proteção Obrigatória

( ) Capacete classe b com Jugular
( ) Capacete classe b motosserrista
( ) Balaclava inerente
( ) Óculos de segurança escuro e incolor
( ) Protetor facial motosserrista
( ) Protetor auditivo tipo conha
( ) Blusa de serviço FR
( ) Jaqueta impermeável
( ) Jaqueta frio
( ) Jaqueta motosserrista
( ) Luva de raspa
( ) Luva de vaqueta
( ) Luva de cobertura para luvas isolantes
( ) Luva motosserrista
( ) Luva isolante classe 0, 1000V
( ) Luva isolante classe 2, 17000V
( ) Luva isolante classe 3, 26500V
( ) Manga isolante classe 2, 17000V
( ) Manga isolante classe 3, 26500V
( ) Calça de serviço FR
( ) Calça impermeável
( ) Calça motosserrista
( ) Coturno de segurança
( ) Bota de borracha
( ) Cinto paraquedista
( ) Talabarte pocisionador
( ) Talabarte posicionador auxiliar
( ) Talabarte estropo
( ) Talabarte para cesto aéreo
( ) Trava quedas para corda de linha de vida
( ) Corda de linha de vida 22 metros
( ) Mosquetão
( ) Corda de resgate em altura ( ) Cone para sinalização
( ) Macacão apicultor ( ) Fita retratíl para sinalização
( ) Tapete de borracha ( ) Bandeirola de sinalização
( ) Lençol isolante de borracha ( ) Placa de sinalização “NÃO LIGAR,
HOMENS NA REDE”
( ) Manta isolante de borracha
( ) Balde para içamento de material
( ) Vara de manobra seccionável
( ) Protetor solar PFS 60
( ) Vara de manobra telescópica
( ) Dispositivo antiqueda – DAQC
( ) Bastão de manobra
( ) Cabeçote de manobra para grampo de
( ) Detector de tensão
aterramento
( ) Bastão de aterramento temporário para BT
( ) Cabeçote de manobra universal
( ) Conjunto de aterramento temporário para
( ) Aplicador de conector cunha
rede multiplexada
( ) Outros: _________________________
( ) Conjunto de aterramento temporário para
MT ( ) Outros: _________________________
( ) Escada extensível
( ) Escada simples
( ) Banqueta isolante

Recomendações adicionais de segurança:

Precauções / Equipamento de proteções especiais:

Os colaboradores abaixo receberam treinamento e estão autorizados a executar as atividades

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Assinatura dos Responsáveis pela Liberação

Gestor Operacional: Ass: Hora:___:___
Responsável pela execução do serviço: Ass: Hora: :___
Segurança do Trabalho (Quando necessário): Ass: Hora: :___

Renovação ou Inclusão de novos colaboradores

Caso tenha necessidade de renovar a permissão de trabalho, o novo dono de área deverá anotar seu nome e assinatura no campo recomendações adicionais a segurança.
Nome: Ass: Data: / /____Hora: : ___
Caso tenha a necessidade de incluir novos colaboradores, o responsável da PT deve orientar todos os colaboradores novamente, alertando sobre os riscos e controles
necessários para a atividade. Em hipótese alguma o colaborador deve iniciar a atividade sem receber as informações do trabalho, sujeito a penalização caso isso aconteça.
Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Nome: Ass: Nome: Ass:

Encerramento da PT – Avaliação do local no final do serviço ou final da validade da PT

Trabalho concluído? ( ) – Sim ( ) - Não
Local do serviço devidamente organizado? ( ) - Sim ( ) – Não
Todas as ferramentas utilizadas foram recolhidas? ( ) - Sim ( ) - Não
Nome do verificador: Ass: Data: / / Hora :
Observação: se houver qualquer interrupção no trabalho por motivos de incidentes com ou sem lesão, ou qualquer situação de emergência, deverá ser emitida uma nova PT.
Obs: _ _

Distribuição: 1º via Campo e 2º Segurança do Trabalho