Código: Revisão:

Formulário F-SMS-005 0
Título: Página
Número:
PTE – PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL
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OBRA/SETOR:
Descrição do Serviço:

Validação da segunda-feira terça-feira quarta-feira quinta-feira sexta-feira

permissão de ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____ ___/___/_____
trabalho:
Visto
encarregado
Atividades a serem realizadas:

( ) Trabalho em Altura ( ) Trabalho em instalação elétrica ( ) Içamento e movimentação acima 10 ton.

( ) Trabalho a quente ( ) Escavação e Perfuração ( ) _____________________

APR Aplicáveis:
TRABALHO COM LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA TRABALHO EM ALTURA
SIM NÃO NA SIM NÃO NA
( ) ( ) ( ) Os envolvidos estão com os epis adequados? ( ) ( ) ( ) Os envolvidos estão em condições para a atividade ?
( ) ( ) ( ) O local da atividade está isolado / sinalizado? ( ) ( ) ( ) Os envolvidos tem treinamento e exames para altura?
( ) ( ) ( ) Os equipamentos estão em perfeitas condições ( ) ( ) ( ) Guarda corpo com travessa e rodapé?
de uso? ( ) ( ) ( ) Possuem cinto de segurança com talabarte?
( ) ( ) ( ) Não existem materiais inflamáveis nas ( ) ( ) ( ) Trabalho das redes elétricas energizadas?
proximidades? ( ) ( ) ( ) O acesso está adequado?
( ) ( ) ( ) Os envolvidos tem treinamento para a ( ) ( ) ( ) A sinalização e o isolamento estão adequados?
atividade? ( ) ( ) ( ) O andaime está estável e devidamente montado?
( ) ( ) ( ) Os envolvidos estão com os epis adequados? ( ) ( ) ( ) O andaime está longe de fiação elétrica?
( ) ( ) ( ) Existe extintor próximo? ( ) ( ) ( ) Os andaimes estão com piso completo?
( ) ( ) ( ) As determinações da APR estão sendo ( ) ( ) ( ) As determinações da APR estão sendo seguidas?
seguidas? ( ) ( ) ( ) Linhas de vida(se necessário)?
( ) ( ) ( ) O talabarte está adequado para altura?
Altura aproximada:____________

TRABALHO COM SOLDA E MAÇARICO IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS

SIM NÃO NA SIM NÃO NA
( ) ( ) ( ) Não existem materiais inflamáveis nas ( ) ( ) ( ) O local da atividade está isolado / sinalizado?
proximidades? ( ) ( ) ( ) O equipamento de guindar atende a capacidade
( ) ( ) ( ) O local da atividade está isolado / sinalizado? requisitada?
( ) ( ) ( ) Os envolvidos estão com os epis adequados? ( ) ( ) ( ) O operador é qualificado?
( ) ( ) ( ) Os equipamentos estão em perfeitas condições ( ) ( ) ( ) Cabos e cintas de içamento estão em boas
de uso(cabos, mangueiras, válvulas, dispositivos de proteção)? condições?
( ) ( ) ( ) Cilindros com capacete e bem fixados no ( ) ( ) ( ) A ponta da lança está a uma condição segura da rede
equipamento de transporte? elétrica?
( ) ( ) ( ) válvulas corta chamas corretamente instaladas ( ) ( ) ( ) A carga a ser içada está devidamente amarrada?
nas mangueiras? ( ) ( ) ( ) Existe plano de rigging para atividade?
( ) ( ) ( ) Existe extintor próximo? ( ) ( ) ( ) As condições climáticas estão adequadas?
( ) ( ) ( ) O funcionário tem treinamento para a ( ) ( ) ( ) O equipamento está bem nivelado e devidamente
atividade? patolado?
( ) ( ) ( ) As determinações da APR estão sendo ( ) ( ) ( ) Os ganchos do equipamento possuem travas?
seguidas? ( ) ( ) ( ) É feito o uso de corda guia para direcionamento da
carga?
( ) ( ) ( ) As determinações da APR estão sendo seguidas?

TRABALHOS EM INSTALAÇÕES ELÉTRICAS ESCAVAÇÃO

 Código: Revisão:
Formulário F-SMS-005 0
Título: Página
Número:
PTE – PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL
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SIM NÃO NA SIM NÃO NA

( ) ( ) ( ) Luva isoladora é adequada? ( ) ( ) ( ) Foi realizado análise prévia quanto a existência de
( ) ( ) ( ) A energia está desligada e bloqueada? redes elétricas, tubulações de gás, água ou esgoto?
( ) ( ) ( ) Foi verificada a inexistência de alta tensão? ( ) ( ) ( ) Equipamento utilizado está em boas condições de
( ) ( ) ( ) Cabos e extensões foram inspecionados? uso?
( ) ( ) ( ) Funcionário treinado, habilitado e autorizado ( ) ( ) ( ) Operador é qualificado para a atividade?
para o serviço? ( ) ( ) ( ) O local da atividade está isolado e sinalizado?
( ) ( ) ( ) Painéis elétricos estão trancados e chaves ( ) ( ) ( ) É necessário fazer escoramento de estruturas
mantidas com pessoal autorizado? vizinhas?
( ) ( ) ( ) Escada utilizada é de material isolante? ( ) ( ) ( ) A estabilidade do talude está garantida?
( ) ( ) ( ) Ferramentas manuais são isoladas? ( ) ( ) ( ) Existe acesso adequado para acesso ?
( ) ( ) ( ) Vestimenta de trabalho está adequada ( ) ( ) ( ) As determinações da APR estão sendo seguidas?
conforme a NR 10?
( ) ( ) ( ) Painéis elétricos estão trancados e chaves
mantidas com pessoal autorizado?
( ) ( ) ( ) As determinações da APR estão sendo
seguidas?

Matrícula Nome Função Assinatura

EMITENTE: ______________________________________________ Ass: _______________

ENCARREGADO __________________________________________ Ass: _______________