PERMISSÃO PARA TRABALHO

(PT)
DATA: *Em caso de acidente com os envolvidos na atividade, esta permissão perderá sua validade imediata.

HORÁRIO: PERMISSÃO DE TRABALHO ENCERRADA ( ) SIM DATA: HORARIO:

VALIDADE: LOCAL: EMPRESA:

EMITENTE FUNÇÃO ASSINATURA

REQUISITANTE FUNÇÃO ASSINATURA

SERVIÇO: ( ) Montagem das baias de coleta seletiva ( ) Recebimentos de suprimentos STI ( ) Montagem mecânica ( ) Montagem de tendas
( ) Posicionamento das placas do canteiro de obras ( ) Montagem da guarita ( X ) Movimentação de cargas ( ) Montagem de area de armazenamento ( ) Outros
EQUIPAMENTOS: ( ) Caminhões, Caminhonetes etc. ( ) Máquinas de terraplenagem ( ) Caminhão comboio
( ) Ferramentas manuais ( X ) Caminhão munck ( ) Guindaste ( ) Manipulador telescopico ( ) Outros
DESCRIÇÃO DO TRABALHO QUE SERÁ REALIZADO:

MONTAGEM DA ÁREA DE ARMAZENAMENTO MONTAGEM DA GUARITA PARA VIGILÂNCIA

O local foi isolado, sinalizado e o pessoal desnecessário
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA O caminhão possui haste de aterramento?
afastado?
Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos
( )S ( ) N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA Existe kit de mitigação?
colaboradores, disponibilizada na frente de trabalho ?
( )S ( )N ( ) NA Existe kit de mitigação no local? ( )S ( )N ( ) NA Existe APR da atividade?

( )S ( )N ( ) NA Existe extintor de incêndio tipo PQS na frente de trabalho? ( )S ( )N ( ) NA O caminhão possui extintor de incêndio?
Os operadores são treinados e identificados por crachá,
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA O motorista possui MOPP e esta dentro da validade?
conforme NR-11?
MONTAGEM DAS BAIAS DE COLETA SELETIVA POSICIONAMENTOS DE PLACAS DE IDENTIFICAÇÃO DO CANTEIRO DE OBRAS
Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos colaboradores e esta
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
colaboradores, disponibilizada na frente de trabalho ? disponibilizada na frente de trabalho ?
Existe sinalização de advertência e barreira de isolamento
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA Os colaboradores possui EPI's adequado para concretagem?
em todo o seu perímetro?
Foi providenciado proteção contra tombamento dos taludes
( )S ( )N ( ) NA através de escoramento ou inclinação máxima de 45 graus ( )S ( )N ( ) NA As ferramentas, maquinas e equipamentos estão inspecionados?
em relação ao piso do terreno?
Os taludes estão com estabilidade garantida por profissional
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA O Local esta livre e desimpedido de materiais?
qualificado (engenheiro civil ou estrutural)?
As escavações dispõe de escadas ou rampas colocadas
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA As ferrramentas manuais estão se apresentam em bom estado de uso?
próximas as posto de trabalho?
Os materiais retirados da escavação estão depositados a
( )S ( )N ( ) NA uma distância superior a metade da profundidade, medida a ( )S ( )N ( ) NA Os colaboradores conhecem a FISPQ dos produtos químicos?
partir da borda do talude?
RECEBIMENTO DE SUPRIMENTOS STI MONTAGEM DE TENDAS
Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos colaboradores,
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
colaboradores, disponibilizada na frente de trabalho ? disponibilizada na frente de trabalho ?
O local da atividade interfere com outras, proporcionando Os profissionais estão autorizados a executar serviços em eletricidade conforme
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
outros riscos? NR10?
A marreta para cravação de estaca esta inspecionada e O eletricista possui multímetro para testar diferença de potencial e esta
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
etiquetada? devidamente calibrado?
Foi disponibilizado radio de comunicação para os
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA A botina do eletricista e de material não condutor de eletricidade?
colaboradores?
( )S ( )N ( ) NA O tripé esta em perfeito estado de uso e conservação? ( )S ( )N ( ) NA Os profissionais autorizados, são supervisionados por profissional Habilitado?
Existe veiculo de transporte de material e ferramentas para
( )S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA A instalações elétricas estão sendo executadas de acordo com o projeto?
as frentes de trabalho?
MOVIMENTAÇÃO DE CARGA MONTAGEM MECANICA
Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos Foi realizado a APR da atividade, e foi divulgada aos colaboradores,
(x)S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA
colaboradores, disponibilizada na frente de trabalho ? disponibilizada na frente de trabalho ?
As cargas acima de 10t ou 70% da configuração do
( )S ( )N ( x ) NA equipamento são movimentadas somente com plano de ( )S ( )N ( ) NA As ferramentas estão inspecionadas e etiquetadas?
rigger?
O operador foi orientado a não realizar manobras com
( x)S ( )N ( ) NA guindaste, fora das especificações de segurança do ( )S ( )N ( ) NA As ferramentas são compatíveis com especificação de parafusos e porcas?
computador de bordo?
Os acessórios estão compatíveis com peso da carga e
(x)S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA As atividades estão sendo executadas de acordo com o projeto?
estes possuem certificados?
Existe sinalização apropriada à área envolvida na
(x)S ( )N ( ) NA ( )S ( )N ( ) NA A atividade oferece risco a terceiros?
movimentação?
EPI NECESSÁRIOS RISCOS ENVOLVIDOS
(x ) Óculos ( x ) Vestimenta de Trabalho ( ) Avental (x ) Ruído ( ) Queda ( ) Deficiência de CO2
(x ) Botas ( x ) Capacete com Jugular ( ) Colete Refletivo ( ) Poeira ( ) Incêndio e/ou Explosão ( x ) Prensamento
(x ) Luvas ( x ) Protetor Auricular ( ) Choque Elétrico ( ) Desabamento ( ) Atropelamento
(x) Perneira ( ) Protetor Facial ( ) Vapor ou Gases Tóxicos ( ) Produtos Químicos e/ou Tóxicos ( ) Produtos Inflamáveis
( ) Máscara ( ) Cinto de Segurança ( ) Vibração ( ) Piso Irregular ( ) Vazamento hidráulico
CONDIÇÕES DE TRABALHO
( x ) S ( ) N ( ) NA (x )S ( )N ( ) NA ( x ) S ( ) N ( ) NA ( ) S ( ) N ( x ) NA ( x)S ( )N ( ) NA
Água potável e fresca Sanitário Comunicação de Emergência Área de vivência Transporte

RAS - RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA

Seguir recomendações da APR da atividade; Todo colaborador deve ter ciencia da analisde Riscos;

Utilizar escada na extremidade do conteiner , para fazer amarração,

Não fazer manobras de cargas sob chuva, ventos acima de 40km/h,

Utilizar corda guia para movimentação de cargas, Não é permitido permanecer no raio de ação de cargas suspensas
RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE CONTRATADA
NOME FUNÇÃO ASSINATURA

RESPONSÁVEL PELA LIBERAÇÃO - EMPRESA CONTRATANTE

NOME FUNÇÃO ASSINATURA

ESTA PERMISSÃO SÓ SERÁ CONSIDERADA REVALIDADA SE OS CAMPOS ABAIXO FOREM PREENCHIDOS DIARIAMENTE

DIAS NOME FUNÇÃO DATA HORA RUBRICA

Terça

Quarta

Quinta

Sexta

IT-I-SMS-OO3 002 REVISÃO 0

 Sábado

IT-I-SMS-OO3 002 REVISÃO 0

 LISTA DE ASSINATURA DA PERMISSÃO DE TRABALHO

Nº. NOME FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA

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FO.SMS.EDB.002 Revisão 02