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Nome da Empresa
Local do espao confinado Espao confinado n.
Data e horrio da emisso Data e horrio do trmino
Trabalho a ser realizado
TRABALHADORES AUTORIZADOS
NOME ASSINATURA
EQUIPE DE RESGATE
12- Equipamentos:
13- Equipamento de monitoramento contnuo de gases aprovados e certificados por um
Organismo de Certificao Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho em reas S( ) N( )
potencialmente explosivas de leitura direta com alarmes em condies:
Lanternas N/A ( ) S( ) N( )
Roupa de proteo N/A ( ) S( ) N( )
Extintores de incndio N/A ( ) S( ) N( )
Capacetes, botas e luvas N/A ( ) S( ) N( )
Equipamentos de proteo respiratria/ autnomo ou sistemas de ar mandado com
S( ) N( )
cilindro de escape N/A ( )
Cinto de segurana e linhas de vida para os trabalhadores autorizados S( ) N( )
Cinto de segurana e linhas de vida para a equipe de resgate N/A ( ) S( ) N( )
Escada N/A ( ) S( ) N( )
Equipamentos de movimentao vertical/ suportes externos N/A ( ) S( ) N( )
Equipamentos de comunicao eletrnicos aprovados e certificados por um
Organismo de Certificao Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho em N/A ( ) S( ) N( )
reas potencialmente explosivas ____________________
Equipamento de proteo respiratrio autnomo ou sistema de ar mandado com cilindro de
escape para a equipe de resgate ________________________________ S( ) N( )
Equipamentos eltricos e eletrnicos aprovados e certificados por um Organismo
de Certificao Credenciado (OCC) pelo INMETRO para trabalho em reas N/A ( ) S( ) N( )
potencialmente explosivas________________
Obs.:
* A entrada no pode ser permitida se algum campo no for preenchido ou contiver a marca na coluna "no".
* A falta de movimento contnuo da atmosfera no interior do espao confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situao de
risco segurana dos trabalhadores, implica no abandono imediato da rea
* Qualquer sada de toda equipe por qualquer motivo implica a emisso de nova permisso de entrada. Esta permisso de
entrada dever ficar exposta no local de trabalho at o seu trmino. Aps o trabalho, esta permisso dever ser arquivada.