Elaborado por: Cícero

Elaborado em:
Permissão de Trabalho para Oliveira
16/07/2020
movimentação de carga Aprovado por: Cícero
Revisão: 00
Oliveira
EMPRESA : NÚMERO DA PT
TRABALHO A SER REALIZADO:

DATA DA EMISSÃO _______/______ /_______ HORÁRIO DE INÍCIO

TRABALHADORES AUTORIZADOS
NOME MATRICULA ASSINATURA

GERENCIAMENTO DOS RISCOS - AÇÕES PREVENTIVAS E OU DE PROTEÇÃO

Isolamento da área cobre todo o raio de giro da lança? S ( ) N ( ) N/A ( )
Plano de rigging emitido por profissional capacitado e certificado? S ( ) N ( ) N/A ( )
Foi realizada a inspeção do equipamento com os itens de segurança? S ( ) N ( ) N/A ( )
Foi realizada a inspeção das condições de adequação dos acessórios de segurança a serem utilizados?
S ( ) N ( ) N/A ( )

Cintas adequadas? S ( ) N ( ) N/A ( )

Estropo adequado? S ( ) N ( ) N/A ( )
Há trava de gancho? S ( ) N ( ) N/A ( )
Foi verificada a Tabela de carga? S ( ) N ( ) N/A ( )
Capacidade máxima respeitada? S ( ) N ( ) N/A ( )
Contra-peso adequado? S ( ) N ( ) N/A ( )
Pessoas próximas à carga? S ( ) N ( ) N/A ( )
Trajeto por onde a carga passará está desobstruído? S ( ) N ( ) N/A ( )
Equipamentos sinalizados? S ( ) N ( ) N/A ( )
Há medidas de segurança para evitar a queda do material transportado? S ( ) N ( ) N/A ( )
Trabalhadores da atividade estão de acordo com o plano de gerenciamento de fadiga? S ( ) N ( ) N/A ( )
Uso de acessórios adicionais especiais para o içamento? S ( ) N ( ) N/A ( )
Acessórios adicionais em projeto elaborado por profissional habilitado? S ( ) N ( ) N/A ( )
Operador do equipamento habilitado? S ( ) N ( ) N/A ( )
Necessita de Rigger? S ( ) N ( ) N/A ( )
Foi feito o patolamento da máquina ? S ( ) N ( ) N/A ( )
Proximidade com rede elétrica? S ( ) N ( ) N/A ( )
Rede elétrica desenergizada? S ( ) N ( ) N/A ( )
Condições climáticas adequadas a atividade? S ( ) N ( ) N/A ( )
Telefones de Emergência:
EPIs (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL)/ EPCs (EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA) NECESSÁRIOS PARA
EXECUÇÃO DO SERVIÇO
Fitas e Apoios para isolamento de área S ( ) N ( ) N/A ( )
Plano de Rigging S ( ) N ( ) N/A ( )
Rádios de comunicação para rigger e operador da máquina S ( ) N ( ) N/A ( )
S ( ) N ( ) N/A ( )
S ( ) N ( ) N/A ( )
S ( ) N ( ) N/A ( )
ANALISAMOS E CONTROLAMOS OS RISCOS ENVOLVIDOS E VALIDADAMOS A PRESENTE PTE
EMITENTE EXECUTANTE CREDENCIADO

NOME: NOME:

MAT: ASS: MAT: ASS:

REVALIDAÇÃO: HORÁRIO DE INÍCIO HORÁRIO DE TÉRMINO
EMITENTE EXECUTANTE CREDENCIADO

NOME: NOME:

MAT: ASS: MAT: ASS: