Controle de Entrega de EPI

DECLARAÇÃO

Declaro para todos os fins de direito que recebi, gratuitamente, após orientação de uso e aplicação realizada
pela XXXXXXXXXXXXXXXX., o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual abaixo descrito(s) e designado (s) por EPI, em pleno
conhecimento da legislação abaixo discriminada, comprometendo-me a cumpri-la sistematicamente no meu trabalho.
Portaria N.º 3.214, de 08/06/78, do Mtb N.R. – 6, item 6.7 – CABE AO EMPREGADO:
a) O(s) “EPI” (s) deverá(ão) ser utilizado(s) unicamente para o fim a que se destina(m).
b) Qualquer alteração que o(s) torne(m) parcial ou totalmente danificado(s), deverá (ao) ser por mim comunicada à
minha empregadora.
c) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação do(s) E.P.I.(s) que me for(em) entregue(s).
d) Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
 A falta de uso por mim do(s) “E.P.I.” fornecido(s) pela minha empregadora constitui ato faltoso sujeito às sanções
disciplinares previstas na legislação, no Regulamento Interno e nas Normas de Segurança da Empresa, aplicáveis ao
assunto, inclusive e especialmente, à demissão por justa causa. (NR 1, portaria 3.214/78).
 A minha Empregadora fica expressamente autorizada a descontar dos meus salários, gratificações e quaisquer
remunerações, bem como das indenizações, o(s) valor (es) do EPIS(s) que por ventura eu danificar culposa ou
dolorosamente. (Art. 462 e parágrafo 1º da CLT).
 Todas as vezes que se fizer necessário a troca de EPI(s) deverá ser devolvido o equipamento usado. (Art. 462 e
parágrafo 1º da CLT).

Finalmente declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razão pela qual a assino nesta data por
livre e espontânea vontade.

Período: ____________________________________________ de 20________

Nome________________________________________________________________________

Assinatura do Empregado: _________________________________________

Assinatura do
Data de Entrega Quantid. C.A. Descrição / Item Devolveu
Empregado
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Empresa XXXXXXXX Ind. e Comércio Ltda