Ficha

Anamnese
FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL
- FACIAL
DADOS PESSOAIS

Nome:
Data de Nascimento:
Endereço:
Contatos:

O
Fez tratamento estético anterior ? ( )S ( )N qual?______________________________
Alérgico a algum medicamento? ( )S ( )N qual?______________________________

EL
Está fazendo uso de algum medicamento?
Faz uso regular de filtro solar? Qual fator?
Faz uso de algum acido ou peeling químico?
Já teve algum tipo de câncer de pele?
(
(
(
(
)S (
)S (
)S (
)S (
)N qual?______________________________
)N fator?______________________________
)N
)N

OD
Tem casos de câncer de pele na família?
Está grávida ou amamentando?
Possui algum distúrbio ocular?
Informação adicional:
(
(
(
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)N
)N
)N

M
Grau de hidratação: ( )Hidratada (
ANÁLISE VISUAL

Cor da Pele: ( )Branca ( )Parda ( )Preta

Biótipo: ( )Normal ( )Mista ( )Oleosa ( )Seca

Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III

)Semi-hidratada ( )Desidratada

Textura da pele: ( ) Fina ( ) Áspera ( ) Normal ( ) Com rugas ( ) Espessa ( ) Flácida

Grau de envelhecimento (Glogau): ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Severo
Rugas: ( ) Superficiais ( ) Médias ( ) Profundas Onde?________________________________________

TRATAMENTO REALIZADO