Evolução de Enfermagem Data: / / Hora:

Nome: Leito:
Idade: Data da admissão hospitalar:
Precaução de contato: Germes isolados:
Diagnóstico médico:
ADMISSÃO: Procedência: Hora:
( ) Swab Nasal ( )Swab Retal ( )Swab Oral ( )Secreção Traquial ( )Ostomia
( ) Urocultura ( )TOT ( )MNBZ ( ) CVD ( ) SNE ( )Pele íntegra
( )Lesão cutânea ( )Hemocultura ( )Acesso venoso local:
CONTROLE DE DIAS
Acesso venoso Sondas Suporte Nutricional

( ) Profundo___Dias ( )CVD____Dias ( )zero_______dias

Local_____________
( ) Dissecção___Dias
Local__________
( ) Periférico____Dias
Local___________
( )CNE______Dias ( )Oral
( )CNG______Dias ( )Enteral____ML/H
( )Gastronomia__Dias ( )Sifonagem___dias
( )Jejunostomia __Dias Volume e aspecto da drenagem nas 24h

ELIMINAÇÕES
Secreção Orotraqueal Diurese Intestinal

( ) Espessa ( )Fralda ( ) Liquida____ Vezes

( ) Fluida ( )CVD ( ) Pastosa____Vezes
( )CVA
Quantidade: ( ) Cistostomia Abdômen
( ) Jontex
( ) Pequena ( ) Coloração ( ) Flácido
( ) Média ( ) Citrino ( ) Tenso
( ) Grande ( )Âmbar ( )Globoso
( ) Piúra ( ) Distendido
( ) Grumos ( ) Peristatico
Coloração:__________________ ( ) Plano
( ) Doloroso

AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS

TAX PA: FC FR Spo2 PAM PVC GHT
_______°C ________mmHg ______bpm ______Irm ______% _____mmHg ______mmHg _____mgh/d

AUSCULTA PULMONAR
( ) Normal
( ) MV diminuídos ( ) Galope
( ) Roncos ( ) Presença de sopros ( ) arritimias
( ) Estertetores
( ) Sibilos

MMSS MMII
( ) Sem edema ( )Sem edema ( )Fragilidade capilar ( ) Sem edema ( )Sem edema ( )Fragilidade capilar
( )Hematoma ( )Flictema/lesão cutânea ( )Hematoma ( )Flictema/lesão cutânea
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Nível de consciência Pupilas

( ) Sedado, Ramsay ( )Isocóricas ( )Anisocóricas D-E

( )Coma, Glasgow ( )Fotoreagentes ( )Não Reagentes
( )Acordado ( )Sonolento ( )Orientado ( )Lúcido ( )Mióticas ( )Midriática
( )Desorientado ( )Resp. as solicitações verbais
INTEGRIDADE DA PELE HEMOCOMPONENTES
Avaliação do grau de risco da escala de Braden ( )Hemácias________unidades
( )Risco brando de 15 á 16 ( )Plaquetas________unidades
( )Risco moderado de 12 á 14 ( )Plasma__________unidades
( )Risco severo abaixo de 11 ( )Albumina_________
CURATIVO

Local: _____________________________________ Solução utilizada:_______________________________________

Aspecto: __________________________________________________________________________________________

Local: _____________________________________ Solução utilizada:________________________________________

Aspecto:___________________________________________________________________________________________

Local:_____________________________________ Solução utilizada:________________________________________

Aspecto:___________________________________________________________________________________________

Local:_____________________________________ Solução utilizada:________________________________________

Aspecto:___________________________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS
Endovenoso: Subcutâneo: Inalatório: Oral:

Antibiótico:___________________________
Dias:_____________________________
Antibiótico:___________________________
Dias:_____________________________
Antibiótico:___________________________
Dias:_____________________________
Dripping:
( )Fentanil____________________ ml/h
( )Noradrenalina________________ ml/h
( )Midazolan___________________ ml/h
( )Amidarona__________________ ml/h
( )Insulina_____________________ ml/h
( )Dobutamina_________________ ml/h
( )H.V________________________ ml/h

OCORRÊNCIA SD
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
OCORRÊNCIA SN
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_____________