FICHA PARA FOTODEPILAÇÃO

Nome do avaliador: ________________________________________________________________ Data da 1° avaliação: ____/____/____

DADOS PESSOAIS

Nome:___________________________________________________________________________ Data de nascimento:____/____/__________

CPF: ________________________________________________________ RG: ____________________________________________________________
Idade:____________ Profissão:_____________________________________ Estado civil:____________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________ CEP:___________________________________________
Bairro:____________________________________________________ Cidade:______________________________________ Estado:___________
Celular:___________________________________________________ Telefone:________________________________________________________
E-mail:____________________________________________________________ Indicação:_______________________________________________

CONDIÇOES ATUAIS E HISTÓRICO

Queixa Principal:
_____________________________________________________________________________________________________________________________

Há quanto tempo? Quando e como surgiu?

_____________________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMENTOS ESTÉTICOS ANTERIORES

( ) Depilação a Laser. Área: _____________________________________________________________________________________________
( ) Luz Intensa Pulsada. Área:__________________________________________________________________________________________
Resultado satisfatório? __________________________________________________________________________________________________

ESTADO FÍSICO ATUAL

( ) Gestante (contraindicação) ( ) Menopausa
( ) Lactante (náo é contraindicado) ( ) Menstruação Irregular
( ) Tratamento médico atual. Qual? ___________________________
HISTÓRICO DE DOENÇAS
( ) Câncer (contraindicado antes de 6 ( ) Problemas Endocrinológicos ( ) Dermatites (contraindicado na fase
meses após a cura) (afetam o resultado) aguda)
( ) Lúpus (contraindicação) ( ) Cisto no ovário (afetam o ( ) Herpes na fase ativa
( ) Epilepsia (contraindicação) resultado) (contraindicação)
( ) Diabetes descontrolada ( ) Mioma (afetam o resultado) ( ) Vitiligo (Fenomeno de Koebner)
(contraindicação) ( ) Endometriose (afetam o ( ) Psoríase (Fenomeno de Koebner)
( ) Pressão Alta no momento da resultado) ( ) Liquem Plano (Fenomeno de
sessão (contraindicado) ( ) Candidíase (contraindicado) Koebner)
( ) Doença renal grave ( ) Hirsutismo ( ) Alergias Quais?______________
(contraindicação) ( ) Acantose Nigricans ( ) Urticária solar
( ) Infecção de urina (contraindicado)

USO DE MEDICAMENTOS E ÁCIDOS CONTÍNUOS

( ) Isotretinoína (Roacutan)
(contraindicado anates de 6 meses após o
término do tratamento)
( ) Anabolizantes (afetam o resultado)
( ) Furocumarina (Psoraleno)
(contraindicado)
( ) Ácido Acetilsalicílico (Fotosenssível)
( ) Anticoncepcional (Fotosenssível)
( ) Pomadas corticoides no local Outros: ___________________________
(suspender a aplicação 7 dias antes da
sessão) *consultar tabela de
( ) Ácido Retinóico (suspender a medicamentos fotossensíveis
aplicação 7 dias antes da sessão)
( ) Hidroquinona (suspender a
aplicação 7 dias antes da sessão)
( ) Acido salicílico (suspender a
aplicação 7 dias antes da sessão)

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 FOTOTIPO

*Utilizar também analisador de fototipo digital

FOTOTIPO GERAL FOTOTIPO DA REGIÃO A SER TRATADA
( )I ( )I
( ) II ( ) II
( ) III ( ) III
( ) IV ( ) IV
( )V ( )V
( ) VI (contraindicação) ( ) VI (contraindicação)

ESTADO DA PELE NA REGIÃO

( ) Melasma na região (contraindicação)
( ) Tatuagem na região (contraindicação)
( ) Bronzeado Sol (contraindicação)
( ) Bronzeado Autobronzeador (contraindicação)
( ) Pelo depilado com cera, pinça, linha (aguardar 20
dias para iniciar a Fotodepilaçao)
( ) Foliculite
( ) Hidradenite
ESTADO DOS PELOS NA REGIÁO
Cor dos pelos:________________________________
Espessura: __________________________________
Quantidade:__________________________________
( ) Hipertricose
( ) Manchas escuras (analisar fototipo)
( ) Nevos ou Pintas (contraindicação)
( ) Verrugas ou sinais (contraindicação)
( ) Feridas (contraindicação)
( ) Micose ou fungos (contraindicação)
( ) Equimose/ Hematomas (contraindicação)
( ) Varizes
( ) Pelos brancos (sem resultado)
( ) Pelos Loiros (sem resultado)
( ) Pelos ruivos (sem resultado)
( ) Pelos grandes sobre a pele (sem resultado)

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 ÁREAS A SEREM TRATADAS TRATAMENTO PROPOSTO
ORIENTAÇÕES HOME CARE
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 TERMO DE CONSENTIMENTO

Pelo presente termo, autorizo os profissionais da Clínica Mais Top Estética_______________________________(nome da

unidade) a realizarem o procedimento de FOTODEPILAÇÃO nas áreas a serem escolhidas por mim, bem como
os cuidados e tratamentos dele recorrentes. Estou ciente da técnica que me foi explicada pela profissional
___________________________________________. O tratamento consiste na absorção da radiação da Luz Intensa Pulsada
pela melanina encontrada na haste do pelo, provocando um superaquecimento do folículo piloso e propagação
do calor para as células germinativas culminado em sua destruição. Desta forma, o pelo que não é alimentado,
morre e se desprende do folículo piloso dentro de alguns dias. O número das sessões necessárias para
considerar terminado o tratamento varia, dependendo das características pessoais de cada cliente, tais como a
cor ou espessura do pelo, da quantidade folicular, de sua localização, de características da pele, idade, sexo,
genética, sensibilidade á Luz Intensa Pulsada, etc. Durante o tratamento de FOTODEPILAÇÃO estima-se que a
eliminação do pelo na área tratada gire em torno de 70% a 80% ao término das sessões, podendo ocorrer
variações menores ou maiores que a média informada. Como norma geral, as sessões ocorrerão uma vez a cada
30, 45, 60 dias dependendo da resposta de cada organismo. A profissional pode decidir adiar ou adiantar a
sessão se for conveniente a fim de otimizar os resultados do tratamento. O tratamento não é eficaz no caso de
pelo muito loiro ou branco (grisalho).
Uma vez que a profissional der por finalizado o tratamento, serão necessárias sessões de manutenção de
modo que o resultado obtido permaneça no tempo, portanto, não se trata de um tratamento definitivo, visto
que nosso organismo tende a produzir pelo de forma natural. Estas sessões de reforço oscilarão como norma
geral por volta de duas a três vezes por ano.
Declaro estar ciente que poderá haver alteração da coloração da pele transitória que poderá persistir por
semanas ou meses. Tenho consciência dos efeitos adversos que podem ocorrer a minha pele após o
procedimento, que seriam: coceira, descamação, ardência, vermelhidão, inchaço, crostas e pequenas bolhas.
Eu reconheço que não me foi dada, escrita ou verbalmente, nenhuma garantia em relação ao resultado do
procedimento que eu aqui solicito e autorizo. O resultado poderá não ser permanente devido as variaveis de
cada organismo.
Fui orientado a não vir com a pele bronzeada (sol, cosmético, artificialmente) e que devo evitar exposição ao
sol pelo menos 30 dias antes da sessão e 7 dias após.
Fui orientado a não utilizar métodos de depilação com cera, linha, pinça, Satinelli, nenhum procedimento que
arranque o pelo da raiz. A orientação é de que eu utilize somente a lâmina de barbear durante o tratamento.
Em relação à DEPILAÇÃO MASCULINA o tratamento pode sofrer influência dos hormônios androgênicos que
interferem diretamente no crescimento dos pelos, e do número maior de folículos pilosos tornando a
depilação mais trabalhosa. Nestes casos, a porcentagem será diminuída e poderá ser necessário um número
maior de sessões.
Em casos de HIRSUTISMO a FOTODEPILAÇÃO facial feminina pode necessitar de um maior número de sessões
e intervalo menor entre elas.
Em casos de VITILIGO, PSORÍASE E LÍQUEN PLANO, estou ciente do Fenömeno de Koebner que me foi
explicado pela profissional e entendi que estas manifestações podem surgir na pele da região tratada com
Fotodepilação;
É de minha total responsabilidade informar o profissional de qualquer alteração no meu estado de saúde,
incluindo gravidez, uso de medicamentos, cosméticos. Tenho consciência de que devo seguir as orientações
propostas, para alcançar o resultado esperado.

Assinatura do Paciente
Carimbo e assinatura do profissional:_____________________________________________________________________________________

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 PRONTUÁRIO DE ATENDIMENTO

TRATAMENTO PROPOSTO:__________________________________________________________________________________________________
TRATAMENTO ADQUIRIDO: (plano, pacote, sessão avulsa, brinde, n° de sessões compradas):_____________________________________________

DATA N. MEDICAMENTO, REGIÁO FOTOTIPO FILTROS FLUËNCIA PROFISSIONAL VISTO

SESSÁO COSMÉTICO, DO DA REGIÁO CLIENTE
SAÚDE, CORPO
BRONZEADO

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