FICHA DE AVALIAÇÃO

ESTÁGIO EM FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL

Dados Pessoais:
Nome: _______________________________________________Sexo: ( ) masc ( ) fem
Data de Nasc.: _____/____/_______ Idade: _______ Est.Civil: _____________________
Endereço: _________________________________________________________________
Bairro: ___________________Município/UF:________________ CEP: _______________
Tel. Res.: ______________ Tel. Com.: _______________ Celular: __________________
Profissão: __________________________ e-mail: _______________________________
Paciente chegou: ( ) por demanda espontânea / primeiro contato
( ) por indicação de __________________________________________
( ) encaminhado por____________________(anexar encaminhamento)

História Pregressa da Moléstia Atual:

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Condições de Saúde (CID):

Principais restrições e limitações relacionadas às condições atuais:

Tratamentos anteriores: ______________________________________________________

Resultado dos tratamentos: ( ) excelente ( ) satisfatório ( ) irrisório ( ) não houve

G ___ P ___ C___ A ___ Última Menstruação: ____/____/____

Ap. Cardiovasc.: ( ) IAM quando? _____ ( ) Arritmias ( ) Miocardiopatias

( ) Valvulopatias ( ) Insufic.Cardíaca ( ) Cardiopatia Congênita
( ) Angina ( ) HAS ( ) TVP ( ) Linfedema

Respiratório: ( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Tuberculose Quando? _________________

( ) Enfisema ( ) Pneumonia de repetição ( ) Rinite

Aparelho Gastro-Intestinal: ( ) Gastrite ( ) Úlcera ( ) Doença do Refluxo

( ) Hepatite Qual? _________ ( ) Icterícia ( ) HDA

Endócrino: ( ) Diabetes ( ) Hipotiroidismo ( ) Hipertiroidismo

Hematológico: ( ) Anemias, coagulopatias, doenças proliferativas ___________________

Osteomioarticular : ( ) Osteossínteses Tipo: _______________ Local: ______________

( ) Osteoartrite ( ) Mialgias ( ) Contraturas ou estiramento

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Dermatológico: ( ) Micoses ou afecções cutâneas Tipo: __________ Local: _________
( ) Propensão a quelóides ( ) Tecido neoplásico Local: ___________
Hiperemia reativa da pele? ( ) sim ( ) não
Alergia a: ( ) corrente elétrica Produtos: ________________________

Cirurgias Prévias: _____________________________ Alergias: ___________________

Hábitos: ( ) Tabagismo ( ) Bebidas Alcoólicas ( ) Drogas Tipo: _______________

Desde quando? ___________________________________________________
( ) Estresse __________________________ ( ) Sono ___________________________
Alimentação: ( ) faz dieta restritiva ( ) equilibrada, incluindo frutas e verduras
Observações alimentares:_____________________________________________________
Medicações/indicações: ______________________________________________________
Atividade Física: ( ) predomínio aeróbico ( ) predomínio anaeróbico
( ) sedentário(a) Vezes por semana:______ Minutos por dia:________

Cosméticos utilizados: ( ) demaquilante ( ) adstringente ( ) sérum facial ( ) esfoliante

Recomendar trazer ( ) tônico facial ( ) emoliente ( ) Protetor solar FPS__________
para atendimento,
se for o caso. ( ) hidratante ( ) sabonete antisséptico ( ) Solução calmante
Outros produtos:____________________________________________________________
Avaliação Postural (perfis, vista anterior e posterior):
Alterações: ________________________________________________________________
AF: ( ) AVE ( ) Alzheimer ( ) Diabetes ( ) CA ( ) IAM ( ) TVP ( ) Convulsões
Parentesco:________________________________________________________________

Exames recentes com alteração: ( ) hematócrito ( ) urina ( ) RX ( ) TC ( ) RNM

Trazer exames no próximo att. ( ) mamografia ( ) biópsia ( ) Esforço ( ) ECG
Resultados alterados:________________________________________________________

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 AVALIAÇÃO CORPORAL / FACIAL

Massa: _____________(Kg) Altura_____________(m) IMC: _______________(Kg/m2)

Ausculta pulmonar: ____________________________________ PA: ____ X ____ mmHg
Inspeção / Palpação:
Distribuição da gordura: ( ) periférica ou ginóide ( ) central ou andróide ( ) misto
( ) Flacidez Tipo: _________ Local(is): ______________________________________
( ) Rítides: Local(is)________________ ( ) Ptose facial: Local(is)_________________
( ) FEG grau: ___ Local(is): _______________________________________________
( ) PFP ( ) Desvio da rima Lado: _____________
( ) Gordura localizada Local(is): ____________________________________________
( ) Edemas Local(is): ____________________ Tipo: __________ Sinal de Godet: ___
( ) Microvarizes / varizes Local(is): __________________________________________

Fototipo, segundo Fitzpatrick (circular algarismo):

Descrição da
Fotótipo Fotossensibilidade
pele

Muito clara
I Sempre queima, nunca bronzeia.
(albina)

II clara Quase sempre queima, quase nunca bronzeia.

III Menos clara Usualmente queima, raramente bronzeia.

IV Morena clara Raramente queima, usualmente bronzeia.

Morena
V Quase nunca queima, quase sempre bronzeia.
escura

VI Negra Nunca queima, sempre bronzeia.

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Dobras Cutâneas (plicometria, converter valores no computador):
Região do Corpo Medidas (cm)

Tricipital

Abdominal

Supra-ilíaca

Subescapular

Coxa

% Gordura (plicatura / BIA)

_____ Kg de gordura _____ Kg de massa magra

Peso Ideal: (massa magra/0,75 para mulheres ou por 0,85 para homens) =______________

RCQ: _________________ ( ) excelente ( ) bom ( ) na média ( ) risco ( ) alto risco

Perimetria convertida a volume**:

(**) - preencher somente perimetrias, no caso de MMSS (h=5cm) e/ou MMII (h=10cm),
abaixo.

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 C1 a 5 cm abaixo do acrômio C1 no trocânter maior femoral
C1= C6= C1= C6=
C2= C7= C2= C7=
C3= C8= C3= C8=
C4= C9= C4= C9=
C5= C10= C5= C10=

Estrias:
Período de surgimento: ( ) adolescência ( ) gravidez ( ) obesidade ( ) medicamento
Coloração atual: ( ) vermelhas ( ) violáceas ( ) brancas
Aspecto macroscópico: ( ) deprimidas ( ) elevadas ( ) alargadas ( ) delgadas
Localização predominante: ( ) abdome ( ) glúteos ( ) mamas ( ) coxas

Avaliação à Lâmpada de Wood:

( ) fluorescência viva ( ) pouca fluorescência ( ) vermelho coral ( ) violáceo vivo
( ) amarelado ( ) prateado ( ) hipocromias ( ) hipercromias ( ) verde fluorescente
Descrever eflorescência cutânea e sua topografia tegumentar: ________________________
_________________________________________________________________________
Objetivos traçados, com base na avaliação realizada:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Condutas a serem instituídas e recursos fisioterapêuticos dermatofuncionais a serem
empregados, em contemplação aos objetivos estabelecidos. Considerar
contraindicações e não se esquecer de realizar a fotodocumentação:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Uberlândia-MG, _____ de _______________ de________.

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

do(a) docente do(a) estagiário(a)

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 Condições de saúde (CID): distúrbio ou doença

Componentes da Funcionalidade e Incapacidade

Funções (b) e estruturas do corpo (s): deficiências Atividades (d – padrão): limitação da capacidade Participação (d – social): restrição ao desempenho

Componentes dos Fatores Contextuais

Fatores Ambientais (e): Fatores Pessoais (nome, idade, sexo, altura, etc.):
Barreiras (.):

Facilitadores (+):

Modelo Biopsicossocial, Interativo e Dinâmico (WHO, 2001; OPAS, OMS e CBCD, 2003).

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Prof. Dr. Rogério Mendonça de Carvalho Página 12
Diagnóstico fisioterapêutico com base na CIF (descrições, códigos e qualificadores):

Uberlândia-MG, _____ de _______________ de________.

Carimbo e assinatura Carimbo e assinatura

do(a) docente do(a) estagiário(a)

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