FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/______/______ Idade:_________ Sexo:_______________
Endereço:______________________________________________________________
Número:___________ Complemento:____________________ Cep:_______________
Bairro:______________ Cidade:__________________ Estado:__________________
Celular: ( ) ____________________ Celular: ( ) __________________________
Profissão: ___________________________ Estado Civil: _______________________
Email: _________________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento Anterior: SIM ( ) NÃO ( ) / Qual?: _____________________________
Exposição Solar: SIM ( ) NÃO ( ) / Frequência?: _________________________
Usa Protetor Solar: SIM ( ) NÃO ( ) / Frequência? : _________________________
Utilização de Cosméticos: SIM ( ) NÃO ( ) / Frequência?: ____________________
Qual/is? :_______________________________________________________________
Possui Alergias: SIM ( ) NÃO ( ) / Qual/ is?: ____________________________
Algum tipo de doença: SIM ( ) NÃO ( ) / Qual /is ?: ________________________
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Uso de anticoncepcional: SIM ( ) NÃO ( ) / Qual?: _________________________
Gestante: SIM ( ) NÃO ( ) / Quantos meses? _____________________________
Implante Dentário: SIM ( ) NÃO ( ) / Qual?: ______________________________
Tabagismo: SIM ( ) NÃO ( ) / Quantos cigarros ao dia?: _____________________
Ingere Bebidas Alcoólicas: SIM ( ) NÃO ( ) / Frequência?:___________________
Quantas horas de sono ? __________________________________________________
Pratica esportes: SIM ( ) NÃO ( ) / Frequência?: __________________________
Uso de Remédios Controlados: SIM ( ) NÃO ( ) / Qual/is?: __________________
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Já Usou Ácido: SIM ( ) NÃO ( ) / Qual/is?: _______________________________
Varizes: SIM ( ) NÃO ( ) Grau: ________________________________________

Motivo da Consulta:___________________________________________
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Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima respondidas.
Data: _____/______________/_______
Cliente Assinatura: ___________________________________________
 AVALIAÇÃO PROFISSIONAL

Cor da pele: ____________________________________________________________

Pele: NORMAL ( ) SECA ( ) MISTA ( ) OLEOSA ( )
Sinais de Envelhecimento: SIM ( ) NÃO ( ) Tipo : I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )
Sensibilidade da Pele: ____________________________________________________
Possui Acne: SIM ( ) NÃO ( )
Grau: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
Fototipo: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( )
Melasma: SIM ( ) NÃO ( )
Cloasma: SIM ( ) NÃO ( )
Efélides : SIM ( ) NÃO ( )
Vitiligo: SIM ( ) NÃO ( )
Albinismo : SIM ( ) NÃO ( )
Olheira: SIM ( ) NÃO ( )
Tipo: Vascular ( ) Pigmentar ( ) Em Bolsa ( ) Profunda ( )
Observações / Planos de Tratamento : ________________________________________
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Assinatura do Profissional : ________________________________________________

Data: _____/______________/__________
Carimbo: