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DADOS PESSOAIS
Nome:_________________________________________________________

____________________________________________ Idade:____________

Endereço:____________________________________________________

CEP:_______________________ Bairro:______________________________

Cidade:________________________ Estado:_______ Tel. Res. ( )__________

Cel. ( )______________ Data de nasc.: ________________________

Profissão:__________________ Estado Civil:_________________________

E-mail:____________________________________

Queixa Principal: _________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

HÁBITOS DIÁRIOS
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________

______________________________________________________________

Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não

Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________

______________________________________________________________

Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não ( ) Filtro Solar: ( ) Sim ( ) Não

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dias:________________

__________________

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência:___________________

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Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes/semana ( ) 3-4 vezes semana ( ) 1-2

vezes/dia ( ) mais de 3 vezes/dias

Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Quantas horas/noite:_____________________________________________

Ingestão de água (copos/dia):______________________________________

Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima

Alimentos de preferência: __________________________________________

______________________________________________________________

Prática atividade física? ( ) Sim ( ) Não Que tipo: _______________________

Qual frequência: _________________________________________________

Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________

Datas do primeiro dia da última menstruação: _____________________

Gestante: ( ) Sim ( ) Não Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: ____________

A quanto tempo: ______________

ANOTAÇÕES
______________________________________________________________

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HISTÓRICO CÍLINICO
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não

Medicamentos em uso:____________________________________________

______________________________________________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não

Quais:_________________________________________________________

Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________

Hipo/hipertensção arterial: ( ) Sim ( ) Não

Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________

Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________

Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________

Distúrio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual:___________________________

Alterações psicológicas/psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:_____________

Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs:_____________________________________

Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:_______________________

Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo:______________________________________

Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________

Tratamento Dermatológico/Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________

Cirguria Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________

Cirgura Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________

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EXAME FÍSICO

Biotipo Cutâneo: Tipo de pele: ( ) Normal ( ) Oleosa ( ) Seca ( ) Mista

Estado Cutâneo: ( ) Normal ( ) Desidratado ( ) Sensibilizado ( ) Acneioco ( )

Seborreico

Textura: ( ) Lisa ( ) Àspera ( ) Fina ( ) Muito fina ( ) Espessa

Óstios: ( ) Dilatadas Zona T ( ) Dilatadas em toda face ( ) Contraídos

Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

Cor da pele: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Parda

Rugas e marcas de expressão ( ) Sim ( ) Não

Local:_________________________________________________________

Manchas Pigmentares: ( ) Sim ( ) Não

Local:_________________________________________________________

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