Dra.

Nome do Fisioterapeuta
CREFITO:

Ficha de Avaliação Dermato Funcional

IDENTIFICAÇÃO
Nome_________________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Telefone (___) ________________________Email:____________________________________
Data Nascimento: _______/________/_____ Idade: _________
Estado Civil: (__) Casado/ (__) Solteiro/ (__) Divorciado/ (__) outros.
Profissão:_________________________Ocupação Atual: ______________________________
Local de trabalho_______________________________________________________________

ANTECEDENTES/ HÁBITOS PESSOAIS

( ) Hipertenso:__________________________( ) HIpotenso____________________________
( ) Diabetes Mellitus:____________________________________________________________
( )Fumante ( )Etilista
( )Hemorragia: _________________________________________________________________
( )Trombofilia:_________________________________________________________________
Doenças pré-existentes: ______________________Quanto tempo?________________________
Doença Hereditária: ( )Sim ( ) Não qual:____________________________________________
DUM ____/______/_____ Gravidez ( )Sim ( ) Nâo Idade gestacional: ____________________
Mestruação Regular ( )Sim ( ) Não Ciclo de ________dias.
Faz uso de medicação: ( ) SIM ( ) Não Quais:________________________________________
Já fez algum tipo de tratamento Dermato Funcional ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________
Resultos: ______________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL
Dor: ( )Sim ( ) Não _____________________________________________________________
Tensão ( ) Sim ( ) Não __________________________________________________________
Retenção de líquidos ( )Sim ( ) Não________________________________________________

CASO DE PÓS CIRÚRGICO:

Cirurgia Recente ( )Sim ( ) Não Período: ___________________________________________

Tipo de cirurgia: ________________________________________________________________
Avaliação Pós cirúrgico:
Presença de nódulos ( ) Sim ( ) Não_______________________________________________
Presença de edemas ( ) Sim ( ) Não ________________________________________________
Faz uso de medicamentos cicatrizantes ( ) Sim ( ) Não ________________________________

EXAME FÍSICO
PA ____________________ Peso_______________Altura____________IMC______________

Biotipo_______________________________
Fragilidade Capilar: ( ) Sim ( ) Não
Coloração da pele: ( ) Palidez ( ) Cianótica ( ) Icterícia ( ) Vermelhidão
( ) Albinismo ( ) normal

Integridade da pele com relação à:

Umidade: ( ) Seca ( ) Sudorenta ( ) Normal
Textura: ( ) Normal ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Enrugada
Espessura: ( ) Átrofica ( ) Hipertrófica ( ) Hipotrófica
Sensibilidade: ( ) Hiperestésica ( ) Hipoéstesica ( ) Normal
Elasticidade: ( ) Normal ( ) Hipoelástica ( ) Hiperelástica
Edema ( ) Sim ( ) Não Local: _______________________________________-
FEG ( ) Sim ( ) Não Grau ( ) I ( )II ( ) III IV( )
Regiões:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Estrias ( ) Sim ( ) Não ( ) Alba ( ) Rubra

Regiões_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Lesões elementares ( ) Sim ( ) Nâo

Cicatriz ( )Sim ( ) Não Tipo: _____________________________________________________
Hematoma ( ) Sim ( ) Nâo Região:_________________________________________________

Perimentria
Coxo Direita Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda
5 cm ________ 5 cm __________ 5 cm ________ 5 cm ________
10 cm _______ 10 cm _________ 10 cm _______ 10 cm________
15 cm _______ 15 cm _________ 15 cm _______ 15 cm________

Circunferência Abdominal
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Observações:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tratamento Proposto_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
Estou de acordo com a veracidade das informações acima relacionadas e aprovo a sugestão
proposta pelo fisioterapeuta para a Drenagem Linfática Manual e Massagem modeladora.
Assinatura do Cliente: _____________________________________________________
Data ___/_______/____

Cidade,_________/__________/_______

Assinatura e carimbo do profissional

_______________________
Nome do profissional
CREFITO-4/ 00.000F