Dra.

Nome do Fisioterapeuta
CREFITO:

Ficha de avaliação Cardiorrespiratória

Identificação:
Nome: _____________________________________Data: _____________________________________
Idade: ________________ DN: ____/_____/_____ Sexo: _____________________________________
Endereço:_______________________________________________________ _____________________
Cidade: ______________________________ Tel.: ___________________________________________
Profissão: ____________________________________________________________________________
Nome do Responsável: __________________________________________________________________
Médico: ______________________________________________________________________________
Diagnóstico médico: ____________________________________________________________________

Anamnese

Queixa Principal:
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História da Doença Atual:

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História Familiar: (ICC, HAS, ACV, TB, DPOC, Asma)

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HP – Doenças anteriores :_________________________________________________

( ) Bronquite ( ) Asma ( ) TBC ( ) Sinusite ( ) DPOC( ) Derrame Pleural ( ) Bronquiectasia ( ) Diabetes ( ) H
AS
( )Outros: ____________________________________________________________

Histórico Social e Fatores de Risco:

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Tempo: ________________________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Estresse: ( ) Sim ( ) Não
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não
Obesidade: ( ) Sim ( ) Não Controle alimentar: ( ) Sim ( ) Não
Capacidade física:________________________________________________ ________________
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AVD: ___________________________________________________________________________

Exames Complementares: (ECG, Rx, TCC,...)

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Medicamentos:
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Inspeção estática

Nível de suporte ventilatório :

Oxigênio suplementar :

Ventilação não invasiva ( VNI) :

Ventilação invasiva ( VMI) :

Inspeção dinâmica
Obs : avaliamos o comportamento torácico

Frequência respiratório

Sinais de aumento respiratórios

( ) cianose ( ) dispneia ( ) tiragens

Sinais Vitais

Frequência cardíaca Frequência respiratória temperatura

Pressão arterial oximetria capnografia

Cor Edema Oxigenação

Incisões cirúrgicas Fraturas Amputações

Respiração:
( ) Costal ( ) Diafragmática ( ) Mista ( ) Paradoxal ( ) Apical

Ritmo:
( ) Normal ( ) Anormal __________________________________________

Palpação: (mobilidade, nódulos, gânglios, fraturas, aderências, enfisema subcutâneo, pontos de dor,
frêmito,...)
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Percussão:
Som normal: ( )
Sons anormais: ( ) Hipersoridade ( ) Timpânico
( ) Submacicez ( ) Macicez
Ausculta:
Som normal: MV ( )
Sons anormais: Estertores secos ( ) Roncos ( ) Sibilos
Estertores úmidos ( ) Bolhosos ( ) Crepitantes
Localização: _____________________________________________________

Avaliação da Tosse e Expectoração: (eficácia, período, quantidade, cor, odor, consistência,..)

Tosse úmida ( ) Tosse seca ( )
Tosse eficaz ( ) Tosse ineficaz ( )

Dispneia:
Grau I ( )
Grau II ( )
Grau III ( )
Grau IV ( )

Diagnóstico Fisioterápico:
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Objetivos de Tratamento:
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Conduta:
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Testes Específicos 1ª Valores

Avaliaçã Previsto 2ª Valores 3ª Valores
o s Avaliação Previstos Avaliação Normais

PA

FC

Sat O2

Espirometria

VEPI

CVF

VEFI/CVF

Peak Flow

Manovacuometria

PI Máx

PE Máx

Força Muscular 0 - II

Diafragma

Intercostais

Abdominais

Cirtometria

Estática

Axilar

Processo Xifóide

Basal

Cirtometria
 Dinâmica Axilar

Inspiratória

Expiratória

Diferença

Cirtometria

Dinâmica Xifóide

Inspiratória

Expiratória

Diferença

Cirtometria

Dinâmica Basal

Inspiratória

Expiratória

Diferença

Data da 1ª Avaliação:___________________________
Data da 2 ª Avaliação: __________________________
Data da 3 ª Avaliação: __________________________

Cidade,________/__________/_______

Assinatura e carimbo do profissional

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Nome do profissional

CREFITO-4/ 00.000F