SOLICITAÇÃO DE VAGA

Data da solicitação: _____/_____/_____

DADOS PESSOAIS
CNS:
Nome completo:
Idade:
Sexo:
Nome da mãe completo:
Data de Nascimento:
RG:
CPF:
Endereço completo:
Telefone de um contato de alguém próximo ou responsável:

DADOS DA UNIDADE SOLICITANTE:

Unidade solicitante:
Data de admissão:
Médico solicitante:

DADOS CLÍNICOS
História Clínica:
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- Febre nos últimos 7 dias, mesmo que referida? ( ) Não

( ) Sim. Há quanto tempo?________________________

- Tosse nos últimos 7 dias? ( ) Não

 ( ) Sim. Data do início: ______________________________________________

- Dor de garganta nos últimos 7 dias? ( ) Não

( ) Sim. Há quanto tempo?________________________________

-Coriza nos últimos 7 dias? ( ) Não

( ) Sim. Há quanto tempo? _________________________________________

-Mialgia nos últimos 7 dias? ( ) Não

( ) Sim. Há quanto tempo? ________________________________________

- Cefaleia nos últimos 7 dias?( ) Não

( ) Sim. Há quanto tempo? _______________________________________

- Dispneia ou desconforto respiratório? ( ) Não

( ) Sim. Há quanto tempo? _______________________________

- Outros?( ) Não

( ) Sim. Quais e há quanto tempo? ________________________________________________

- Contato com caso suspeito ou confirmado de COVID-19?( )Não

( )Sim. Há quanto tempo? ______________

EXAME FÍSICO:
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Sinais vitais:
- PA:
- FC:
- FR:
- SpO2:
- Em Ventilação Mecânica Invasiva? ( )Não
( )Sim

- Em uso de algum dispositivo de O2?( ) Não

 ( ) SIM. Qual?______________________________________

Quantos L/min ?_________________________________

- Sedado: ( ) Não. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow):_______________________

( ) Sim. Drogas sedativas e doses:_____________________________________________
RAAS:______________________________________________________________
- Em uso de drogas vasoativas? ( )Não
( )Sim. Qual(is) e em qual(is) doses?___________________________

Hipóteses Diagnósticas:___________________________________________________________________
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Tratamento realizado na unidade de origem: __________________________________________________
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Clinica solicitada:
Leito de: ( ) Enfermaria
( ) UTI

Alergias: ________________________________________________________________________________

Comorbidades: __________________________________________________________________________

Medicações em uso: ______________________________________________________________________

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Exames complementares (anexar imagens):____________________________________________________
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Outras informações (opcional):______________________________________________________________
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CENTRAL DE REGULAÇÃO DE LEITOS - CRL

Prefeitura Municipal de Campina Grande - PMCG
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