ENTREVISTA ESTRUTURADA

Nome______________________________________________ Data nascimento ___/___/___.

Idade ____________Profissão _________________________Estado civil__________________

Endereço_____________________________________________________________________

____________________________________________Telefone__________________________

Formação acadêmica _________________________Peso _______ Altura______ IMC________

Filhos: ( ) Não ( ) Sim/ Quantos?____________

Com quem reside_______________________________________________________________

Diagnósticos / Perfil

Obesidade ( ) criança ( ) adolescência ( )adulta

Qual momento ?_______________________________________________________________

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( ) Hipertensão ( ) Diabetes/ Tipo____ ( ) Depressão

( ) Problema coluna ( ) Endometriose ( ) Ansiedade

( ) Osteoporose ( ) Cardiopatia ( ) Compulsão/ tipo____________

( ) Outros ____________________________________________________________________

Histórico de cirurgia/Internação___________________________________________________

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Tratamento obesidade realizados

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Queixa (falar sobre o motivo que buscou a cirurgia)

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Comportamento alimentar

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Histórico familiar de tratamento Psiquiátrico_________________________________________

Histórico familiar de obesidade ( )paterna ( ) materno ______________________________

Família está ciente do processo ( ) sim ( )não

Quem cuidará do pós operatório __________________________________________________

Realizou ou realiza tratamento Psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não

Devido a quais sintomas? ________________________________________________________

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Medicação: ___________________________________________________________________

Psicoterapia ( ) Sim ( ) Não Período de tratamento___________________________

Motivo de interrupção___________________________________________________________

Uso de cigarro, álcool ou outras substâncias: ________________________________________

Quantidade/ frequência__________________________________________________________

Expectativa com a cirurgia

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Qual maior medo da cirurgia

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Já passou cirurgião ( )sim ( )não

Qual técnica escolhida __________________________________________________________

Orientações/Conduta___________________________________________________________
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Meta/ Plano Terapêutico:

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Assinatura e carimbo profissional