Anamnese de Reflexologia

1- Dados pessoais
Nome:______________________________________________________________

Emdereço:______________________________________________Nº___________

Bairro:_____________________________Estado:_______CEP_________________

E-mail:______________________________________________________________

2- Dados Para Atendimento

( ) Reflexologia ( )1x semana ( )1x 15 dias ( )1x mês

3- Queixa Principal:

4- Histórico do Paciente
Faz uso de medicamento? Quais? Para que?
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( ) Anemia ( )Rubéola ( )Varicela ( )Difteria ( )Sarampo

( ) Caxumba ( ) Pneumonia ( )Coqueluche ( )Febre reumática
( ) Abcessos ( ) Mononucleose ( )Escarlatina ( Herpes
( ) Poliomielite ( ) Pressão Alta ( ) Outras.

Já fez algum tipo de operação? Qual? Quando?

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_
Quais órgãos a trabalhar

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