ANAMNESE CASAL

1- Nome: ____________________________ Data de Nascimento e Idade: ___________________

Escolaridade: ________________ Profissão: ________________ Telefone: __________________
Endereço: ____________________________________________

2- Nome: ____________________________ Data de Nascimento e Idade: ___________________

Escolaridade: ________________ Profissão: ________________ Telefone: __________________
Endereço: ____________________________________________

QUEIXA INDIVIDUAL:
1-_____________________________________________________________________________________
2-_____________________________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL EM CONCORDÂNCIA:

_______________________________________________________________________________________

ESTADO CIVIL: ___________ TEMPO DE RELACIONAMENTO: ______________________________

JÁ SEPARARAM ALGUMA VEZ? (MOTIVO):_______________________________________________

FILHOS E OUTRAS PESSOAS QUE VIVEM JUNTOS:

NOME: ____________________________ IDADE: ____ PARENTESCO: ______________
NOME: ____________________________ IDADE: ____ PARENTESCO: ______________
NOME: ____________________________ IDADE: ____ PARENTESCO: ______________
NOME: ____________________________ IDADE: ____ PARENTESCO: ______________
NOME: ____________________________ IDADE: ____ PARENTESCO: ______________

ROTINA DO CASAL:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

VIDA SEXUAL DO CASAL:

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SITUAÇÃO FINANCEIRA:
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CÍRCULO DE AMIZADES E FAMILIAR:

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HISTÓRIA DO CASAL (COMO SE CONHECERAM, COMO SE APAIXONARAM)

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O QUE TROUXE O CASAL PARA A TERAPIA DE CASAL? (OBJETIVOS)

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HÁ QUANTO TEMPO VEM ACONTECENDO O PROBLEMA? E PORQUE
RESOLVERAM BUSCAR A TERAPIA AGORA?
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EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
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HISTÓRIA FAMILIAR:

1-
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2-
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EVENTOS SIGNIFICATIVOS:
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RELACIONAMENTO:

Comunicação:

Respeito:

Gratidão:

Dependência:

Objetivos comuns:

Diferenças individuais dentro da relação:

Responsabilidades e Papéis:

Competição:

Necessidades do outro:

Qualidade do tempo e dedicação:

Infidelidade ou traição:

Fortalecer o compromisso: