Sua Seu nome

logomarca PsicólogX CRP XX/XXXX

XXXXX
aqui

PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO Nº _____________

Prontuário em uso:
Aberto em: Psicólogo responsável_________________________
CRP____________ Contato ( ) ________________
____/_____/_____ às ________

Armazenamento do prontuário em uso Psicólogo responsável_________________________

Local_______________________________ CRP____________ Contato ( ) ________________

Prontuário arquivado:
Fechado em: Psicólogo responsável_________________________
CRP____________ Contato ( ) ________________
____/_____/_____ às ________

Guarda do prontuário finalizado Psicólogo responsável_________________________

Local_______________________________ CRP____________
Até ____/_____/_____ Contato ( ) ________________
(5 anos após o fechamento do prontuário/término do atendimento)

NOME COMPLETO DO PACIENTE_________________________________________________________

 Responsável_____________________________________________Parentesco_______________________
 Contato ( )_______________________________ E-mail________________________________________

PSICÓLOGO RESPONSÁVEL_______________________________________________CRP____________
 Contato ( )_______________________________ E-mail________________________________________

ATENDIMENTO
 Data de início ____/_____/_____
 Modalidade ( ) Presencial ( ) Online
 Situação atual
( ) Em atendimento
Dia da semana ( ) seg ( ) ter ( ) qua ( ) qui ( ) sex ( ) sab
Horário ______ às ______
( ) Em pausa/aberto
Motivo: ( ) Viagem ( ) Atestado médico ( ) Ausência ( ) Outro____________________________
Desde quando ____/_____/_____ Assinatura do psicólogo_______________
( ) Encerrado
Motivo: ( ) Alta terapêutica ( ) Desistência do paciente ( ) Outro____________________________
Data do encerramento ____/_____/_____

Endereço Contato
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (xx) xxxx-xxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (xx) xxxx-xxxxx (whatsapp)
xxxxxxxxxxxxx, xxxx-xxxxx xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx
@xxxxxxxxxx
 Sua Seu nome
logomarca PsicólogX CRP XX/XXXX
XXXXX
aqui

DOCUMENTOS QUE CONSTAM NESTE PRONTUÁRIO

Orientações/observações:
1- A evolução clínica/atualização do prontuário deve ser contínua, sempre que ocorrer a sessão, ou seja, semanalmente/quinzenalmente etc.;
2- Coloque nesta lista apenas os documentos que serão anexados neste prontuário;
3- Alguns exemplos dos tipos de documentos foram colocados abaixo. Edite a lista conforme as especificidades do atendimento do seu paciente;
4- Cada documento colocado em anexo deve ser datado e assinado pelo psicólogo responsável;
5- Obedeça e siga o Código de Ética e as legislações do CFP, especialmente a Resolução CFP nº 001/2009.
6- Registre informações estritamente necessárias para o bom andamento do trabalho;
7- Não coloque neste prontuário: documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica (ex.: testes psicológicos aplicados,
folhas de respostas para aplicação, crivos de correção de testes), observações técnicas, relato literal de sessão, impressões sobre o atendimento,
planejamento de futuras sessões etc.;
8- O paciente ou os responsáveis pelo paciente tem o direito de ter acesso ao seu prontuário, caso solicitem. Contudo, explique ao seu paciente o que
é um prontuário e verifique se ele deseja, na verdade, um documento oriundo dos atendimentos (ex.: declaração, atestado, relatório, laudo etc.).;
9- No demais, lembrando: o Prontuário é um documento sigiloso.

Nº Tipo de documento Data de inserção Rubrica Observação

psicólogo
01 Ficha cadastral ____/____/____
02 Cópia dos documentos de identidade ____/____/____
03 Cópia de comprovante de residência ____/____/____
04 2ª via contrato terapêutico ____/____/____
05 Anamnese ____/____/____
06 Cópia da declaração psicológica ____/____/____
07 Cópia do atestado psicológico ____/____/____
08 Cópia do relatório psicológico ____/____/____
09 Cópia do encaminhamento para psiquiatra ____/____/____
10 Cópia do recibo do mês __________ do ano _______ ____/____/____
11 Cópia do exame médico ____/____/____
12 Cópia de laudo médico ____/____/____
13 Cópia do relatório do psiquiatra ____/____/____
14 Cópia de encaminhamento de outro profissional ____/____/____
15 Registro da evolução da sessão nº___ ____/____/____
16 Relatório de encerramento do atendimento ____/____/____
17 ____/____/____
18 ____/____/____
19 ____/____/____
20 ____/____/____
21 ____/____/____
22 ____/____/____
23 ____/____/____
24 ____/____/____
25 ____/____/____

Endereço Contato
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (xx) xxxx-xxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (xx) xxxx-xxxxx (whatsapp)
xxxxxxxxxxxxx, xxxx-xxxxx xxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx
@xxxxxxxxxx