PRONTUARIO Nº: Data de Início:

FICHA DE ANAMNESE PSICOLOGICA ADULTO

1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome: Contato de emergência:

Idade: Data de nascimento: / / Sexo: ( )F ( )M
Estado Civil: Caso casado, casou mais de uma vez?
Com quem mora?
Possui filhos? ( )S ( )N Quantos? Religião? ( )S ( )N
Escolaridade: Profissão:
Seu trabalho atual o satisfaz? ( )S ( )N Se não, por favor, explique?

QUEIXA PRINCIPAL
Qual a queixa principal para a consulta?

Quando começou: _______________________ Como

começou:___________________________________ Sintomas Físicos:
______________________________________________________________________________
Frequência: ______________________ Intensidade: _________________ Duração:
___________________ Quais as
sensações:_______________________________________________ O que está associado a
queixa principal? (por exemplo, capacidade de trabalho, perda de peso, febre etc):
___________________________________________________________________________________
___ O que medidas tomou com relação a queixa:
___________________________________________________ Principal Preocupação:
_________________________________________________________________________ Percepção
sobre o tratamento (benefícios e dificuldades): ______________________________________

Quais sentimentos ou sintomas mais frequentes?

3. HISTÓRICO DE SAUDE

Você já esteve em psicoterapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional da saúde mental
para os seus problemas? ( )S ( )N
Se sim, por quanto tempo?
Teve alta, ou parou por conta própria? ( )S ( )N
Teve/tem algum problema de saúde? ( )S ( )N Se sim, qual(is)?
Teve algum transtorno psicológico ou psiquiátrico? ( )S ( )N Se sim, qual(is)?
Toma medicamentos? ( )S ( )N Se sim, quais medicamentos?

DADOS FAMILIARES

Possui Irmãos? ( )S ( )N Quantos?

Como é o relacionamento familiar?

RELAÇÕES INTERPESSOAIS:
Com os filhos:

Com conjugue:

Com os amigos:

4. DINAMICA DE VIDA:
Rotina Semana:

Fins de Semana:

O que gosta de fazer em seu tempo livre?

5. ALGUMA EXPECTATIVA EM RELAÇÃO A TERAPIA? QUANTO TEMPO ACHA QUE DEVERIA
OCORRER?

Quem é você? Como se descreve?

Proposito nesse momento?

Quais são as suas capacidades e competências para lidar com isso de uma maneira melhor?

Quais estratégias podem te ajudar a atingir seus objetivos?

O que no ambiente te atrapalha a atingir o objetivo?

Gatilhos sabotadores: Como essas coisas que te atrapalham acontecem? Quando elas
acontecem?

Onde estão as suas principais oportunidades nesse ambiente? E quais são essas
oportunidades?
Florianópolis, _____ de ____________de 2022.