SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 3
2 CONCEITUANDO A SAÚDE E A SAÚDE MENTAL ............................................. 4
2.1 Reflexão e implicações da conceituação de saúde e saúde mental ................... 6
2.2 Promoção de saúde mental ................................................................................ 8
2.3 A doença mental e a zona cinzenta que a separa da normalidade................... 10
2.4 Facetas da psicopatologia ................................................................................ 12
2.5 Afinal, o que é doença mental?......................................................................... 14
2.6 Família e sociedade diante do adoecimento mental ......................................... 17
3 FUNDAMENTOS DE MENSURAÇÃO EM SAÚDE MENTAL .............................. 23
3.1 Indo além do vocabulário da psicometria .......................................................... 23
3.2 Utilidade dos instrumentos de avaliação ........................................................... 25
3.3 Qualidades de uma escala ............................................................................... 26
3.4 Como escolher a escala a ser usada ................................................................ 29
3.5 Limites .............................................................................................................. 30
4 DIAGNÓSTICO E O DSM-5.................................................................................. 30
4.1 O DSM-5 e os papéis e atributos do diagnóstico .............................................. 32
5 A COMPREENSÃO DE DIFERENTES ABORDAGENS À CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICA ......................................................................................................... 34
6 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ......................................................................... 40
1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno,

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante

ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é
que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora
que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!
2 CONCEITUANDO A SAÚDE E A SAÚDE MENTAL
Para nos aprofundarmos em uma área, precisamos ter conhecimento sobre sua
história e como os conceitos foram mudando com o passar do tempo, principalmente
quando tratamos de conceitos mutáveis como os de doença e saúde. No decorrer do
tempo, tivemos diversas alterações nessas definições, principalmente por serem
influenciadas pela religião, cultura, política, momento histórico e ciência.
No contexto da biologia, o conceito de doença e saúde teve seu primeiro
registro no texto “Da doença sagrada”, escrito por Hipócrates no século V a.C. O autor,
citado por Cairus (2005) traça uma divisão bem evidente entre o processo de doença
e saúde e a religião, quando afirma: “Eis aqui o que há acerca da doença dita sagrada:
não me parece ser de forma alguma mais divina nem mais sagrada do que as outras,
mas tem a mesma natureza que as outras enfermidades” (CAIRUS, 2005, p. 2).
Essa natureza seria de origem biológica, se fundamentando na harmonia e
balanceamento entre quatro fluidos presentes no organismo: bile negra, bile amarela,
sangue e fleuma. Mesmo com sua influência, a escola hipocrática não conseguiu
limitar o embasamento religioso em relação ao cuidado em saúde.
Durante diversos períodos históricos (principalmente na Idade Média), a saúde
era mensurada conforme a obediência e devoção do indivíduo em relação às
doutrinas religiosas, pelo fato da doença ser entendida como uma punição divina pelos
pecados cometidos.
Como exemplo, podemos citar a masturbação, que era interpretada como uma
doença que ocasionava desnutrição (através do desperdício excessivo de sêmen) e
distúrbios mentais no indivíduo. Com o passar do tempo, outros conceitos surgiram e
a influência da religião ficou limitada a orações pela saúde do enfermo em seu leito
hospitalar ou em capelas dentro dos hospitais.
A saúde pode ser definida em diferentes perspectivas. Quando nos referimos
ao aspecto místico, conseguimos evidenciar outro conceito dentro da cultura oriental.
Com esse conceito em mente, Chase (2018) aborda os chakras como vórtices de
energia em rotação, localizados em sete partes do corpo (cóccix, umbigo, estômago,
coração, laringe entre as sobrancelhas e região superior do cérebro). O equilíbrio
entre essas energias é o que mantém o indivíduo saudável, ou seja, o desequilíbrio
nos chakras origina as doenças.

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 Temos outro conceito de saúde, baseado na perspectiva da homeopatia, que
consiste no uso da lógica pela "cura pelo semelhante". Fisher e Ernst (2015) afirmam
que a homeopatia é: "[...] uma terapêutica que utiliza preparação de substâncias cujos
efeitos exercidos no indivíduo saudável correspondem às manifestações do transtorno
no paciente" (FISHER; ERNST, 2015, documento on-line).
Como foi dito anteriormente, certos comportamentos displicentes com a cultura
vigente já foram interpretados como sintomas de uma enfermidade. Nos Estados
Unidos do século XIX, por exemplo, os senhores de engenho interpretavam que um
escravo estava doente quando tinha falta de disposição para o trabalho ou até vontade
de escapar da fazenda. Conforme Scliar (2017), esses atos eram diagnosticados
como “disestesia etiópica” (no caso da falta de disposição) e “drapetomania” (no caso
de escapar da fazenda), “doenças" cujo “tratamento” era o açoite.
Partindo para um conceito mais atual, a Organização Mundial da Saúde (OMS),
em 1948, conceituou saúde como uma situação onde o indivíduo se dispõe
integralmente de um bem-estar mental, físico e social. Como podemos observar, esse
conceito não se resume à ausência da doença, o que pode nos levar à conclusão de
que nenhum indivíduo é totalmente saudável, já que uma variação de humor pode ser
interpretada como um mal-estar mental. Essa perspectiva é abordada na obra “O
Alienista”, de Machado de Assis.
No entanto, o conceito da OMS expandiu consideravelmente aquilo que
interpretamos como saúde, pois ele se baseia no tripé biológico e físico, mental e
psicológico, cultural e social. Também se expandiu o entendimento sobre a
assistência em saúde, que tirou o foco do modelo totalmente curativista (com enfoque
exclusivo no tratamento de doenças) e passou a considerar também a relevância de
um tratamento paliativo, visando a promoção da saúde, a prevenção de agravos e a
reabilitação.
Para estabelecer a saúde tanto no contexto coletivo quanto no individual, será
essencial a garantia de uma alimentação saudável, de saneamento básico, de acesso
às atividades físicas e ao lazer, as políticas de imunização, a educação em saúde e
às demais políticas sociais básicas dispostas na constituição.
Referente ao conceito de saúde ou saúde mental, o governo brasileiro e o
Ministério da Saúde não concedem uma definição de sua autoria, entretanto, a Carta
Magna de 1988 garante uma assistência universal de saúde no seu art. 196:

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 A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).

A promulgação desse direito manifesta uma mudança nas políticas de saúde

vigentes até então, onde a garantia dos serviços de saúde eram exclusividades dos
trabalhadores com carteira de trabalho assinada e seus dependentes. O direito
também garante que todos deverão ser atendidos equitativamente, sem a exclusão
de qualquer etnia, classe social, credo, idade, naturalidade e orientação por qualquer
modo ou qualquer motivo.

2.1 Reflexão e implicações da conceituação de saúde e saúde mental

Conforme dito anteriormente, tanto o conceito de saúde quanto o de saúde

mental pode variar conforme o período histórico em que foi formulada, sendo também
um reflexo de sua época. No período atual em que nos encontramos, almejamos uma
interpretação mais integrativa e abrangente da saúde, englobando diversas
concepções sobre a saúde para, posteriormente, incluí-las no conceito de saúde que
a OMS formulou. Nesse contexto, procuramos uma atualização e valorização desse
conceito, não uma “evolução” ou “superação” deste modelo e dos anteriores.
Podemos apresentar diversos argumentos contrários ao conceito formulado
pela OMS, um deles, com dito anteriormente, consiste na premissa que o conceito é
utópico e idealizado, tendo em vista a impossibilidade de qualquer pessoa alcançar o
bem-estar mental, físico e social de maneira integral.
Não existe um indivíduo no qual podemos considerar como saudável através
da interpretação literal e concreta do conceito de saúde, uma vez que podemos
facilmente patologizar variações de humor, dificuldades de interação e até condições
sociais desfavoráveis, ou seja, podemos interpretar o conceito de forma alternativa,
onde todos os indivíduos estão presos em um processo variável e contínuo de doença
e saúde.
Scliar (2017) apresenta uma segunda crítica, onde o autor considera a
possibilidade desse conceito formar um Estado totalmente intervencionista e

6
paternalista, podendo adotar políticas autoritárias que se fundamentam na procura
pelo bem-estar social em plenitude. Em contrapartida, diversos indivíduos e culturas
podem ter diversas interpretações referentes aos elementos que definem o “bem-estar
social”, já que essas políticas são de natureza social e não penal.
Não encontramos problemas referentes ao conceito de saúde e saúde mental
exclusivamente no campo teórico, também podemos notá-los no cotidiano, através de
entrevistas clínicas com os pacientes e familiares. Não são raras as vezes em que
nos deparamos com depoimentos justificando os sintomas psiquiátricos como
consequência de “encosto”, possessão demoníaca, “falta de Deus no coração” ou
outras interpretações religiosas, que fatalmente conduzem o tratamento para,
exclusivamente, sessões de descarrego, orações, cirurgia espiritual ou exorcismo.
Essa forma de interpretar a enfermidade tem a capacidade de ser prejudicial
ao paciente caso possa atrasar ou afastá-lo do início das intervenções clínicas, que
realmente poderão ajudá-lo. Em suma, o comportamento completamente distante do
que é esperado em sua cultura, também pode ser interpretado como transtorno
mental, mesmo nos dias atuais.
Como exemplo, podemos citar o transtorno de personalidade dependente, que
se representa pela enorme dificuldade que um indivíduo possui na tomada de
decisões rotineiras, em discordar de seus colegas, em se arriscar ao tomar qualquer
iniciativa, se distanciando de qualquer característica que a torne uma pessoa
independente e autônoma.
Uma mulher que apresente essas características pode ser considerada como
uma pessoa acometida por transtornos mentais, se considerarmos a cultura ocidental
do século XXI, no entanto, essa mesma mulher pode ser considerada como um
exemplo para as demais esposas nas culturas muçulmanas tradicionais, por ser fiel e
submissa a seu marido.
Resumidamente, devemos estar atentos para não nos considerarmos o
conceito biológico da saúde como algo absoluto ou “correto”. Essa perspectiva
resultou em progressos inquestionáveis em todas as áreas da medicina. No entanto,
sua aplicação como uma conduta única e restrita no tratamento deu origem a anos de
aplicação exclusiva do modelo hospitalocêntrico, biomédico e curativista com enfoque
total no especialista.

7
 Essa conduta possui limitações bem evidentes no campo da medicina
psicossomática e da psiquiatria, já que mesmo doenças com uma causa
evidentemente biológica, devem ser submetidas a uma avaliação sob a perspectiva
biopsicossocial.
A título de exemplo, vamos tomar uma parasitose, cujo tratamento não deve se
resumir à prescrição de anti-helmínticos, também será essencial uma reeducação em
certos hábitos como higiene pessoal, lavagem de mãos e cuidados com alimentos,
bem como a verificação do acesso do paciente ao saneamento básico e água tratada,
monitoramento dos sintomas em familiares e possibilitação dos pais se envolverem
durante o curso do tratamento.

2.2 Promoção de saúde mental

Diversos traços de personalidade e hábitos de vida se relacionam com a

diminuição da prevalência e da incidência de doenças mentais. Bonelli e Keonig
(2013) afirmam que indivíduos engajados religiosamente e com grande espiritualidade
não possuem grandes chances de desenvolver transtornos mentais, além disso,
esses indivíduos relatam estar com níveis ainda mais elevados de felicidade
(FERRAZ; TAVARES; ZILBERMAN, 2007).
Em contrapartida, não será benéfico incentivar um paciente a seguir uma
determinada religião, tendo em vista a possibilidade de isso resultar em um
enfraquecimento na relação entre o paciente e o profissional, sem mencionar que essa
conduta é antiética. No entanto, podemos considerar a possibilidade de incentivar a
aproximação do paciente ao seu credo através da reintegração à sua comunidade
religiosa.
Existe uma grande variedade de estudos que traçam paralelos entre a prática
de atividades físicas e a saúde mental, ou até mesmo a melhora de sintomas de
ansiedade e depressão. Podemos citar os estudos de Mikkelsen et al (2017), Knapen
et al (2015) e Kandola et al (2018), que apontam o aumento da produção de serotonina
e endorfina, que são responsáveis, respectivamente, pela regulação do humor e pela
diminuição do estresse e irritação.
Vale ressaltar que a prática constante de atividades físicas auxilia no controle
da pressão arterial e dos níveis glicêmicos no sangue, além de diminuir a

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probabilidade de desenvolver doenças cardiovasculares e câncer e de manter o peso
ideal.
Manter um sono estável também auxilia na recuperação e manutenção da
saúde mental. A tabela 1 traz algumas recomendações para alcançar um sono de
qualidade, conforme Poyares e Tufik (2003).

Tabela 1 – Higiene do Sono

HIGIENE DO SONO

O que fazer O que não fazer

Adequar seu ambiente para o

Ingerir bebidas alcóolicas, café
estímulo do sono: quarto
ou cafeinados e fumar ou nas
silencioso, escuro, com cama
horas
confortável, boa temperatura, e
antes de começar a dormir.
com tamanho adequado.

Regulamentar seus horários Usar o celular ou computador e

para acordar e dormir, mesmo assistir televisão pouco tempo
nos finais de semana. antes de dormir.

Dar preferência à prática de

Dar preferência à pratica de
exercícios físicos três horas
exercícios físicos pela manhã
antes de dormir.

Antes de dormir, dar preferência

Antes de dormir, sempre fazer
para atividades relaxantes e
grandes refeições, como jantar.
calmas, como ler um livro.

Reservar a cama somente

quando for praticar uma Sempre cochilar durante o dia.
atividade sexual ou dormir.

Fonte: Adaptado de Poyares e Tufik (2003).

Para finalizar, vamos abordar sobre a meditação, uma prática que vem se
destacando não só na promoção da saúde mental, como também no tratamento de
distúrbios mentais, que pode ser executada de maneira singular ou associada com
outras práticas, como reiki, ioga ou até mesmo com um tratamento psicoterápico.

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 Shapiro (1981) conceitua a meditação como uma prática onde o indivíduo faz
uso de determinadas técnicas para direcionar seu foco a um pensamento, objeto ou
atividade, com o objetivo de atingir um estado de clareza emocional e mental.
Em suma, a meditação consiste em um processo que conduz o indivíduo a um
estado mental baseado em uma atenção que não juíza o presente momento,
englobando os pensamentos, as sensações, o estado corporal, o ambiente e a
consciência, ao mesmo tempo que incentiva sua curiosidade, sua abertura e sua
aceitação (HOFMANN; GOMEZ, 2017).
Goleman (1997) afirma que não é recomendado fazer somente a meditação em
certos casos clínicos. O autor cita como exemplo os pacientes com surtos psicóticos,
cuja meditação tende a agravar sua compreensão da realidade, já que ficará
completamente imerso em sua realidade interior.
Outros exemplos incluem pacientes com estados emocionais agudos, pela
agitação excessiva no começo da meditação e os neuróticos-obsessivos que podem
tanto não estar abertos à novas experiências, como também podem se preocupar
bastante com suas ações.

2.3 A doença mental e a zona cinzenta que a separa da normalidade

A divisão entre os processos psíquicos normais e os processos patológicos não

deve desconsiderar os modelos humanísticos para compreender completamente os
fenômenos mentais. Será fundamental considerar os diversos representativos
teóricos, como o social, o psicológico e o biológico.
Segundo Foucault (2005a), a definição de transtorno mental varia conforme as
mudanças na sociedade de natureza moral, que fundamentam esse conceito. Em
outras palavras, a necessidade de uma intervenção na saúde mental é mensurada
através do conjunto de normas e valores presentes na sociedade dentro de seu
contexto.
Cabe ressaltar que temos um grande debate sobre a definição concreta de
saúde e normalidade em psicopatologia. Dalgalarrondo (2008) apresenta alguns
critérios de normalidade, que podemos evidenciar na tabela a seguir:

10
 Tabela 2 – Conceito de normalidade e sua descrição

Conceito de Normalidade Descrição

Consiste em um critério defectível, pois conceitua

Normalidade como normalidade com base em algo que não está
presente, ou seja, a normalidade seria não ter um
ausência de doença
transtorno mental. Além disso, este conceito é vago e
taxativo.

Uma normalidade que estabelece uma regra utópica

Normalidade ideal de modo absolutista, regra essa que é supostamente
mais "evoluída" e se encaixa perfeitamente em
critérios ideológicos e socioculturais arbitrários.

Consiste em uma definição de normalidade

totalmente ancorada em dados quantitativos,
Normalidade estatística desprezando os qualitativos, isto é, o normal seria
somente o que acontece com menor frequência, nos
extremos da curva.

Incluímos nesse tópico a definição formulada pela

Normalidade como bem-
OMS, que é muito imprecisa e vaga, considerando
estar que bem-estar é completamente subjetivo e
excessivamente utópico.

Diz respeito aos contextos dinâmicos do movimento

Normalidade como de desestruturação, desenvolvimento psicossocial e
reestruturação nos ciclos da vida. Consiste em um
processo
conceito bastante usado, especificamente, na
avaliação de adolescentes e crianças.

O conceito de doença e normalidade é formulado

conforme a interpretação do próprio indivíduo. Critério
Normalidade subjetiva ineficiente para todos os casos de transtorno mental
com baixo insight, como a fase maníaca do transtorno
bipolar e a esquizofrenia.

11
 O fator patológico se inicia assim que começa a gerar
sofrimento para o próprio indivíduo e seu grupo social.
Normalidade funcional A disfuncionalidade é manifestada através dos
prejuízos laborais, acadêmicos, familiares, conjugais
e sociais.
O transtorno mental diz respeito à fossilização das
possibilidades existências e à perda da liberdade
Normalidade como
existencial. O conceito de normal se refere ao senso
liberdade de humor e senso de realidade, com a capacidade de
desvalorizar os problemas e encontrar prazer na
realidade.
Fonte: Adaptado de Dalgalarrondo (2008).

Observe que não há uma concepção única e definitiva acerca da normalidade,

de modo que podem ser utilizadas diversamente conforme o contexto clínico.

2.4 Facetas da psicopatologia

Considerando a etimologia da palavra, podemos entender a psicopatologia

como um saber ou alocução (logia) referente à paixão (pathos) da alma e da mente
(psiquê). Isto é, consiste em uma alocução representativa que se refere ao pathos
psíquico, um discurso referente à degradação ou ao sofrimento psíquico. A mente
trilha seus próprios caminhos, no entanto, é a paixão (pathos) que a direciona
(CECCARELLI, 2005).
Em oposição ao que podemos evidenciar nas demais áreas da saúde, não
temos um agente etiológico único ou teoria única que explane o fenômeno dos
transtornos mentais. Tendo isso em mente, Dalarrongo (2008) esclarece sobre os
diversos referenciais teóricos que um profissional em psiquiatria deve dominar. Esses
conceitos estão dispostos na tabela a seguir:

Tabela 3 – Conceitos de psicopatias e suas descrições.

Conceito de
Descrição
psicopatologia
Tem foco maior na estrutura dos sintomas, na
Psicopatologia
forma das alterações psíquicas e na sua ausência
descritiva
ou presença.

12
 Atribui o foco na experiência individual, no
Psicopatologia conteúdo das vivências, nos temores e desejos do
dinâmica indivíduo e nos movimentos internos, que nem
sempre conseguem ser classificados.

A patologia acontece através de falhas no cérebro,

Psicopatologia
ou seja, de processos neuroquímicos
Biológica
disfuncionais que geram sintomas clínicos

O indivíduo se considera uma "existência

singular", que é sobretudo humano e histórico,
Psicopatologia tendo seu corpo biológico como mero receptáculo.
existencial A patologia acontece como um modo trágico de
viver no mundo, uma existência agonizante não só
para si, como também para os outros.

A doença acontece através de comportamentos

Psicopatologia
disfuncionais baseados em modelos cognitivos
cognitivista ou
disfuncionais, assimilados e corroborados pelas
comportamental
vivências sociais, familiares e pessoais.

A psicanálise considera que o ser humano está

rodeado por desejos e conflitos internos. A doença
Psicopatologia
ocorre devida à correlação entre esses conflitos e
psicanalítica
as regras morais e culturais, bem como com a
possibilidade de saciar seus desejos.

Consiste na interpretação das doenças mentais

como eventos individualizados e específicos,
Psicopatologia
formados por um agrupamento de sintomas e
categorial
sinais específicos, delimitados por uma linha bem
evidente que separa cada transtorno mental.

Diz respeito a um modelo que se opõe à

psicopatologia categorial, afirmando ter uma
abordagem mais realista, já que o agrupamento de
Psicopatologia
sintomas relatados pelos pacientes raramente
dimensional
pode ser encaixado singularmente em uma
categoria. Isso dá origem a termos como “espectro
da esquizofrenia”, “espectro bipolar”, entre outros.

Transmite a ideia de que os transtornos mentais

consistiriam em comportamentos disfuncionais
Psicopatologia
originados da pobreza, da discriminação, do
sociocultural
estresse, da migração, da desmoralização, entre
outros.
Fonte: Adaptado de Dalgalarrondo (2008).

13
 Podemos entender que não existe somente um referencial psicopatológico que,
individualmente, consiga englobar toda a complexidade de cada indivíduo humano.
Todos os conceitos apresentados possuem pontos fortes e certas limitações. Durante
o atendimento clínico cotidiano, o profissional precisa entender o indivíduo do modo
mais amplo possível para, posteriormente, escolher o referencial que mais se adeque
ao momento e ao caso em evidência.

2.5 Afinal, o que é doença mental?

Quando entendemos as definições de normalidade, saúde mental e

psicopatologia, conseguimos compreender que a possibilidade de montar um conceito
definitivo sobre saúde mental é muito baixa, já que temos diversas definições
atribuídas aos termos acima. Em suma, a limitação de qualquer conceito de transtorno
mental se tornará evidente na maioria dos casos, além de sempre apresentar algumas
lacunas no sentido teórico.
O comitê de especialistas que representam a associação américa de psiquiatria
classificou os transtornos mentais e publicou no DSM (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, que traduzido significa “Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais”), cuja versão mais recente é a quinta, ou DSM-5 como
denominam, tal versão foi publicada em 2013. A CID (Classificação Internacional das
Doenças) segue um modelo similar ao montado na DSM.
O comitê que formulou o DSM escolheu adotar o conceito psicopatológico
categorial, ou seja, todo transtorno mental é definido através de um agrupamento de
sintomas e sinais descritos pelo paciente no decorrer de certos critérios adotados para
o diagnóstico.
São adotados diversos conceitos de normalidade, no entanto, o mais usado é
o conceito de normalidade funcional, isto é, consideramos que o transtorno mental
tem início no momento em que os sintomas e sinais relatados começam a atrapalhar
suas funções objetivas na vida conjugal, no trabalho, no desempenho acadêmico, no
relacionamento familiar e no convívio social. Também será considerado caso o
sofrimento psíquico seja alto no ponto de vista do paciente (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014).

14
 Os sintomas que resultam no tormento que consideramos “clinicamente
significativo” podem vir de acontecimentos vivenciados no cotidiano, como medo,
tristeza ou ansiedade (considerados normativos), sendo diagnosticados considerando
a potência da frequência, intensidade e duração que ocorrem.
Também podemos evidenciar certos sintomas incomuns na normalidade,
dentre eles, podemos citar os casos de delírios ou alucinações. Devemos ter bem
elucidado em nossa mente que qualquer acontecimento que seja parte intrínseca de
um contexto cultural, religioso, ou político jamais deve ser interpretado como um sinal
ou sintoma de uma doença mental. Na tabela abaixo, veremos alguns critérios
diagnósticos para um transtorno comum às crianças: o mutismo seletivo.

Tabela 4 – Critérios diagnósticos para mutismo seletivo conforme a DSM-5

Observe agora os critérios para diagnosticar o mutismo seletivo como

exemplo, levando em conta as orientações da DSM-5:

Incapacidade frequente na tentativa de ser expressar em acontecimentos específicos

que exigem uma interação social, como na escola, mesmo que o paciente consiga
se expressar em outras situações.

O incômodo social atrapalha no cumprimento de um dever profissional ou

educacional, principalmente na comunicação social.

Esse incômodo dura, no mínimo, um mês, não sendo restrito ao primeiro mês escolar.

A incapacidade de se expressar não está relacionada a um desconforto ou falta de

fluência referente ao idioma falado em dada situação social.

A incapacidade não se fundamenta por um transtorno da comunicação, muito menos

ocorre somente quando o paciente enfrenta uma crise de transtorno da esquizofrenia,
do espectro autista ou dos demais transtornos psicóticos.

Fonte: Elaborada pelo autor.

No exemplo disposto na tabela, podemos notar a presença de uma experiência

que foi vivida por diversas pessoas como a vergonha ou dificuldade de se expressar
em certas situações sociais, no entanto, essa dificuldade se torna uma incapacidade
15
em decorrência da duração e intensidade dessa experiência, resultando em uma
forma de malefício funcional ao indivíduo. Nesse sentido, o profissional precisa
proceder com cautela quando tem a intenção de excluir situações que poderiam
fundamentar determinado comportamento.
Tendo isso em mente, podemos dizer que o diagnóstico categorial
(apresentado na tabela 3) possui uma certa ineficiência, já que os sintomas de um
transtorno mental não se prendem completamente aos limites que caracterizam um
transtorno em específico. Um indivíduo acometido por depressão é um bom exemplo,
pois poderá apresentar queixas frequentes que se enquadram à transtornos de
ansiedade, o que pode ou não ser suficiente para um diagnóstico adicional.
Além disso, não são raros os casos de transtornos mentais associados com
outros, são inclusive mais comuns que diagnósticos de transtornos isolados, como
podemos evidenciar nos casos de transtornos de personalidade. É fato que a
comorbidade psíquica é, estatisticamente falando, mais comum que um diagnóstico
isolado, no entanto, devemos considerar a possibilidade de ambos os transtornos
serem parte da manifestação de uma única enfermidade ao invés de dois ou mais
diagnósticos isolados.
Levando em consideração que os critérios diagnósticos foram formulados por
um comitê de especialistas, não devemos nos esquecer que eles estão suscetíveis a
perspectivas e falhas de seres humanos. Devido a isso, grupos de estudos tentam
definir diagnósticos para os transtornos mentais com base nos mecanismos
etiopatogênicos biológicos subjacentes, como problemas no sistema, noradrenérgico,
serotoninérgico e outros. No entanto, esses estudos não tiveram resultado até o
momento.
Mesmo que o diagnóstico categorial tenha seus pontos fracos, esse método é
geralmente escolhido devido a diversas vantagens. A princípio, ele possibilita a
padronização do diagnóstico psiquiátrico nos diferentes países, permitindo uma troca
de informações relevantes por parte dos profissionais e pesquisadores. Sem essa
uniformidade no diagnóstico, não seria possível comparar as descobertas descritas
em uma pesquisa com as outras, pois teria a possibilidade de cada pesquisador utilizar
critérios diferentes para definir quais pacientes foram acometidos pela doença.
Além do mais, o diagnóstico categorial possibilita a criação de estudos clínicos
referentes à efetividade do tratamento, tanto medicamentoso como não

16
medicamentoso, também permitindo a apuração de dados epidemiológicos e
estatísticos para investigar os mecanismos fisiopatogênicos. Sem a presença de uma
base científica, a psiquiatria e o curandeirismo seriam muito similares.
Vale salientar que o diagnóstico formal consiste apenas em uma das fases da
avaliação psiquiátrica. Os outros elementos que foram excluídos do diagnóstico
podem e devem ser considerados na prática clínica.

2.6 Família e sociedade diante do adoecimento mental

Já vimos anteriormente que as definições de saúde mental, saúde e transtornos

mentais se baseiam nas normas éticas delimitadas pelo seu respectivo período
histórico.
No decorrer do tempo, as pessoas acometidas por transtornos mentais
começaram a ser marginalizadas pela sociedade e pela própria família, sendo
inseridas em instituições hospitalares denominadas manicômios, cujo objetivo era
defender a sociedade dos perigos potenciais que poderiam se originar da “loucura”,
além de resguardar o próprio indivíduo de sua família.
A história da psiquiatria está marcada por ações como essa, um tratamento
embasado na intolerância, que considera o aprisionamento e isolamento dos
indivíduos com transtornos mentais como um modo de “defender” a sociedade da
loucura.
Esse modelo de tratamento se baseia, em grande parte, no argumento de que
as pessoas afetadas por transtornos mentais poderiam influenciar a sociedade de
modo negativo e de que a própria família seria um possível responsável pelo
adoecimento psíquico do paciente. Considerando essa ideia, o paciente foi isolado da
família pelo fato de ser “nociva”, atribuindo seu cuidado a terceiros.
Dentro dos manicômios, o indivíduo com transtornos mentais era submetido a
diversos tipos de tratamentos, sem qualquer possibilidade de entrar em contato com
seus familiares no decorrer do procedimento. Considerando a exclusão das famílias
do processo de tratamento, restavam apenas duas condutas para elas adotarem:

 Aguardar que o paciente receba alta conforme o critério adotado pelos

profissionais de saúde.
17
  Aceitar e consentir com a hospitalização de seu familiar enfermo pelo resto de
sua vida.

O tratamento excludente adotado pelos manicômios demonstrou ser totalmente

ineficaz com o passar do tempo, além de ter influenciado negativamente na
cronificação desses transtornos. Com isso, um movimento político se originou na
Europa em meados da década de 1950, que ficou conhecido como
“desinstitucionalização psiquiátrica”. Tal movimento visava garantir os direitos dos
pacientes acometidos pelos transtornos mentais, reivindicar melhorias nos protocolos
de tratamento, que resulte na reintegração social e familiar desse paciente.
O movimento de desinstitucionalização psiquiátrica teve início no Brasil durante
a década de 1970, sendo formado pela iniciativa dos usuários, trabalhadores e
familiares dos pacientes que reivindicavam uma mudança nas condutas de tratamento
empregadas nos portadores de transtornos mentais. O movimento foi impulsionado
devido à demanda de um atendimento psiquiátrico regional e universal e às condições
precárias de trabalho nas instituições de saúde mental.
O movimento social e político que reivindicou essas reformas no tratamento
das doenças mentais ficou conhecido como “A Reforma Psiquiátrica brasileira”, que
focava na elaboração de novos métodos de abordagem da saúde mental. Essa
reforma requisitou uma mudança no modelo de tratamento, que era hospitalocêntrico,
com o objetivo de também dar um pouco de atenção aos serviços de saúde local,
promovendo a promoção, recuperação, prevenção de agravos e, sobretudo, a
ressocialização.
As políticas requisitadas pela Reforma Psiquiátrica começaram a ser
impulsionadas em 1986, ano em que aconteceu a oitava Conferência Nacional da
Saúde, responsável por formar um comitê com o objetivo de formular novas políticas
de assistência psiquiátrica no Brasil. Nesse comitê, foram formuladas as seguintes
exigências:

 Os atendimentos em psiquiatria fossem com enfoque multiprofissional.

 Disponíveis em todos os níveis de atenção (primária, secundária e terciária).
 Serviços ambulatoriais especializados deveriam ser criados.

18
 Finalmente, a consolidação das requisições desse movimento veio no dia 6 de
abril de 2001, através da Lei Federal nº 10.216, que modificou o protocolo de cuidados
com a saúde mental, tornando oficial o atendimento psiquiátrico regional no Brasil,
tendo em vista a demanda por um tratamento mais humanizado às pessoas com
enfermidades de cunho emocional, dando origem aos serviços de base comunitária
para acolhimento e atendimento desses paciente, entre esses serviços, temos o
CAPS (Centro de Atenção Psicossocial). (BRASIL, 2001).
Surgiram também outras portarias e leis depois da promulgação da Lei Federal
nº. 10.216 de 2001, que foram formuladas visando regulamentar o atendimento
psiquiátrico comunitário, no entanto, nenhuma dessas portarias ou leis foram
suficientes para assegurar a execução de todas as práticas inovadoras no contexto
da saúde mental.
Os serviços comunitários ainda possuem uma cobertura insuficiente em relação
à população, também carece de profissionais qualificados para a execução dessas
funções, além disso, tivemos uma reintegração do enfermo no âmbito de sua família
sem o devido preparo da comunidade e da própria família para proporcionar o convívio
ideal com esses pacientes.
Está presente na literatura as diversas contradições referentes à reintegração
do indivíduo com transtorno mental em sua família, entre elas, temos a determinação
de um “retorno para casa” ao paciente, porém, oferecendo em raras oportunidades
qualquer tipo de serviço fora dos âmbitos hospitalares, sem considerar minimamente
o desgaste que os familiares terão durante a readaptação do indivíduo.
As famílias ainda possuem a necessidade de encarar o desafio de assimilar
certos cuidados que serão necessários para conviver com pessoa acometida pelo
transtorno mental, entre eles temos a aceitação do adoecido e da doença por parte
dos integrantes da família, este sendo um componente fundamental para uma boa
reabilitação psicossocial.
O impacto mental provocado pela enfermidade que acometeu um ente familiar
afeta todos os integrantes da comunidade local e da família que convive com o
enfermo. Tendo em vista a exigência de uma necessidade até então inédita de
cuidados e atenção, alguns familiares podem ficar sobrecarregados, alterando
consideravelmente a rotina cotidiana.

19
 Podemos imaginar que não será fácil conviver com um portador de uma
patologia psiquiátrica, pois ela não será harmônica em certos períodos e os familiares
deverão conviver, de tempos em tempos, com as limitações, a insegurança, e os
conflitos, requerendo um espírito coletivo por parte da família, para reorganizar e
repensar frequentemente suas dinâmicas de convívio. Com isso, é função de cada
integrante da família assumir um significado próprio e um papel para administrar com
sucesso esse novo dia-a-dia em casa.
A responsabilidade de cuidar de um indivíduo afetado por um transtorno mental
também engloba a aceitação de que aquele integrante da família não irá mais
manifestar comportamentos usuais com frequência, podendo até mesmo apresentar
comportamentos agressivos, autodestrutivos e isolacionistas.
Podem também desenvolver hábitos inapropriados em questão de
alimentação, higiene e gastos financeiros, que poderão despertar sentimentos de
ansiedade, raiva e frustração em seus familiares. Ademais, os cuidadores também
precisam incluir em suas obrigações o acompanhamento do paciente em supervisão
medicamentosa, consultas, organização domiciliar e responsabilidade referente aos
custos que virão do tratamento (CASABURI, 2016).
Também devemos destacar os estudos, que dissertam sobre a
imprevisibilidade do comportamento de pessoa adoecidas, que retira grande parte de
suas expectativas de se relacionar socialmente, fazendo até mesmo seus familiares
se distanciarem de suas atividades sociais devido ao cansaço e a vergonha que
podem sentir.
No entanto, mesmo que o transtorno mental desencadeie diversas mudanças
no cotidiano familiar, elas precisam ser encaradas como um conjunto de
transformações que possuem um grande potencial para ressocializar e acolher o
paciente. A construção de características referentes à afetividade e sociabilidade deve
acontecer dentro do âmbito familiar, principalmente quando estamos tratando de
pacientes na adolescência ou na infância.
Estudos endossam que a incorporação das famílias nos cuidados referentes à
saúde mental está intimamente relacionada à diminuição do número de internações
repetitivas e do número de pacientes com transtornos psiquiátricos crônicos. Com o
passar do tempo, as famílias aprimoram suas táticas para administrar suas próprias

20
dificuldades, desenvolvendo a possibilidade de antecipar uma provável crise ou
intensificação dos sintomas, o que agiliza a procura por ajuda profissional.
O sofrimento constante pode resultar em um fortalecimento da união entre os
familiares, substanciando os vínculos entre os integrantes e fornecendo disposição
para enfrentar e aceitar o percurso fundamentado na ideia de “cuidar juntos”.
No entanto, ainda será essencial que os profissionais de saúde ajudem os
familiares a entenderem o significado de experienciar a convivência com um
transtorno mental presente em um ente familiar. Cabe aos profissionais de saúde
estimular e aconselhar as famílias visando proporcionar uma convivência saudável
entre os integrantes, através da troca de afeto, do diálogo e do compartilhamento de
experiências.
Lamentavelmente, a sociedade ainda mantém o pensamento de que indivíduos
com transtornos mentais se encontram em um estado de anormalidade humana
atualmente, atribuindo a eles uma posição de incapacidade e de periculosidade. Os
transtornos mentais não são apenas um conjunto de sinais e sintomas, eles possuem
também uma simbologia psicológica, moral e social.
É comum que a sociedade subjugue a capacidade do acometido por doença
mental, o infantilizando e retirando a possibilidade de ele ser o protagonista de sua
própria história. O estereótipo de inutilidade faz com que o enfermo diversas vezes
não consiga um emprego, e gerando a família o ônus financeiro.
É sabido que o transtorno mental possui várias casualidades como biológicas,
sociais e psicológicas, porém, ainda está entranhada na sociedade a concepção de
que a pessoa com esse tipo de transtorno é alguém incapaz e merecedor de
isolamento.
A presunção de incapacidade faz com que o adoecido não obtenha
oportunidades de atuação desde atividades como confecção de seu próprio alimento
até a reinserção no mercado de trabalho. Isso faz com que o mesmo entre em um
ciclo de não oportunidades, podendo fazer com que sentimentos de
autodesvalorização ganhem maiores proporções e, inevitavelmente, migrem para o
isolamento social.
O imaginário coletivo negativo é uma condição sine qua non para a efetivação
de práticas de cuidados comunitários. O suporte ofertado pelas redes sociais na

21
comunidade é um aspecto fundamental na inclusão social de pessoas com transtornos
mentais.
As redes sociais em uma comunidade proporcionam ao indivíduo a organização
de sua identidade pessoal por meio de trocas e experiências e promove o sentimento
de pertencimento. Essas interações podem se formalizar nos bairros, nas igrejas ou
nos trabalhos e a partir da interação com o outro é possível que o indivíduo obtenha
uma imagem refletida de si próprio, favorecendo um processo de autorreflexão das
potencialidades e fraquezas.
Apesar da importância do convívio social, as pessoas com transtornos mentais
ainda encontram dificuldades em estabelecer e manter suas redes sociais, em razão
do contexto atual da sociedade que ainda impera a discriminação e o preconceito. Há
um paradigma emergente na atualidade e que precisamos lidar: o sujeito adoecido
mentalmente e sua relação com a sociedade.
Hoje estamos em um cenário que preza uma nova lógica de atendimento, que
é a lógica da inclusão. Devemos perpassar a concepção de apenas um aparelho
psíquico adoecido para um indivíduo imerso de um complexo histórico e cultural.
O transtorno mental é um fenômeno pouco compreendido e aceito e cabe aos
serviços de saúde especializados na área a ruptura da casualidade linear entre
doença e periculosidade. O trabalho deve ser feito de uma forma de atinja o maior
número de pessoas e espaços distintos, pois o adoecimento mental está em todos os
lugares. Se almejamos que a lógica excludente seja revista e quebrada, nós, como
profissionais de saúde, devemos orientar a população acerca dos mitos envoltos na
temática e como ações comunitárias podem auxiliar nos clientes acometidos por
transtornos mentais.
Os serviços especializados em psiquiatria, como CAPS, Residências
Terapêuticas, Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Dia, devem orientar seus
trabalhos para as necessidades do cliente, deslocando as práticas para a comunidade
por meio da transdisciplinaridade. Deve-se haver uma ampliação dos espaços de
tratamento em saúde mental para uma rede de atenção à saúde, por exemplo, dentro
da atenção primária.
Fortalecendo os espaços de atenção ao portador de transtorno mental,
conseguiremos efetivar os pressupostos da reforma psiquiátrica e fazer com que a

22
sociedade se sinta cada dia mais corresponsável pelos indivíduos que adoecem
mentalmente.
Por fim, o que almejamos é esclarecer que retirar os clientes com patologias
psiquiátricas do modelo de tratamento hospitalocêntrico foi uma prática importante,
mas que de nada adianta se não for ofertado um suporte profissional à comunidade e
à família que estão acolhendo esses adoecidos.
Retirar do hospital e inserir no âmbito familiar sem suporte é criar um ambiente
de sofrimento para ambos, cliente e família. A função dos profissionais é identificar as
potencialidades da família e da comunidade e utilizar isso como um recurso
terapêutico que melhorará a qualidade de vida de todos os envolvidos.
3 FUNDAMENTOS DE MENSURAÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Na década de 1960, a chegada dos psicofármacos, estimulou a elaboração e a
aplicação de instrumentos de avaliação. A psicometria como ciência remonta ao fim
do século XIX, com diversos estudos experimentais em psicologia.
Todavia, devido à necessidade de medir a eficácia dos medicamentos,
promoveram o avanço de ferramentas capazes de constatar mudanças na
sintomatologia em função da intervenção terapêutica e de uma metodologia específica
para selecionar pacientes. A psicometria se consolidou como uma disciplina própria
de estudo, que se vale de técnicas estatísticas complexas, tornando sofisticada a
efetividade da mensuração.
Preliminarmente, se supôs que a utilização de escalas de avaliação em todas
as pesquisas garantiria a rigidez científica que auxiliou a incorporar essa disciplina na
prática clínica, tanto na área de psicofarmacologia como na área de
epidemiologia/saúde pública, e sanaria vários problemas na pesquisa clínica e na
avaliação de grandes amostras populacionais.
Contudo, ainda depois de mais de meio século da introdução dos primeiros
instrumentos, se faz necessário a necessidade de uma ampla disseminação do
conhecimento, tanto teórico como prático, para sua correta utilização.

3.1 Indo além do vocabulário da psicometria

Constituem expressões presentes no vocabulário de clínicos e pesquisadores

brasileiros de diversas áreas: “Escalas”, “questionários”, “inventários”, “entrevistas” e

23
“instrumentos” de avaliação. Enquanto grande parte acredita que os instrumentos de
avaliação são úteis, muitos não saberiam explicar de forma precisa para que, e em
quais circunstâncias se utilizam os instrumentos de avaliação (MCDOWELL, 2006).
Geralmente poderíamos nos perguntar quais seriam os benefícios e
desvantagens desses instrumentos para o clínico, para o pesquisador e para o
paciente, quando, na verdade, as perguntas deveriam ser o porquê, para que e como
devemos usar instrumentos de avaliação.
O termo “validação” também é utilizado constantemente, pois é necessário
validar uma escala antes de usá-la numa pesquisa. Grande parte dos pesquisadores
reconhecem que, além da mera tradução de um instrumento, a escala também deve
ser validada antes de sua aplicação a um idioma/ambiente diferente do original.
Entretanto, a forma de fazer isso na prática não é tão evidente, gerando
questionamentos como por exemplo:

 Como se traduz um instrumento?

 Qual metodologia deve ser utilizada na validação?

A população-alvo, o número de pessoas e testes estatísticos constituem

questionamentos importantes nesse processo. De forma sucinta a pergunta é:

 Como validar um instrumento?

Ademais, persistem algumas perguntas comuns devido à dificuldade de

respondê-las:

 Qual instrumento deve-se usar para uma determinada finalidade?

 Como escolhê-lo?
 O que determina a qualidade de um instrumento?
 A que tipos de cuidados os pesquisadores devem estar atentos na sua
aplicação e interpretação?
 Como escolher e utilizar um instrumento?

24
3.2 Utilidade dos instrumentos de avaliação

Inicialmente, é necessário saber que uma escala de avaliação em saúde mental

é um instrumento padronizado composto por um conjunto de unidades que permitem
quantificar características psíquicas, psicológicas ou comportamentais que nem
sempre são observáveis. A literatura sempre chamou atenção dos profissionais sobre
a demanda por uma revisão minuciosa das propriedades de medida presentes no
questionário (ALEXANDRE; COLUCI, 2011).
Andriola (1995) afirma que o ápice da elaboração de instrumentos avaliativos
no Brasil aconteceu entre as décadas de 1930 e 1960. Entretanto, essa elaboração
não incluía a atualização dos parâmetros e conteúdos psicométricos, não só por parte
dos profissionais de Psicologia, como também das instituições que se encarregaram
de editar o material. Resumidamente, podemos constatar que diversos instrumentos
utilizados atualmente ainda não foram analisados por estudos científicos, ou seja, não
possuem sua confiabilidade comprovada.
A preocupação com a utilização e uso dos instrumentos de avaliação não se
resumem ao Brasil, no contexto internacional isso também é uma realidade. A título
de exemplo, temos a Espanha, que criou um comitê de testes visando potencializar e
promover o uso correto desses testes. O debate também é realizado em instituições
como a ITC (Comissão Internacional de Testes), a EFPPA (Federação Europeia de
Associações de Psicólogos e Profissionais) e as Associações Profissionais de
Psicólogos do Reino Unido e da Holanda.
Outro exemplo está nos Estados Unidos, onde temos publicações anuais de
artigos em instituições como Test Critique do Buros Institute of Mental Measurements
e Metal Measurements Yearbook, onde estão dispostas informações essenciais sobre
os testes, nas quais estão incluídas as verificações de pesquisas de precisão e
validade, assim como o levantamento dos tipos de instrumentos (CRONBACH, 1996;
NORONHA; ALCHIERI, 2002).
A determinação da presença de um sintoma pode se basear, principalmente,
pela subjetividade tanto do paciente quanto do avaliador. As escalas de avaliação são
adequadas para aferir a intensidade, a frequência ou mudanças de sintomas, porém
não servem para fazer um diagnóstico clínico, que é função das entrevistas
diagnósticas.

25
 O uso metódico de escalas padronizadas pode colaborar na busca dos
indivíduos que necessitam de tratamento, acompanhamento ou intervenção.
Ademais, complementa o diagnóstico clínico, uma escala é utilizada para examinar as
características clínicas de uma certa doença, documentar a gravidade e o nível
necessário de cuidado.
No decorrer do tratamento, a utilização de escalas sensíveis a mudanças
auxilia no monitoramento da melhora e dos efeitos adversos da intervenção. Essas
avaliações também são relevantes para determinar o prognóstico e definir a decisão
de tratamento ou conduta administrativa.
A utilização das escalas padronizadas, também beneficiam os pacientes, tendo
em vista que elas garantem a cobertura de sinais e sintomas e evitam sua omissão
associados ao problema.
No momento em que os sintomas são quantificados e acoplados de acordo com
um sistema de consenso, como o DSM e o CID, já abordados anteriormente, há o
aperfeiçoamento na consistência das avaliações, seja no decorrer do tempo ou entre
os examinadores. A uniformização da linguagem é imprescindível para aprimorar a
comunicação entre profissionais e pacientes.
Porém, as escalas padronizadas possuem suas desvantagens. Um aspecto a
considerar são os custos implicados no seu uso, o tempo do paciente e do clínico, a
necessidade de treinamento, os gastos com a aquisição do instrumento, material e
equipamentos associados.
O uso indiscriminado de um instrumento pode, por sua vez, levar à detecção
inadequada de muitos casos sem demanda real de tratamento. Portanto, é preciso
ponderar sobre os custos e benefícios da aplicação de determinada escala
considerando todos os participantes de uma pesquisa.

3.3 Qualidades de uma escala

Algumas das principais perguntas que podemos fazer são: uma escala sem
validação é válida? E sem confiabilidade, é confiável? O que atesta a qualidade de
um instrumento?
Preliminarmente, a criação de uma escala deve ser orientada por princípios
teóricos considerados adequados, e o instrumento resultante deve possuir fortes

26
propriedades psicométricas, entre essas propriedades atribuídas às escalas de
avaliação, destacam-se a confiabilidade e a validade, vejamos:

Tabela 5 – Confiabilidade e validade de um teste

Refere-se à qualidade da medida em relação a sua
precisão, ou seja, um instrumento é mais confiável
quanto menor forem os erros por viés ou acaso.
“Confiabilidade”, “fidedignidade”, “reprodutibilidade” e
“estabilidade” de uma escala são termos equivalentes
Confiabilidade
que garantem que o efeito de uma intervenção seja
documentado com exatidão. Essas propriedades são
principalmente importantes no caso de ensaios clínicos
cujas conclusões dependam da credibilidade das
medidas repetidas.

Refere-se à capacidade de um instrumento de medir

aquilo que ele se propõe a avaliar. Os pesquisadores
devem certificar que a escala realmente consegue
Validade
mensurar o efeito de interesse, isto é, o construto medido
pela escala. Ambas, confiabilidade e validade, são
determinadas com diferentes metodologias.

Fonte: Elaborada pelo autor.

Um instrumento que manifesta boas evidências de qualidades psicométricas

em sua língua original pode ter suas propriedades alteradas e prejudicadas ao ser
traduzido para outro idioma. A maior parte das escalas utilizadas no Brasil foi
confeccionada em língua inglesa. As primeiras escalas de avaliação adotadas em
nosso país, eram traduzidas e sua aplicação em pesquisas ocorria sem estudos
formais sobre suas qualidades.
A imagem 1 traça alguns paralelos entre validade e confiabilidade conforme
Babbie (1986). No primeiro alvo, podemos constatar que os lances possuem muita
confiabilidade por atingirem o mesmo alvo, no entanto, não possuem validade por não
acertarem o centro do alvo. No segundo alvo temos o contrário, os lances foram
válidos, pois um acertou o alvo, mas não são confiáveis, pois os outros acertaram
diversos outros lugares. No terceiro, não temos lances confiáveis e válidos, pois
27
atingiram pontos espalhados somente na parte superior. No quarto, temos lances
confiáveis e válidos, pois todos acertaram o alvo. (Imagem 1).

Imagem 1 – Diferentes representações de confiabilidade e validade

Fonte: Adaptado de Babbie (1986)

Possivelmente, a necessidade de atuar de forma competitiva no meio

internacional no campo da psicofarmacologia fez pesquisadores brasileiros
escolherem a utilização de instrumentos ainda não validados em nosso meio. A título
de exemplo, podemos citar a Escala de Depressão de Hamilton, de uso disseminado
desde a década de 1980, que apenas em 2014 obteve sua merecida validação no
País.
A pura e simples tradução do instrumento por várias vezes se mostra
inapropriada ou insuficiente para começar a usá-lo. As expressões idiomáticas que
não possuem equivalência linguística e cultural devem ser adequadas para o idioma
português-brasileiro, assim como para a cultura local e para comportamentos
sancionados socialmente. Ademais, as manifestações clínicas, a evolução e o
prognóstico de muitos transtornos mentais podem sofrer a influência de fatores
socioculturais.
O instrumento final, após os processos de tradução e adaptação transcultural,
precisa ainda de estudos adicionais de validação no novo ambiente para que sua
equivalência na população-alvo seja estabelecida. A exigência de validação
transcultural de um instrumento envolve processo demorado e trabalhoso, porém
necessário.

28
3.4 Como escolher a escala a ser usada

Nas últimas décadas, foram traduzidos reformulados, validados e publicados

na literatura científica de nosso país, uma grande quantidade de instrumentos de
avaliação. Mediante isso, um número crescente de escalas se incorporou ao uso
clínico e em pesquisa no Brasil. Sendo assim, o aparente cenário favorável gera a
necessidade de estabelecer critérios que direcionem a escolha do instrumento mais
adequado para cada finalidade.
Segundo Pasquali (1999), a formulação de uma escala para ser utilizada pode
ser dividida em três fases: procedimentos teóricos, procedimentos empíricos e
procedimentos analíticos, que serão descritos a seguir.

 Procedimentos teóricos: Diz respeito ao desenvolvimento dos tópicos da

avaliação com respaldo na literatura. Possui a função de especificar as
categorias comportamentais que se referem ao paciente.
 Procedimentos empíricos: Consiste em avaliar as evidências da validade
desses tópicos com base na estrutura interna. Essa fase tem dois
procedimentos, o procedimento experimental, que inclui a coleta de dados e o
planejamento de pesquisa, além do procedimento de investigação, onde estão
englobados tanto o tratamento estatístico quanto a análise dos resultados.
 Procedimentos analíticos: Se baseia na análise de evidências com respaldo
nas relações com variáveis externas. Nessa fase, a validade é mensurada
quando a relação entre os indicadores externos e os escores da “escala-teste”
conseguem atingir uma direção e magnitude consoantes com as expectativas
baseadas na literatura.

A existência de informações psicométricas apropriadas e o objetivo da pesquisa

direcionado ao contexto da escala são fundamentais para escolha. Não seria sensato
utilizar uma longa entrevista estruturada, que requer treinamento especializado, para
avaliar um aspecto específico da patologia, como, por exemplo, uma fobia específica.
É importante também saber exatamente como utilizar, interpretar os resultados e
evitar os erros oriundos de fatores que interferem na medida.

29
3.5 Limites

Um grande obstáculo para o desenvolvimento da pesquisa em saúde mental

tem sido a dificuldade em objetivar e quantificar a psicopatologia. Escalas de avaliação
não são instrumentos fáceis de se utilizar. Para o professor Márcio Versiani:

[...] a não observação dos limites e as dificuldades da utilização e da análise

de resultados das escalas de avaliação psiquiátrica foram o maior demolidor
do otimismo inicial quanto ao potencial desses instrumentos (VERSANI,
2000, p. 281).

O termo demolidor utilizado pelo autor tem sua referência voltada

principalmente para o mau uso das escalas. Um escore total de uma escala é uma
quantificação aproximada, que nem sempre traduz a complexidade do fenômeno
psíquico.
Por exemplo, um indivíduo com escore global no Inventário de Depressão de
Beck compatível com depressão leve pode ser clinicamente grave caso tenha
pontuação alta em pensamento suicida. O contrário, uma pontuação alta, nem sempre
indica um caso grave de depressão. O uso da escala de avaliação, portanto, não
dispensa a avaliação e a interpretação clínicas.
4 DIAGNÓSTICO E O DSM-5
Clínicos percebem padrões, os detectando nas experiências, comportamentos
e achados físicos de seus pacientes. Mediante isso, os clínicos buscam a
compreensão desses aspectos da vida do paciente – a natureza, o momento e a
sequência de experiências, achados, atributos e comportamentos – e, ao fazê-lo,
estabelecem o diagnóstico.
Por sua vez, o diagnóstico se constitui como uma compreensão ou julgamento
feito com uma certa confiança quanto ao modo como o padrão identificado na vida do
paciente se compara em relação aos outros observados na medicina clínica.
Através dessa estrutura comparativa que um diagnóstico pode auxiliar a
direcionar a procura por outras características que distinguem um processo de
doença, pode transparecer uma causa subjacente, pode conceder subsídios para a
que se opte por uma abordagem terapêutica e pode revelar acerca do que o futuro

30
reserva para o paciente e para aqueles que o amam e que se importam com ele. O
DSM-5 fornece a estrutura comparativa atual para doenças psiquiátricas.
O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais tem como sua 5ª
versão o DSM – 5, trata-se de um guia que tem como objetivo caracterizar condições
significativas de saúde mental que atingem indivíduos situados em todas as regiões
do mundo.
O DSM-5 se desenvolveu e se tornou mais rígido e abrangente, de acordo com
a compreensão de Diferentes Abordagens à Classificação Diagnóstica, sendo esse
manual a representação de pareceres atuais de mestres clínicos e cientistas da área
psiquiatra, uma especialidade da medicina; em psicologia clínica; e em profissões
relacionadas à área da saúde.
Sempre que houver a disponibilidade de convincentes indícios, os diagnósticos
do DSM-5 serão qualificados por evidências das neurociências básicas e clínicas e
das ciências do comportamento. O diagnóstico de condições de saúde mental, assim
como de condições de saúde física, com frequência depende de dados cuja natureza
é descritiva ou subjetiva – por vezes com pouca verificação empírica e seguidamente
sem uma explicação biológica clara.
Por causa desses desafios, sempre que couber a possibilidade, o DSM-5 insere
a utilização de avaliações ou medições formais para conferir maior coerência e
precisão ao processo diagnóstico. De forma conjunta, os diagnósticos do DSM-5
representam um sistema útil para caracterizar fenômenos amplamente diversos em
contextos amplamente diversos.
O mais relevante talvez seja que os critérios diagnósticos do DSM-5 fornecem
um sistema valioso para clínicos em seu trabalho de amparo aos pacientes e também
para proporcionar uma linguagem em comum entre especialidades distintas. Também
podem ser utilizados os critérios diagnósticos do DSM para uma comunicação e criar
ideias que possam permitir uma compreensão ainda melhor sobre a condição do
paciente além de suas possíveis origens e provável futuro.
Hipóteses diagnósticas podem direcionar ao recolhimento de dados
suplementares – Por exemplo, A obtenção de maiores detalhes sobre a história do
paciente, ou até mesmo novos resultados de exames laboratoriais –, os quais, por sua
vez, irão permitir que algumas ideias sejam eliminadas e outras ganhem respaldo.

31
 O processo iterativo de geração de hipóteses e testes empíricos é de grande
importância para se chegar a um diagnóstico bem considerado e criteriosamente
fundamentado, a base para a tomada de decisões terapêutica e para o melhor
resultado para o paciente.
Atingir a precisão de um diagnóstico é de suma relevância para uma assistência
clínica embasada, porém a obtenção de um diagnóstico implica tantos ônus e riscos
como benefícios para os pacientes. A autoridade de fornecer um diagnóstico é o poder
de deter tanto a dádiva da compreensão e do alívio, por um lado, quanto, por outro, o
problema de atribuir rótulos e possível estigma.
Minimizar a carga do fardo de uma doença psiquiátrica enquanto, ao mesmo
tempo, há a tentativa de “não causar danos” pode ser algo difícil de produzir,
principalmente quando é levado em consideração os preconceitos e a concepção
errônea que persiste no meio social com relação a doenças neuropsiquiátricas e
condições relacionadas.
A reputação de excelência de um clínico, portanto, não se baseia na simples
capacidade de chegar ao correto diagnostico de uma doença. Um clínico excelente
tem o julgamento profissional para diagnosticar uma doença com rigor e também com
uma compreensão da experiência da doença e o significado completo de tê-la
“nomeada” no contexto da vida do paciente.
Em um estudo concentrado sobre os critérios diagnósticos do DSM-5, de forma
conjunta com a experiência clínica, e qualificado pelo estudo de ciências básicas e
aplicadas relevantes, promove o desenvolvimento do julgamento profissional. Tanto
para clínicos em treinamento quanto para profissionais experientes dedicados a
aprender ao longo da vida, o Guia de estudo para o DSM-5 é uma ferramenta para
atingir esse objetivo.

4.1 O DSM-5 e os papéis e atributos do diagnóstico

Existe uma narrativa com relação a uma pessoa que perdeu as chaves do carro
à noite. Essa pessoa procurou as chaves próximo a um poste de luz, ainda que o
provável local que as tenha perdido seja a uma quadra de distância. Quando indagado
por que as procurava naquele lugar, respondeu que as estava procurando no único
local que podia pois havia luz suficiente para enxergar.

32
 Compreender a base fundamental ou o sustentáculo da queixa de saúde mental
de um paciente, frequentemente exige uma busca nos locais, os quais, na melhor das
hipóteses, há pouca luz. Com efeito, embora o esforço cada vez maior de preencher
a lacuna entre as descobertas da neurociência e a prática clínica, até o momento
escassos descobrimentos tiveram a capacidade de esclarecer com exatidão as
causas de doenças psiquiátricas.
Apesar de ser desanimador para alguns, o mistério das funções e a patologia
do cérebro humano representam uma fronteira extraordinária. A análise de que
persistem muitos questionamentos sem as devidas respostas em neurociência é, para
muitos, um “chamado” para explorar questões importantes para a espécie humana.
Como há a ausência de uma neurociência definitiva para oferecer explicações
causais para a saúde e a doença humanas, o DSM-5 é essencialmente dependente
de descrições – coisas que os pacientes experimentam e contam sobre suas
experiências (“sintomas”) e coisas observadas pelo clínico e por outros (“sinais”) e,
em menor grau, achados laboratoriais e resultados de neuroimagem.
Devido a abordagem descritiva ou “fenomenológica” do DSM-5, em vez de uma
abordagem causal ou “etiológica”, possui uma associação de evidências científicas e
o consenso de opiniões apresentadas por especialistas como sua base. Devido aos
avanços antecipados em ciência e aprofundamento de especializações, o DSM-5 se
trata de uma “obra em andamento” intencional.
O melhor modo de se compreender o DSM-5 é como uma estrutura sistemática,
que se qualifica por experiências e evidências, a qual reflete o amadurecimento, além
de sistemas diagnósticos anteriores. Ainda, por ser um documento “vivo”, certamente
irá mudar com o tempo.
Para recapitular, o DSM-5 consiste em uma estrutura diagnóstica cuja
orientação é fenomenológica, ela tem uma relevância que excede ciência da saúde, a
assistência clínica e a graduação de profissionais da área da saúde. Essa estrutura
também possui inúmeras aplicações no cotidiano, sendo usada diariamente por
advogados, professores, legisladores, legisladores, seguradoras, administradores
hospitalares e membros interessados do público.
Para todos os profissionais que se utilizam do DSM-5, devemos ressaltar que
a ciência biomédica diz respeito a um empreendimento humano, além disso, temos
numerosos exemplos, na história da medicina, onde abordagens sistemáticas,

33
graduais e orientadas por evidências focadas em fenômenos observáveis resultaram
em avanços admiráveis quando nos referimos a área de saúde, até nos casos em que
as causas de uma enfermidade não eram conhecidas.
Do mesmo modo que John Snow conseguiu constatar que contaminação por
cólera diminuia quando não consumimos água contaminada antes de ser estabelecido
que a doença era causada por uma bactéria (PANETH, 2004), as pesquisas que
utilizam abordagens empíricas baseadas em critérios descritivos podem, e geralmente
conseguem, produzir uma diminuição da morbidade psiquiátrica.
Em contrapartida à cólera, as morbidades psíquicas raramente são causadas
por bactérias como a Vibrio cholerae, suas causas estão relacionadas com diversas
interações ambientais e vias biológicas que ainda não foram totalmente esclarecidas
(FRANCES; WIDIGER, 2012). No entanto, a neurociência clínica e básica vem
apresentando grandes achados nos dias atuais, cujas implicações são descobertas
diariamente.
Enquanto esperamos novas respostas científicas evidentemente definitivas
referentes às causas e à prevenção das doenças mentais, os clínicos irão utilizar a
abordagem cada vez mais rigorosa e meticulosamente descritiva do DSM-5 para
ajudar a aplicar esse trabalho em todos os locais, sejam eles em ambiente clínico,
sejam eles na comunidade, em sala de aula ou no tribunal.
O diagnóstico do DSM-5 tanto para o clínico, quanto para o paciente se presta
a várias funções e tem vários atributos. Pode-se compreender o diagnóstico como
uma hipótese, como uma forma de comunicação, como uma fonte de sofrimento,
como um risco e como uma “dádiva” terapêutica. Cada um desses aspectos do
diagnóstico possui relevância, em consonância com a abordagem do clínico e a saúde
dos pacientes.
5 A COMPREENSÃO DE DIFERENTES ABORDAGENS À CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICA
Dar um nome, um diagnóstico, a uma doença decorrente de uma causa
específica e conhecida é intuitivamente fácil. Pneumonia pneumocócica, por exemplo,
é uma doença na qual o pulmão é infectado pela bactéria Streptococcus pneumoniae.
Ela afeta tipicamente crianças, idosos ou indivíduos imunocomprometidos e pode
provocar febre alta, tosse, falta de ar, respiração acelerada e dor no peito. Sem
tratamento, essa infecção pode levar à morte ou a uma incapacidade permanente.

34
 Uma pessoa com teor elevado de açúcar no sangue devido à falta de insulina
– porque as células beta do pâncreas que produzem insulina foram destruídas por um
processo autoimune – tem diabetes tipo 1. E uma pessoa que quebrou a perna em
um acidente de bicicleta terá uma perna quebrada, a qual pode ser caracterizada
como uma fratura óssea exposta, completa, cominutiva ou por compressão.
Quando as causas de uma doença forem indeterminadas, as formas de
identificar e classificar a disfunção e a perturbação da saúde, ao atribuir nomes ou
“diagnósticos” aos problemas, são menos intuitivas.
No contexto de doença mental, a origem da maioria dos transtornos mentais é
desconhecida, e biomarcadores definitivos para diversos transtornos ainda precisam
ser descobertos. Anos atrás, os diagnósticos psiquiátricos eram baseados em
premissas, ou seja, em afirmações de causalidade basicamente sem possibilidade de
verificação (ROBERTS, 2017).
Sem etiologia, patogênese ou biomarcadores discerníveis evidentes, os
diagnósticos psiquiátricos ficaram definidos por meio da fenomenologia, isto é,
vinculando-se o nome de uma doença a um conjunto específico de sintomas e sinais
que, juntos, representam uma “síndrome” psiquiátrica.
A identificação de limites claros entre síndromes diferentes é essencial para a
validade dos diagnósticos. Contudo, estabelecer esses limites revelou-se uma tarefa
difícil no caso de depressão maior, anorexia nervosa, esquizofrenia, transtornos de
estresse pós-traumático e dependência de álcool, entre outras doenças.
Pelo fato de um diagnóstico preciso propiciar informações úteis sobre etiologia,
tratamento e prognóstico, devemos manter o objetivo de diferenciar processos de
doença. O esforço em melhorar a classificação diagnóstica é a proposta do DSM-5,
que faz uso das descobertas de estudos clínicos e epidemiológicos. Em estudos
clínicos, o diagnóstico se baseia principalmente na investigação diagnóstica de
queixas relatadas e na observação clínica do paciente (ROBERTS, 2017).
Em epidemiologia, os sintomas são, em sua maior parte, achados que surgem
por meio do processo de indagação sistemática. Por exemplo, faz-se ao indivíduo uma
série de perguntas sobre diferentes sintomas psiquiátricos de base; respostas
positivas a sintomas essenciais desencadeiam a investigação de sintomas adicionais
com a finalidade de alcançar um diagnóstico.

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 O DSM-5, portanto, utiliza uma abordagem que está em consonância com o
método que um médico usa para obter conclusões diagnósticas: com cada resposta,
o diagnóstico se aperfeiçoa. Vejamos agora um exemplo de caso, no qual acontece
um aperfeiçoamento de um diagnóstico

O Sr. Ramos, um homem de 48 anos com um diagnóstico já antigo de

transtorno esquizo-afetivo, perdeu sua filha há um ano em um acidente no qual ela foi
atingida por um carro. Ele é de origem hispânica e, durante toda a vida, ateve-se a
valores e crenças religiosas bastante tradicionais. Ele informa seu psiquiatra de que
está “em desespero”, mas sente-se consolado pelas “visitas” de sua filha todas as
noites. Ele a “vê” no esvoaçar da cortina da janela todas as noites ao adormecer. Suas
visitas começaram alguns meses antes. Ele falou sobre as visitas da filha com seu
pároco, que, segundo o paciente, primeiro pensou que as visitas eram “boas”, mas
recentemente disse ao paciente que estava “preocupado” e acreditava que ele deveria
“falar com seu médico” sobre as visitas. Nunca usou álcool nem outras substâncias.
Reitera que se sente triste “quase” todos os dias, especialmente pela manhã, e que
perdeu quase 7 quilos. Afirma que a perda de peso não foi intencional e que se deve
ao fato de sua filha não estar mais presente para preparar feijão e suas enchiladas
favoritas. Continua com seu regime de medicamentos, que inclui medicação para
sintomas psicóticos e de humor. Trabalha há mais de 30 anos no sítio da família.

Com isso, devemos considerar as seguintes questões:

 De que “fatos” o psiquiatra dispõe para compreender essa história clínica?

 O Sr. Ramos sente “desespero” – este é um sintoma? Qual o diagnóstico
diferencial que acompanha esse achado?
 O Sr. Ramos não se sente aflito com as “visitas” da filha. Ainda assim, elas se
tornaram motivo de preocupação de terceiros. Como essa experiência se
relaciona ao que pode ser considerado normal na comunidade religiosa do
paciente?
 Qual deveria ser a maior preocupação do psiquiatra? Por exemplo, quais
problemas graves de saúde física ocorrem quando um indivíduo adormece (p.
ex., alucinações hipnagógicas) à noite? Que outros dados clínicos são
necessários para aperfeiçoar o quadro diagnóstico?
36
 Devemos ainda levar em conta que quando se cria uma estrutura diagnóstica,
deve-se compreender e organizar os fenômenos clínicos em diferentes níveis
hierárquicos e componentes. Exemplos de itens que podem ser incluídos nessa lista
são resultados de testes laboratoriais, pontuação nos questionários de avaliação ou a
evolução dos sinais e sintomas presentes em sua lista de verificação.
Nesse contexto, devemos considerar um modelo de apuração de dados no qual
seja possível definir um valor normativo e suas variações, como é o caso de definir
um valor médio com seu desvio-padrão. Por exemplo, membros da população em
geral dormem, em média, 6 horas e 45 minutos (OHAYON et al., 2004), podemos
classificar a quantidade de horas citada como uma norma estatística. Padrões
diferentes de sono representam variações ou desvios dessa norma e estabelecem a
faixa de alcance de variações no comportamento do sono.
Podemos realizar pesquisas para investigar a discrepância entre as variações
dessa norma (p. ex., dois desvios-padrão da norma, ou percentuais de 5 a 95%) e
examinar as consequências relacionadas à saúde podem acometer os indivíduos
cujos padrões de sono se encontram nesses extremos.
Esse processo de identificar normas e os extremos dos valores normativos
(nesse caso, o comportamento do sono) é uma forma determinada por evidências que
fazem a distinção entre características clínicas específicas que, por definição, podem
dar origem a diagnósticos específicos.
Uma lista de sinais e sintomas não atribui relevância nem importância a itens
individuais. Mesmo assim, tem um certo valor quando consideramos que podemos
usá-la em pesquisas que podem se referir, por exemplo, a identificação de normas em
uma determinada amostra da população. Um exemplo é a experiência de ouvir o
próprio nome falado quando não há ninguém presente. Esse “achado” pode ser visto
como um sintoma de doença psicótica, mas dados baseados na literatura revelam que
essa experiência ocorre habitualmente entre indivíduos que de forma alguma
encontram-se “doentes”.
Em outro exemplo, o parkinsonismo tem diversos sinais que nem sempre são
indicativos de doença de Parkinson. No entanto, existem certos sinais denominados
“patognomônicos”. Por exemplo, em psiquiatria, pessoas com o rosto semelhante a
um esquilo, devido ao inchaço da glândula parótida, possuem grandes chances de

37
estarem com bulimia nervosa, já que esse aspecto da face é um sinal que se relaciona
a poucas doenças, todas muito raras.
Em pediatria, manchas de Koplik são lesões na mucosa que demonstram a
presença da infecção prodrômica de sarampo; em neurologia, corpúsculos de Negri
são lesões no encéfalo que demonstram a presença de infecção por raiva; e, na
medicina geral, corpos de Aschoff são nódulos inflamatórios extremamente distintos
no coração, que demonstram a presença de febre reumática. A presença de achados
patognomônicos se torna um dado importante para um diagnóstico, mas, ainda assim,
cabe a um médico especialista estabelecer o diagnóstico apropriado.

 Queixas representam o segundo nível mais básico. Esquemas de classificação

diagnóstica também podem ser orientados quanto à categorização das queixas
do paciente – ou seja, preocupações relatadas pelo paciente. A importância da
queixa reside no fato de que ela revela o que é percebido como um problema
de saúde para o indivíduo. Para pesquisadores da área da saúde, estudar
queixas de pacientes pode ajudar a compreender quais são os motivos para a
busca por ajuda e como essa busca se relaciona ao ônus do sintoma. As
queixas do paciente, além disso, refletem a necessidade percebida de
assistência em grupos e populações maiores e podem ser usadas para avaliar
a eficiência dos provedores de assistência em saúde ao reconhecerem e
satisfazerem essas necessidades percebidas.
 Sintomas são fatos e queixas, ou preocupações do paciente, que se relacionam
à patologia e, então, podem ser interpretados pelo clínico. O conhecimento e o
grau de especialização do clínico influenciam o sucesso da identificação dos
sintomas e seu significado. Os sintomas podem, então, se tornar o elemento
fundamental em uma estrutura diagnóstica, embora possam ter um
componente subjetivo.
 Critérios diagnósticos são coleções de sintomas e observações clínicas
agrupadas para definir entidades clínicas facilmente, de forma que profissionais
de assistência à saúde as identifiquem confiavelmente e sejam capazes de
falar sobre elas. Essas coleções de sintomas e observações clínicas podem
ser agregadas em síndromes, as quais permitem esforços mais aperfeiçoados
de validação de entidades diagnósticas mais específicas. Uma investigação no
nível de critérios também oferece a oportunidade de explorar manifestações de
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 doença, cuja relação entre a sintomatologia e patologia ou prejuízo o indivíduo
afetado pode ignorar ou deixar de compreender. Assim, uma síndrome é uma
coleção de critérios ou sintomas necessários para o diagnóstico. Contudo,
outros diagnósticos possíveis (o diagnóstico diferencial) ainda não podem ser
descartados.
 Transtornos baseiam-se nos elementos anteriores – fatos, queixas, sintomas,
critérios e síndromes. Transtornos representam uma coleção bem definida de
elementos patológicos agrupados em um padrão identificado como necessário
para que um diagnóstico seja feito. A precisão em definir categorias
diagnósticas dessa forma é importante para a comunicação acurada entre
clínicos, pesquisadores e professores; e os diagnósticos têm valor para as
pessoas que vivem com essas condições uma vez que intervenções
apropriadas podem ser identificadas, introduzidas e avaliadas por sua eficácia
(ROBERTS, 2017).

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6 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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