AS NOVAS PERSPECTIVAS DE TRABALHO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE

MENTAL NO CONTEXTO DA SAÚDE COLETIVA

Walter Ferreira de Oliveira1

OLIVEIRA, Walter Ferreira de. As novas perspectivas de trabalho do profissional de saúde

mental no contexto da saúde coletiva. Dynamis Revista Tecno-Científica. V. 12, n. 46: 79-92.
Blumenau: Edifurb, jan.-mar. 2004.

RESUMO - Este texto examina a inserção do profissional de saúde mental no campo de

trabalho proporcionado pelos sistemas de saúde e comenta alguns aspectos da formação deste
profissional à luz desta inserção, particularizando a Saúde Mental Coletiva. Estes temas encontram-
se em aberto em muitos sentidos e evocam a necessidade permanente de aprender, de fortalecer uma
visão crítica, e a importância, para o profissional, de contextualizar a existência humana e os
determinantes da saúde. Frente a um mundo em transformação, o profissional depende de cultivar a
curiosidade produtiva, a dúvida criadora e a produção de seu conhecimento, de maneira que estes
possam gerar questionamentos desafiantes, alma da pesquisa e do desenvolvimento profissional. O
texto faz um apanhado histórico dos conceitos de saúde e de saúde mental, bem como da
emergência do campo da Saúde Mental Coletiva, apontando as oportunidades e desafios que se
colocam para a integração da Saúde Mental no âmbito da Saúde Pública. Embora o princípio da
integralidade não admita mais a dicotomia de atuação físico-mental, uma tradição cultural de
exclusão do usuário dos serviços de saúde mental, que se estende aos profissionais desta área,
contextualiza as relações entre os diferentes campos de saber e de atuação que delineiam os limites
entre as duas áreas.

Palavras-chave: Saúde mental coletiva; Políticas de saúde; SUS; Integralidade;

Interdisciplinaridade.

ABSTRACT – This text examines the insertion of mental health professionals into the work
field propitiated by health systems and comments on a few aspects related to the formation of the
mental health professional in light of that insertion, particularizing Colective Mental Health. These

1Departamento de Saúde Pública e Núcleo de Saúde Mental, Universidade Federal de Santa Catarina –
UFSC.
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are themes open to exploration and reminds us of the constant need to learn, and to strenghten
professionals´ critical views. The text examines the historical evolution of the concepts of health,
mental health and colective mental health, pointint out opportunities and challenges for the
integration of mental health professionals in the context of Public Health. The principle of
integrality does not condone the dicotomy body-mind, however, a cultural tradition of exclusion of
mental health patients and, by extent, of mental health professionals, contextualizes the
relationships between the different fields of knowledge and of action which delimits the two areas.
Key words – Colective mental health; Health policy; National health system; Integrality;
Interdisciplinarity.

O PROFISSIONAL DE SAÚDE MENTAL E O CAMPO DA SAÚDE COLETIVA

A responsabilidade do profissional de saúde mental no contexto da Saúde Coletiva é, hoje,
enorme, pois a saúde coletiva é um empreendimento vital. O progresso de toda comunidade,
sociedade ou nação, na civilização histórica contemporânea, depende de pensar a saúde de forma
integral e de promover a saúde coletiva com seriedade, dedicação e profundo respeito pela
cidadania. O profissional de saúde mental tem, entre outras, a responsabilidade de pensar o
existencial na perspectiva da saúde, contribuindo para o entendimento e para a formação de valores
e atitudes decisivos para a qualidade das relações sociais. O avanço neste campo é imperativo para o
planejamento de uma sociedade mais sadia mas, como em muitos processos de políticas públicas, se
dá com dificuldades imensas. No Brasil as questões se acumulam e a busca de soluções é
prejudicada por vários fatores, incluindo-se uma cultura de planejamento perversa, construída sobre
padrões coloniais, o descaso para com a construção do conhecimento, denunciada pela falta de
apoio à Universidade pública e autônoma e à pesquisa, bem como pela imposição do paradigma
positivista às ciências humanas e sociais, a ausência (para muitos) e deficiência (para todos) de
cidadania, nossa crônica má distribuição de renda, o despreparo dos políticos para exercer
eticamente suas funções, o desrespeito com o patrimônio público, as deficiências na formação de
profissionais de saúde, as assimetrias de poder neste campo, e outros problemas que potencializam
as dificuldades para a melhoria dos sistemas públicos e privados de saúde.
Seria pretensioso apontar soluções, mesmo que parciais, para as grandes questões da saúde,
inclusive da saúde mental. O objetivo aqui é apresentar uma modesta contribuição à discussão
destes temas e à abertura de um diálogo que possa aquecer o interesse sobre o papel do profissional
de saúde mental na Saúde Coletiva. Para isso, há que resgatar um pouco da História e discutir
algumas definições operacionais dos conceitos “Saúde,” “Saúde Mental,” e “Saúde Mental
Coletiva”. Assim, discutiremos inicialmente o conceito vigente de saúde, particularizando a idéia de

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“saúde mental.” A seguir o construto “Saúde Mental Coletiva”, tentando contextualizar o tema no
cotidiano de indivíduos, grupos, comunidades e instituições. Nesta discussão, referimo-nos à Saúde
Mental como ciência, como profissão e como função social.

CONCEITOS DE SAÚDE
Em 1946 a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu, no preâmbulo de sua constituição,
o ser humano saudável como o que vive em completo estado de bem-estar físico, mental e social.
Esta definição serve até hoje de referência para muitas pessoas e muitos sistemas de saúde e
constituiu um avanço em relação à generalizada idéia anterior de saúde como ausência de doenças.
Mas revelou-se, com o tempo, pouco prática e algo equivocada. A concepção de saúde como um
estado de bem-estar presta-se a um subjetivismo perigoso e revela-se, até certo ponto, meramente
adaptativa. É possível, com base nesta definição, considerar uma pessoa possa sã, desde que se
perceba em boas condições. Por outro lado, pessoas que pareçam saudáveis para alguns podem ser
consideradas insanas por outros, dependendo da interpretação de bem estar de cada um. Um
exemplo atual é trazido pelas padronizações estéticas que, em muitos casos, determinam a
insatisfação com o próprio corpo. Este fenômeno já é considerado, hoje, problema de saúde pública,
responsável, em alguns países, por alta incidência de anorexia (relatos de até 20% da população
adolescente feminina nos EUA) e pelo uso indiscriminado de substâncias que visam alterar o corpo,
como os hormônios esteróides, entre outros.
Aquela definição da OMS suscita outras questões, relativas à assimetria do valor subjetivo das
percepções, inclusive entre pessoas comuns e profissionais. A autoridade profissional pode decidir
pela insanidade, discordando do paciente e/ou familiares e comunidade, sendo clássico o caso de
“doentes mentais” e algumas internações por uso de drogas.. Uma série de outros fatos comuns à
vida urbana contemporânea tornou questionável a definição de saúde como bem estar.
A idéia da promoção da saúde, consolidada a partir do relatório do ministro canadense
Lalonde, publicado em 1974, sugere evitar a doença como referência fundamental para a definição
de saúde e tem sido aceita como uma melhor opção conceitual para a fundamentação das práticas
em saúde pública, inclusive do SUS. Esta idéia facilitou, por exemplo, a integração de fatores
ambientais no âmbito da saúde, trazendo ao escrutínio deste campo fenômenos econômicos e
políticos que circundam, por exemplo, os conceitos de desenvolvimento econômico e social. O
contraponto entre a necessidade de preservar o meio ambiente e a expansão do consumo de bens e
serviços, baluarte do projeto político-social, neoliberal, atualmente hegemônico em nosso país, é
flagrante. Os interesses da indústria do consumo não se coadunam com as necessidades primordiais
de saúde: ar puro, água potável e uma cadeia alimentar relativamente intacta. Cuidar da saúde é,

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portanto, cuidar do meio ambiente, independente do bem estar que se atribua ao consumo conspícuo
a que somos levados pela manipulação do desejo pela ideologia de mercado.
A partir da 8a. Conferência Nacional de Saúde (CNS), em1986, materializou-se, no Brasil,
uma outra definição de saúde:

A resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio-ambiente, trabalho,

transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É,
assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem
gerar grandes desigualdades nos níveis de vida” (BRASIL, 1986).

Definição que, além de assumir a complexidade do tema, remete à necessidade de reformas

estruturais da sociedade brasileira e abre o leque de participação profissional e política no campo da
saúde. Estes e outros motivos talvez expliquem porque tem sido às vezes mal-compreendida e
mesmo sabotada, com interpretações totalizantes e que não reconhecem sua característica fatorial.
Isto leva, em muitos casos, à recusa em utiliza-la, reforçando o apego à antiga definição da OMS,
não tanto por seu valor intrínseco, mas revelando preferência a definições individuais, pontuais, sem
anseios concretos de reformas políticas, sociais e culturais. A definição da 8a. CNS é vista, por
alguns, como perigosa e impraticável, uma excrescência, num mundo cujas desigualdades podem e
devem se manter.

CONCEITOS DE SAÚDE MENTAL

Aliada à efetivação, no Brasil, da Reforma Sanitária e da Reforma Psiquiátrica, e da
implantação do Sistema Único de Saúde, a partir da Constituição Federal de 1988 e das leis 8.080 e
8.142 de 1990, a definição da 8a. CNS abre debates cruciais para os profissionais de saúde mental.
Renovam-se seus interesses, responsabilidades e oportunidades e o reconhecimento de que as
definições e práticas em saúde não são estáticas, seguem a dinâmica da vida, das relações sociais e
do posicionamento do ser humano frente às realidades históricas, sociais e do meio ambiente. O
contexto das reformas propiciou a aceleração das discussões que historicamente vinham sendo
conduzidas já desde Pinel, pela antipsiquiatria, por Canguilhem e por Foucault. Com a reforma
italiana caíram por terra, na prática, vários mitos, entre os quais o da improdutividade da pessoa
diagnosticada com problemas mentais e o da impossibilidade de uma sociedade sem manicômios.
No Brasil, a Reforma Psiquiátrica, já com uma caminhada teórica consistente, preconiza um novo
olhar e uma nova atitude para com a loucura, para com a insanidade e para com a idéia de saúde
mental (AMARANTE, 2000). As estratégias de operacionalização do SUS, como o PSF,

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potencializam este novo olhar, esta nova atitude, estas novas formas de fazer saúde mental, trazendo
novos ângulos de análise e novos oportunidades de realização no campo de trabalho.
Mas o conceito de saúde mental se configura, para a população em geral e profissionais, a
partir de sua historicidade, reportando-se tradicionalmente, como o conceito de saúde, à doença. E,
por sua natureza, as ciências da mente inseriram componentes existenciais em suas práticas e
conceituações. Karl Menninger, em 1947, (citado por JAHODA, 1958), definiu saúde mental como:

A adaptação dos seres humanos ao mundo e a outros com o máximo de efetividade e felicidade.
Não somente eficiência, ou apenas contentamento - ou a graça de obedecer alegremente às regras
do jogo. É tudo isto junto, os comportamentos que implicam consideração social, e uma disposição
alegre.

As definições de saúde mental usualmente apresentadas nos livros textos de psicologia e

psiquiatria costumam centrar-se em segurança pessoal e confiança em relação ao próximo, além de
adaptação social e cultural. Ewalt e Fansworth (1963) definem o indivíduo saudável como o

que tem confiança em si mesmo e nos outros, um senso de competência, e um sentimento de

que a situação humana tem um significado maior e um valor profundo, tem mais resistência à
descompensação emocional do que aqueles que têm atitudes e sentimentos que levam à
insegurança.

Já Ginsburg (1955) privilegia a capacidade de se relacionar com o meio, manifesta em três

áreas principais: amor, trabalho e prazer. Ele enfatiza como sinais de uma mente sã “a habilidade
de reter um emprego, ter uma família, manter-se sem problemas com a lei, e aproveitar as
oportunidades de obtenção de prazer.” Face aos problemas do mundo atual, esta definição mostra-
se um tanto obsoleta. O desemprego é hoje largamente utilizado pelo mercado (“enxugamento”,
“downsizing” e até introduzido na cultura do serviço público sob a égide da “responsabilidade
fiscal”) e a inabilidade de manter-se empregado não é, necessariamente, sinal de insanidade mental.
Mas estas definições são importantes referências no desenvolvimento do campo da Saúde Mental,
compondo o universo conceitual dos livros-texto americanos de psiquiatria, maiores formadores de
nossos profissionais. Tais definições refletem, portanto, uma tendência ideológica ainda vigente,
apesar de não atenderem mais às necessidades conceituais contemporâneas.
Privilegiar a promoção da saúde esbarra, no contexto da saúde mental, na questão da
objetividade e da quantificação. Como estabelecer medidas efetivas da saúde mental? Ou trazer

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maior objetividade à análise do estado de sanidade mental, sem voltar a privilegiar uma nosologia
posta sob suspeita do ponto de vista da eficácia terapêutica? Definições claras, que ajudem a
elucidar e quantificar a saúde mental, para fins de diagnóstico e tratamento, não existem ou, as que
existem, não gozam de credibilidade absoluta ou consenso.
Há outro problema: o modelo médico, tradicionalmente hegemônico na saúde, dicotomiza
saúde e doença. O avanço de um lado significa a menor ingerência do outro, isto é, quanto mais uma
pessoa se encontra doente menos possibilidades há de se tornar saudável, e vice-versa. Esta
premissa é aceita, com reservas, na clínica geral, complicando-se muito no terreno mental. Um
indivíduo pode, por exemplo, apresentar sinais de doença mental e ao mesmo tempo funcionar, em
outros planos existenciais ou temporais, de forma saudável. A recíproca também é verdadeira.
A saída, para a hegemonia positivista, tem sido recorrer à quantificação dos sintomas, o que se
traduz numa cultura institucional que, ao final, reforça a promiscuidade terminológica
saúde/doença: usamos muito o termo saúde mental quando na verdade estamos nos referindo à
doença mental e, como Zusman (1975) bem ilustra:

Instituições de “saúde mental” normalmente atendem a “doentes mentais.” Profissionais

de saúde mental são especialistas em tratamento de doenças mentais e têm relativamente
pouco treino em saúde mental. Muitos questionários aplicados à população com a
intenção de medir a saúde mental na verdade focalizam sintomas de doenças mentais.

Muitas outras tentativas têm sido conduzidas no sentido de buscar definições de saúde mental.
Classificações diversas têm sido oferecidas, levando em consideração a resistência funcional, a
constância da personalidade, crescimento, desenvolvimento e auto-afirmação - isto é, o que uma
pessoa faz consigo própria -, a construção de estruturas mentais de acordo com o ciclo vital, atitudes
individuais para com o self; variabilidade da disposição pessoal, percepção da realidade,
previsibilidade das ações, formas de reagir perante circunstâncias internas e externas, características
adquiridas e adaptadas em relação ao meio-ambiente, habilidade de se relacionar com o meio
ambiente e graus de autonomia, entendida como uma certa independência das influências sociais,
entre outros (Jahoda, 1958; Kaplan, Sadock e Grebb, 1997). O assunto é de particular interesse da
etnopsiquiatria, que nos alerta para a enorme variação dos conceitos culturais de saúde mental e
doença mental (DEVEREUX, 1977) e do campo jurídico, onde se busca constantemente classificar
as ações que violam os códigos éticos, civis e penais.
Pouco abordada na literatura tem sido a relação entre saúde mental e valor moral. A análise,
por exemplo, do comportamento rebelde e outros comportamentos proscritos pela sociedade,

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inclusive crime e delinqüência, e de atitudes quanto à sexualidade, religiosidade e espiritualidade,

ou frente a situações políticas e financeiras, suscitam relações conceituais permeadas por valores e
invocam julgamentos morais. Lidando essencialmente com o social, o trabalho em saúde mental é,
por natureza, impregnado de preceitos éticos e, portanto, de fundo moral. Zusman (1975) considera
um perigo para o bom exercício da profissão o não reconhecimento, pelo profissional, das
possibilidades de suas análises se basearem, consciente ou inconscientemente, em padrões morais.
A antipsiquiatria trouxe contribuições importantes para a conceituação de saúde mental,
enfatizando o condicionamento, pelo sistema social, da construção coletiva da experiência, que se
transcreve para as identidades de grupos e indivíduos (SASZ, 1970). Para Laing (1967), já em tenra
idade uma criança começa a perpetuar valores, crenças e atitudes aprendidos no contexto da vida
familiar, através dos meios de comunicação e, à medida que se desenvolve, pela socialização, na
igreja, escola, clubes e outras instituições e relações, cujo acesso é determinado por sua classe
socio-econômica e pelas oportunidades que lhe são apresentadas (ou negadas) de acordo com sua
inserção sócio-cultural. A definição da insanidade mental, aponta Sasz (1970), é produzida também
a partir de normas e padrões que obedecem regras morais e servem à opressão de minorias sócio-
econômicas e aos interesses de indústrias de serviços e de produção farmacológica, que dependem
da sistematização da insanidade para o seu sustento econômico e político. Esta análise ecoa, em
alguns aspectos, a psicanálise tradicional, quando vê o indivíduo como produto de seu meio e,
portanto, saúde mental como função de fatores sociais, e se coaduna com os preceitos de correntes
filosóficas que adquiriram grande visibilidade nas duas últimas décadas voltando-se para a
complexidade dos fenômenos humanos (MATURANA, 1997; MORIN, 1996).
A experiência humana é, principalmente, experiência comum. Neste sentido, aponta Lane
(1984), toda psicologia é Psicologia Social, não há como dicotomizar o ser individual e o ser social.
À idéia de indivíduo no social Lane contrapõe a de indivíduo social, argumentando que a formação
de identidade é inerentemente relacional - função não só de fatores pessoais, mas das relações com o
mundo exterior. Eu sou o que o outro ajuda a definir. Minha experiência é parte da experiência geral
do mundo. Minha percepção do mundo exterior, meus desejos, atitudes e ambições são fruto do que
outros determinam. “Outros” são pessoas, grupos e instituições com quem estou envolvido
diretamente e pessoalmente, e ainda outros que nem mesmo suspeito quem são, nem onde e porque
decidem o meu destino e a forma operacional da minha personalidade.
Assim, a evolução do campo da saúde mental transcende o universo conceitual do campo da
saúde, propiciando um retorno, entre outros, à filosofia existencial como base interpretativa para a
experiência mental. Revigoram-se, no ambiente acadêmico psi, entre outros, os escritos de Buber,
Sartre, Goffman, Foucault, Maturana e Morin e insere-se, na cultura de formação, a cinematografia

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as dinâmicas e vivências pedagógicas. Acaloram-se debates entre correntes positivistas,

biologicistas, fenomenológicas, existenciais e culturais. Emerge ainda, nas discussões dos modelos
de saúde mental, o trabalho de análise institucional desenvolvido por Pichón-Rivière (1994)
integrando a psiquiatria à psicologia social.
No contexto da reforma psiquiátrica, contempla-se um novo modelo de saúde mental, de
natureza essencialmente comunitária, que privilegia a desinstitucionalização, desenvolvido e
aplicado como política social na Itália e que desafia, na prática, o conservadorismo do modelo
institucional hospitalocêntrico tradicional (BASAGLIA, 1985). A desinstitucionalização do paciente
psiquiátrico torna-se, assim, foco de debates e insere o mundo psi nos movimentos sociais. Mais
recentemente, profissionais de orientação lacaniana passam a buscar este espaço da política social,
sobretudo junto à área da educação, enquanto os escritos de Delleuze e Guattari (1976) denunciam a
imposição de modos de vida voltados para a formação social e política de pessoas cujo eixo de vida
é o consumo, implicando o sustento da economia de mercado e comprometendo sua saúde mental.
A problemática socio-política tornou-se então inevitável no campo da Saúde Mental. Do
ponto de vista da prevenção da doença mental discute-se o contexto sócio-político e cultural da
insanidade e do ponto de vista da promoção da saúde mental entramos no difícil território da
introspecção, dos significados atribuídos ao ser no mundo pelo ser no mundo e do papel ontológico
da subjetividade. Busca que respeita o método científico, mas tem consciência de que não pode cair
na armadilha das apropriações da ciência por correntes hegemônicas que, na perspectiva das
ciências humanas, sabota a própria Ciência.
A formação de profissionais para lidar com a problemática da saúde mental assume, assim,
sua complexidade, no contexto de um universo conceitual que está longe de ser decifrado e que tem
sofrido pela conjugação de interesses corporativos, pressões econômicas e políticas e resistências
culturais. Nesta busca de definições o método científico recomenda o caminho da transparência,
fomentando a discussão pública e promovendo-se dentro dos meios acadêmicos e profissionais os
debates necessários à emergência dos insights que podem propiciar o avanço conceitual.
A discussão no sentido de definir saúde mental de forma integral e contextualizada
socialmente, politicamente, economicamente e culturalmente tem sido, entretanto, desvalorizada na
ordem social neo-liberal. É sintomático que sistemas de educação, cada vez mais privatizados, dêem
cada vez menos ênfase à formação crítica e mais ao treinamento para o mercado. Valoriza-se cada
vez menos a exploração científica qualitativa, a filosofia e a independência da Arte ou seja, as
proposições de desenvolvimento humano que se contrapõem ao paradigma do lucro. O que não dá
lucro, o que não se quantifica e o que não é patrocinado por empresas não tem valor num projeto
cultural e educacional que quer se submeter aos valores imperialistas neocoloniais do mercado.

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A Promoção da Saúde Mental envolve discussões fundamentais sobre a natureza humana, nas
perspectivas socio-política, econômica e cultural, e à luz de nossas vivências cívicas e profissionais.
Mas é dificílimo discutir os grandes dilemas e angústias inerentes à condição humana e se afinar
com as prescrições institucionais hegemônicas vigentes. Estas polêmicas ameaçam paralisar o
próprio processo de discussão e corren-se, ainda, o perigo de desqualificação das discussões mais
aprofundadas como “não científicas”, “meras teorizações” ou, pior, “mera filosofia.” Promover tais
discussões pode pôr em risco a carreira profissional, aberta ou veladamente, por isso muitos se
calam. Outro risco é puxar a discussão e não apresentar soluções, gerando o estigma de “eterno
problematizador” e de pouco prático, contrariando uma ideologia que privilegia resultados e pouco
tolera os que dão ênfase aos processos. Paulo Freire (1970), ao contrário, valoriza o questionar
como arma pedagógica e o processo de questionamento como a essência do aprendizado. É com
este espírito que propomos uma sucinta discussão sobre a inserção do profissional de saúde mental
na atenção básica, com o viés da Saúde Coletiva.

O PROFISSIONAL DE SAÚDE MENTAL E O CAMPO DA SAÚDE COLETIVA

A expansão do campo de trabalho em saúde mental, a partir da estruturação do SUS, tornou-se

uma necessidade para a melhoria da qualidade de vida da população brasileira. Esta expansão se
revela, cada vez mais, como prática interdisciplinar,2 abrindo perspectivas para a pesquisa, para os
serviços diretos, para a atividade administrativa e para o planejamento, a execução e a avaliação de
ações de saúde; e na área de políticas públicas para a saúde, vis-à-vis a necessidade de fortalecer os
direitos da cidadania.
Saúde coletiva bem planejada é vital para o progresso social, dever do Estado e direito dos
cidadãos. Políticas públicas de saúde bem conduzidas materializam o sentido do social, propiciam a
melhora da qualidade da vida e tornam a saúde bem coletivo acessível ao maior número de pessoas.
Não há muita perspectiva de saúde, de um ponto de vista integral, enquanto esta não for acessível à
população. E este acesso exige um planejamento eficiente, competente e crítico.
Apesar de já superada a idéia de saúde apenas como ausência de doenças, estamos longe de
assumir ações de promoção de saúde no cotidiano dos serviços, nos currículos de formação
profissional e no imaginário popular. Em alguns casos não chegamos nem à prática da Prevenção,
como preconizada por Arouca (2003), mas continuamos transitando no reles preventivismo, na

2Acredito que o futuro exigirá o trabalho transdisciplinar. A interdisciplinaridade é o possível, numa

perspectiva realista, no contexto atual, desfavorável às políticas públicas, voltado para a privatização.
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terminologia de Cordón e Garrafa (1991).3 Para a população e para muitos profissionais “saúde” é,
ainda, sinônimo de “doença” (Centros de Saúde e profissionais de saúde são, ainda, centros de
tratamento de doenças e especialistas em tratamento de doenças). A hegemonia do modelo médico -
especialistas em lidar com doenças - na área de saúde é um sinal desta situação. A diversidade
maior no mundo institucional da saúde, essencial para a melhoria da qualidade de vida e para o
enriquecimento da experiência humana, demanda a desconstrução das hegemonias de poder que têm
caracterizado o modelo médicocêntrico e hospitalocêntrico.
O dilema curativismo/prevenção/promoção de saúde tende a ser relativizado de maneira
subjetiva e perversa - o subjetivo é facilmente passível de perversão. Não se entenda que o
subjetivismo e conseqüente relativismo da saúde sejam nocivos ao avanço conceitual e concreto das
práticas de saúde. Talvez muito pouca atividade humana seja realmente baseada na objetividade. O
mais desejável, talvez, seja alcançar um equilíbrio entre subjetividade e objetividade. Estes desafios
demandam que o profissional não se abstenha de refletir sobre sua influência na vida dos que gozam
ou sofrem as conseqüências de sua atuação - como clientes, cidadãos sujeitos às políticas de saúde,
usuários de serviços públicos ou privados, ou colegas. A clareza quanto ao grau de subjetividade ou
objetividade que o profissional dispõe e aplica na sua prática é atributo essencial a ser trabalhado
continuamente no exercício da formação.
A inserção do psicológico na concepção de saúde integral marca uma expansão conceitual,
incorporando a dimensão da vida de relação. Os papéis do ego e do inconsciente, o processo de
formação de identidade e os aspectos sociopolíticos ascendem ao papel de componentes ativos na
construção da saúde de cada um e do coletivo. A perspectiva da promoção insere a dimensão
temporal - a saúde como conseqüência futura do vivido no presente -, complexifica o campo,
adiciona incertezas e angústias e recomenda maior cautela e rigor no trato teórico e prático. Tal
complexidade não é um monstro devorador e a necessidade de cautela e rigor podem dar mais
sentido ao trabalho, proporcionar sucesso profissional, e o prazer de ver uma pessoa mais saudável,
uma comunidade mais consciente e participante na construção de sua qualidade de vida, ou a
implementação de uma política favorecendo à população.
O campo de trabalho se abre e permite ao profissional de saúde mental não só “pensar
grande,” mas também agir com grandiosidade. Sua necessidade é flagrante, nas Unidades Básicas de
Saúde, nos PSFs, na prevenção e tratamento de doenças crônico-degenerativas, terminais, agudas e
infecciosas, no assessoramento pedagógico, na elaboração de políticas públicas, no pensar
fenômenos sociais como a delinqüência, violência e drogas, no planejamento urbano, e em muitas

3A grosso modo, prevenção como ações estruturais, integrais, visando prevenir a existência de problemas de
saúde. Preventivismo: ações simbólicas, imediatistas, verdadeiros tapa-buracos, que não tratam a essência

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outras atividades em áreas tradicionalmente “de outros profissionais”. Além, claro, do espaço já
definido do planejamento, implementação e avaliação de ações, serviços, projetos e programas “de
saúde mental”, do tradicional consultório terapêutico e hospitais com internação psiquiátrica, até os
serviços substitutivos e os programas comunitários de promoção de saúde mental. Tais
responsabilidades apontam o valor deste profissional para os sistemas de saúde e,
conseqüentemente, para a construção de uma sociedade mais saudável, com mais qualidade de vida
que, conforme Koller (1996),

envolve condições satisfatórias ... de saúde, de educação e de desenvolvimento psicológico ...

abrange a percepção subjetiva dos indivíduos sobre seu bem-estar, a representação social da
saúde, a qualidade do meio ambiente, as variáveis e processos sócio-psicológicos que protegem ou
tornam os indivíduos vulneráveis ao stress da vida cotidiana.

Promoção de qualidade de vida demanda, neste sentido, a inserção do profissional de saúde

mental num conjunto de ações a que denominamos "Saúde Mental Coletiva" (SMC), descrita por
Fagundes (1995) como uma forma de "sentir, pensar e fazer políticas, ações e administrações
(voltadas para a construção de) projetos de vida." A SMC incorpora questionamentos advindos da
Psicologia Comunitária, como a visão de normalidade que tem tradicionalmente influenciado a
formação profissional em saúde mental, inclusive no Brasil - a do homem branco de classe média
estadunidense. Considera de alto custo e ineficaz o tratamento de doença mental fortemente
centrado no hospital e passa então a buscar formas de intervenção fundadas na prevenção da doença,
na promoção da saúde mental, na desinstitucionalização do tratamento psiquiátrico e no combate à
opressão sofrida pelas minorias. Propõe a expansão dos locais de trabalho e influência do
profissional de saúde mental, para instituições como escolas e hospitais gerais, para o espaço
político-social representado pelos órgãos de governo e organizações não governamentais, e para os
foruns de defesa da cidadania. Na visão terapêutica, transfere o objeto da transformação buscada, do
indivíduo para a esfera institucional e para a comunidade como um todo.
A SMC trabalha na perspectiva da criação de um sentimento de pertencer, de propósito e
responsabilidade do sujeito em sua dimensão de vida coletiva, busca a contextualização social,
política e cultural da pessoa, do grupo e do ambiente. É ação sócio-terapêutica que exige dos
profissionais reconhecerem a impropriedade de imporem seus valores, métodos e ideologias nas
comunidades onde intervêm, aventando a possibilidade de sua transformação frente aos valores que
lhes são apresentados. A relação buscada é de parceria e a atuação é fundada no respeito ao outro, à

dos problemas que, portanto tendem a se repetir.

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sua cultura, seus métodos, seus sistemas de valores. Assim, os reformadores psiquiátricos
contemporâneos procuram praticar a SMC, além dos encontros terapêuticos tradicionais, através de
atividades de formação, consultoria, planejando, implementando e avaliando programas de saúde
mental, nos hospitais e escolas, como facilitadores de encontros grupais e em comunidades. Mas é
nos serviços substitutivos (CAPS) e no ambiente do SUS que se apresenta a maior amplitude de
campo para a aplicação destes princípios de trabalho coletivo de saúde mental.
Quanto aos CAPS, guarda-se ainda muito do idealismo com que foram construídos, desde sua
implementação até os milhares de CAPS atualmente espalhados pelo território nacional. Por outro
lado, teme-se que os CAPS estejam perdendo sua função primordial, de agentes transformadores da
cultura, de veiculadores de uma pedagogia social visando o entendimento da sociedade sobre a
loucura e de fomentadores de mudanças nas relações entre os cidadãos usuários e não usuários de
serviços de saúde mental. Os CAPS foram pensados como agentes de inclusão social, mobilizadores
de forças sociais de inclusão, inclusive pelo trabalho. Estão hoje não só sufocados pela demanda de
atendimento e pelo conceito de produtividade praticado pelo Ministério da Saúde, como também
pelas determinações da legislação, como a portaria 336, que os define como ambulatórios de saúde
mental. Como resultado, os CAPS admitem, atualmente, tanto profissionais que entendem sua
finalidade e se dispõem a serem agentes da inclusão e da desinstitucionalização, como outros que
não têm a menor noção de porque estão ali, ouvindo aquele discurso, às vezes o repetindo, mas sem
a força transformadora que deviam proporcionar. Este é um desafio maior e atual da reforma
psiquiátrica no Brasil.
No âmbito da atenção básica (o que se entende, erroneamente, na linguagem popular, como “o
SUS”), a saúde mental tem muitos compromissos a cumprir. Há que tornar claro, nos serviços, que
o ser humano é um ser integral, composto de corpo, mente, emoções e relações sociais, isto é,
assumir o discurso da integralidade. A dicotomia mente-corpo é marcante desde o advento do
Iluminismo como paradigma de desenvolvimento científico e tecnológico da sociedade moderna.
Isto propicia uma formação profissional aleijada, onde se aprende muito sobre órgãos materialmente
visíveis e doenças com substratos anatômicos definidos, e quase nada sobre a condição humana. Daí
a patética situação contemporânea de ter que “humanizar” o atendimento, reconhecendo-se que, até
hoje, tratou-se do humano de forma “des-humanizada”. O terreno é fértil para problemas de
comunicação, resistências, sabotagens, fugas para zonas de conforto, onde profissionais e pacientes
possam evitar se reconhecerem como seres humanos. O trabalho da saúde mental é, neste sentido,
hercúleo, difícil, doloroso, às vezes aparentemente intransponível. Mas é onde mais o profissional
pode ajudar a sociedade e onde pode, eventualmente, obter mais prazer de seu trabalho. Pois
exatamente aí é mais necessário que nunca.

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No contexto do PSF, no assessoramento aos ACS, nas visitas domiciliares, no atendimento na

UBS, no planejamento local de ações, na discussão das políticas, o profissional de saúde mental vai,
aos poucos, mudando a feição do SUS. Sua inserção é inexorável, irreversível, e sua
responsabilidade aumentada. Terá que se repensar, adaptar e re-adaptar estratégias terapêuticas,
criar vínculos com comunidades e indivíduos, re-inventar uma clínica que não pode se basear
unicamente nesta ou naquela escola de pensamento. Terá que estudar diariamente, aprender a ser
forte perante a adversidade, lidar com a frustração. E vai se deparar, cada vez mais, com uma
realidade que se revela nos Centros de Saúde, nos serviços ambulatoriais, nas equipes
multidisciplinares: além de dar conta dos usuários, conduzir grupos e criar estratégias de
intervenção, é solicitado para ajudar terapeuticamente a seus próprios colegas.
Uma realidade que se revelou nestes dois volumes sobre Saúde Mental na Atenção Básica,
que aparece nos relatos de experiências daqueles que se aventuram no front e que se surpreendem
com esta estranha demanda, a dos profissionais de saúde, aparentemente os maiores abandonados
pelo sistema. Vivendo sob grande estresse, insatisfeitos, pressionados, muitas vezes desiludidos e
sem que se reconheça o sentido do que fazem, mal entendidos por supervisores não raramente
distantes e desligados do trabalho da ponta, estes profissionais, nossos colegas, solicitam nossa
ajuda. E basta escuta-los para ter uma idéia da dimensão de seu massacre e, portanto, das areias
movediças que constituem hoje o nosso Sistema Único de Saúde. Drama que temos, todos, o
compromisso de re-escrever para que haja um final feliz.

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