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ANAMNESE (Responsável)
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: Data: / /
Endereço:
Perdas significativas?
CONDIÇÃO ATUAL
Quais os interesses (coisas, atividades ou pessoas que gosta ou já gostou anteriormente) do paciente?
Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?
O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito? Exemplo?
Atualmente, o paciente faz uso de alguma medicação? Como se sente quando faz uso?
HISTÓRIA DE VIDA
1 História pré e perinatal
a Gestação
Planejada? Desejada? Pré-natal?
Como foi a gestação (Ocorrência de eventos importantes)?
Doenças/hospitalizações:
b Parto
( ) Normal ( ) Cesariana
Hospitalizações/cirurgias:
3 Momento atual
Funções básicas
Sono:
5
Alimentação:
Hábitos de higiene:
4 História escolar
Dificuldades:
5 História familiar
Relação dos pais com o(a) adolescente/ Como é a relação do(a) adolescente com os pais?
Dependência/independência:
Como o(a) adolescente lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa?
Ambiente doméstico
Como é a casa?
Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto?
O(a) adolescente tem privacidade?
Onde ele(a) gosta de estar? Com quem?
Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização, etc)
Relações sociais
Círculo de amizades (escola/fora da escola):
Interesses sociais, culturais e de lazer (Gosta de passar o tempo com outras pessoas? O que faz para se
divertir? Com que frequência?)
Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre adolescente:
Obesidade:
Rebeldia:
Rejeição
Se presentes como os pais ou responsáveis reagem (reagiram) ante essas questões?
TRATAMENTO ANTERIOR
METAS
METAS DO TRATAMENTO:
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Laiane Soares de Freitas
Psicóloga- CRP 04/62137