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ANAMNESE
Data: / /

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Sexo: ( )M ( )F Idade: Data de Nascimento: / / Estado Civil:
Religião: Escolaridade: Profissão:
Endereço: Telefone:
Nome da Escola: _________________________________________________________________
Bairro: ________________________________ Cidade: __________________________________
Série: _________ Período: ________________ Contato: _________________________________

O que fez com que você procurasse tratamento? Por quê?

DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR

Pessoas que moram na casa?

Idade e ocupação de cada um?

Como você avalia as relações familiares?

Como é a relação com cada membro da família?

Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família?

Trauma (abuso sexual, psicológico, maus tratos)?

Perdas significativas?

CONDIÇÃO ATUAL
Alguém possui alguma doença na família? Qual?

Em caso positivo, como convive com a doença?

Quais os interesses (coisas, atividades ou pessoas que gosta ou já gostou anteriormente) do paciente?

Atualmente trabalha / outra atividade? Se sente satisfeito?

Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?
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DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO PROBLEMA

Sintomas e quando iniciou, onde ocorre, com que frequência:

O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)?

Lhe causa mal-estar físico (estados fisiológicos)?

O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito? Exemplo?

Atualmente, o paciente faz uso de alguma medicação? Como se sente quando faz uso?

Quais as consequências positivas (ganho secundário) e negativas do comportamento-problema?

O que o problema o impede de fazer?

Você apresenta algum dos sintomas abaixo?

∙ Insônia: ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
∙ Sonolência: ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
∙ Pesadelos: ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
∙ Mudança de hábitos alimentares: ( ) sim ( ) não
∙ Perda do controle dos esfíncteres: ( ) sim ( ) não
∙ Hiperatividade? ( ) sim ( ) não
∙ Diminuição do rendimento acadêmico/trabalho? ( ) sim ( ) não
∙ Medo Generalizado? ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
∙ Agressividade não controlada: ( ) sim ( ) não
∙ Culpa / Vergonha? ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
∙ Isolamento Social? ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
∙ Baixa auto estima? ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
∙ Rejeição ao próprio corpo? ( ) sim ( ) não ( ) eventualmente
∙ Masturbação Compulsiva? ( ) sim ( ) não
∙ Ansiedade não controlada ( ) sim ( ) Não
∙ Pânico ( ) sim ( ) Não ( ) eventualmente
∙ Inquietação ( ) Sim ( ) Não ( ) eventualmente
∙ Outros__________________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA

1. História pré e perinatal

a) Gestação Planejada? Desejada? Pré-natal? Como foi a gestação (Ocorrência de eventos

importantes)?

Doenças/hospitalizações:

A mãe fez uso de drogas, medicação? Especificar:

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Abortos? Quantos? Causa:

b) Parto ( ) Normal ( ) Cesariana

Relação conjugal dos pais nesse período:

Condição econômica/social/cultural:

2. Desenvolvimento do (a) adolescente

Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento.

Como foi a entrada na escola?

Como são as relações sociais?

Hospitalizações/cirurgias:

Perdas/separações/distanciamentos (Estranhou ficar longe dos responsáveis? Como se adaptava a

ambientes diferentes)?

3. Momento atual
Sono:

Alimentação:

Hábitos de higiene:

4. História escolar
Dificuldades:

Repetência (quantas vezes? Em qual série/ano?):

Relações interpessoais na escola:

5. História familiar
Relação dos pais com o(a) adolescente/ Como é a relação do(a) adolescente com os pais?

Relação com irmãos, colegas, amigos e família:

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Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracionais:

Dependência/independência:

Como o(a) adolescente lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa?

Ambiente doméstico
Como é a casa?

Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto? O(a) adolescente tem privacidade?

Onde ele(a) gosta de estar? Com quem?

Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização, etc)

Relações sociais
Círculo de amizades (escola/fora da escola):

Relacionamentos íntimos e sexualidade:

Capacidade para se relacionar:

Interesses sociais, culturais e de lazer (Gosta de passar o tempo com outras pessoas? O que faz para
se divertir? Com que frequência?)

Relações com pessoas do mesmo sexo ou com sexo oposto:

Liderança nos grupos a que pertence:

Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atenção, de memória, de concentração, de fala, de

caráter, de humor? Em que período?

Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre

adolescente:

Questões específicas da adolescência

Fuga de casa:

Álcool/cigarro/ outras drogas (que drogas? Com que frequência?):

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Obesidade:

Transtornos alimentares (Anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar periódica):

Sentimentos de inferioridade:

Rebeldia:

Rejeição:

Descreva a rotina do(a) adolescente durante a semana e o fim de semana

Pensando em sua ansiedade, quando você está ansioso como se comporta com as pessoas ao seu
redor? Como se sente?

Tem alguém da sua família que se comporta assim? Como você percebe como ela se sente?

Você se sente ansioso quando está com a sua família?

Como é a sua mãe? Descreva como você a vê.

Agora, me descreva como é a relação da sua mãe com você? Como você reage ao se relacionar com
ela?

Agora, me descreva como é a sua relação com ela? Como ela reage ao se relacionar com você?

Como é o seu pai? Descreva como você o vê.

Agora, me descreva como é a relação do seu pai com você? Como você reage ao se relacionar com
ele?

Agora, me descreva como é a relação sua com ele? Como ele reage ao se relacionar com você?

Como é o seu irmão? Descreva como você o vê.

Agora, me descreva como é a relação do seu irmão com você? Como você reage ao se relacionar
com ele?
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Agora, me descreva como é a sua relação com ele? Como ele reage ao se relacionar com você?

Você sabe como eram os seus avós?

Como acredita que seus pais aprenderam a se comportar como comportam? A ser como são?

Como é para você ver essas coisas da sua família?

Como você se sente ao me contar sobre isso?

Como você está nesse momento?

TRATAMENTO ANTERIOR

Fez algum tratamento? JÁ FEZ TERAPIA?

Como foi o tratamento anterior e o relacionamento com o terapeuta?

METAS

METAS DO TRATAMENTO

METAS DE HABILIDADES