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Em: 14 de outubro de 2014, às: 07:48
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Jornal de Psicologia Clínica da Criança e do Adolescente

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Tratamento do luto traumático da infância Judith A. Cohen e

Anthony P. Mannarino Publicado online: 07 de junho de 2010.

Para citar este artigo: Judith A. Cohen & Anthony P. Mannarino (2004) Treatment of Childhood Traumatic Grief, Journal of
Clinical Child & Adolescent Psychology, 33:4, 819-831, DOI: 10.1207 /s15374424jccp3304_17

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Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology Copyright © 2004 por

2004, vol. 33, nº 4, 819–831 Lawrence Erlbaum Associates, Inc.

OUTROS ARTIGOS

Tratamento do luto traumático na infância

Judith A. Cohen e Anthony P. Mannarino
Departamento de Psiquiatria, Allegheny General Hospital, Drexel University College of Medicine

O luto traumático da infância (CTG) é uma condição na qual os sintomas do trauma afetam a
capacidade da criança de negociar o processo normal de luto. As características clínicas da
CTG e suas implicações para o tratamento são discutidas, e os dados de um pequeno número
de estudos de tratamento aberto de crianças enlutadas traumáticas são revisados. Um modelo
de tratamento derivado empiricamente para CTG é descrito; este modelo aborda os sintomas
de trauma e luto e inclui um componente de tratamento parental. Direções de pesquisas
futuras também são abordadas.

O luto traumático da infância (CTG) refere-se a uma perda; luto refere-se à reação da pessoa à perda; e
condição na qual uma criança ou adolescente perdeu um o luto refere-se aos rituais familiares, religiosos e
ente querido em circunstâncias que são objetiva ou culturais através dos quais o luto e a dor são
subjetivamente traumáticas e em que os sintomas do trauma expressos (Stroebe, Hansson, Stroebe, & Schut, 2001).
interferem na capacidade da criança de negociar o processo normalOdeManual
luto. Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
(Ao longo deste artigo, o termocriança é usado para se Mentais (4ª ed., texto rev. [DSM–IV–TR], American
referir a crianças e adolescentes.) Este artigo descreve Psychiatric Association, 2000) utiliza o termo luto não
nossa compreensão atual da CTG, bem como as complicado para se referir ao processo de luto “típico”
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implicações do tratamento dessas características clínicas. pelo qual as crianças e os adultos se adaptam à morte
Quatro estudos de tratamento incluíram crianças ou jovens de um ente querido (DSM-IV-TR). O luto sem
vítimas de luto traumático; os dados desses e de outros complicações é descrito no Manual Diagnóstico e
estudos sugerem componentes importantes para o Estatístico de Transtornos Mentais (4ª ed. [DSM-IV],
tratamento da CTG. Um modelo de tratamento cognitivo- American Psychiatric Association, 1994) como tendo
comportamental (TCC) cognitivo-comportamental (TCC) muito em comum com a depressão (ou seja, é
para crianças e pais empiricamente informado, desenvolvido caracterizado por grande tristeza, sono e problemas
a partir dessas informações e descrito aqui. São de apetite, falta de interesse em atividades normais e
apresentadas recomendações para futuros esforços clínicos e de dificuldade
pesquisa. de concentração). O luto complicado do
adulto é uma condição na qual o luto do adulto é
Luto, Luto, Descomplicado complicado por angústia de separação e sintomas
Luto e Complicado traumáticos relacionados à perda do relacionamento
Luto (Prigerson, Shear, & Jacobs, 1997). No luto
complicado, a natureza traumática da perda deve-se
O luto refere-se ao estado de perda de um ente à natureza do relacionamento que aumenta a
querido, independentemente da reação emocional a esse fato. segurança e à dependência do enlutado desse
relacionamento. As distinções entre luto complicado
e CTG são discutidas em detalhes em outro lugar (Co hen, Mannarino, G
A compreensão da criança sobre a morte varia de
A preparação deste artigo foi financiada em parte por Grants SM54319
do Substance Abuse and Mental Health Services Administration e K02 acordo com o nível de desenvolvimento; isso foi
MH01938 do National Institute of Mental Health. discutido em detalhes em outro lugar (Black, 1998;
Agradecemos a Elissa Brown, Robin Goodman, Susan Padlo, Karen Cohen et al., 2002; Emswiler & Emswiler, 2000;
Stubenbort, Tamra Greenberg, Carrie Seslow e a Traumatic Grief Task Grollman, 1995; Webb, 2002a; Wolfelt, 1996). O luto
Force da National Child Traumatic Stress Network por suas contribuições
não complicado em crianças também se manifesta de
conceituais para este artigo, e Ann Marie Kotlik por assistência em sua
preparação . várias maneiras, dependendo do modelo familiar e do
Pedidos de reimpressões devem ser enviados para Judith A. Cohen, apoio à expressão emocional, das crenças religiosas e
Allegheny General Hospital, Departamento de Psiquiatria, Four Allegheny culturais e dos rituais de luto, bem como do próprio
Center, Eighth Floor, Pittsburgh, PA 15212. E-mail: jcohen1@wpahs.org estilo cognitivo e expressivo da criança.

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COHEN E MANNARINO
Reconciliação é um termo usado para descrever o processo
da criança se ajustar e aceitar a realidade da vida sem a
pessoa amada e se reenvolver nas atividades da vida (Wolfelt,
1996). As seguintes tarefas foram conceituadas como críticas
para o processo de reconciliação (Wolfelt, 1996; Worden,
1996): aceitar a realidade da perda; experimentando plenamente
a dor da perda; ajustando-se a um ambiente e auto-identidade
sem a pessoa amada, incluindo a integração de aspectos
positivos do falecido em sua própria auto-imagem; converter a
relação de uma interação presente para uma de memória;
encontrar significado na morte do ente querido; e experimentar
o conforto de uma presença contínua ou nova de um adulto
solidário na vida da criança. Essas tarefas exigem que a criança
tolere pensamentos sustentados sobre o ente querido falecido
e as interações passadas da criança com o falecido; lembrar-
se da totalidade dessa pessoa e tolerar arrependimento ou
culpa por coisas não ditas ou não feitas nesse relacionamento;
e enfrentar e suportar a dor associada à perda. É importante
notar que as crianças podem experimentar reações de luto
normais intensamente dolorosas, e estas devem ser
diferenciadas do CTG. Conforme discutido mais tarde, as
crianças com luto traumático são incapazes de completar essas
tarefas de reconciliação porque relembrar o ente querido
geralmente serve como um lembrete do trauma, com o
subsequente desenvolvimento de sintomas traumáticos.
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Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)
Sintomas na CTG
Os sintomas traumáticos que as crianças com CTG
vivenciam são sintomas de TEPT (ou seja, reexperiência do
evento traumático que levou à morte do ente querido; evitação
de lembranças do evento traumático, da morte e do ente
querido; e hiperexcitação fisiológica). No CTG, esses sintomas
de TEPT são uma indicação de que o perigo e o trauma
associados às circunstâncias da morte estão tendo prioridade
sobre a própria perda na mente da criança. Os sintomas de
TEPT ocorrem em relação a um evento envolvendo morte real
ou ameaçada ou lesão grave ou ameaça à integridade física
da criança ou de outras pessoas, e incluem horror intenso,
medo ou desamparo (DSM-IV-TR) . O conceito atual de CTG
exige que as crianças tenham sintomas de PTSD significativos
que interferem no luto normal, embora as crianças não precisem
ser diagnosticadas com PTSD para ter CTG (e, inversamente,
poderiam ter PTSD completo sem CTG). Muitas crianças
reagem a eventos traumáticos com resiliência, desenvolvendo
nenhum ou poucos sintomas de TEPT. Outras crianças
desenvolvem apenas sintomas transitórios de TEPT, que
remitem espontaneamente ao longo de várias semanas. Ainda
outras crianças podem desenvolver medos generalizados,
fobias específicas, sintomas depressivos ou problemas de
comportamento em resposta a um evento assustador (Pine &
Cohen, 2002). Os sintomas de TEPT no CTG podem
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incluem lembranças perturbadoras recorrentes ou sonhos do
evento traumático que levou à morte do ente querido ou uma
sensação de que o evento está acontecendo novamente.
Crianças de dez anos têm intensa reatividade fisiológica ou
sofrimento psicológico em resposta a lembretes da causa
traumática da morte (“lembretes de trauma”; Pynoos, 1992).
Os sintomas de evitação ou entorpecimento podem incluir
esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas
sobre a morte ou pessoas, lugares ou situações que lembrem
a criança da causa traumática da morte. As crianças com CTG
também podem experimentar um interesse diminuído em
atividades normais, sentindo-se emocionalmente distantes ou
desapegados dos outros, um alcance afetivo restrito ou uma
sensação de futuro encurtado. Os sintomas de hiperexcitação
podem incluir distúrbios do sono, irritabilidade ou explosões de
raiva, diminuição da concentração, aumento da reação de
sobressalto ou hipervigilância (DSM-IV-TR).
CTG
CTG (também chamado de perda traumática ou
recuperação traumática) é conceituado como a invasão de
sintomas traumáticos na capacidade da criança de navegar
com sucesso no processo normal de luto (Elder & Knowles,
2002; Layne, Pynoos, et al., 2001; Nader, 1997 ; Pynoos, 1992;
Rando, 1993; Webb, 2002b). Em essência, as crianças com
CTG não conseguem tirar suas mentes das circunstâncias
traumáticas e ameaçadoras da morte e, portanto, a perda em
si não pode ser totalmente vivenciada e a dor do luto não pode
diminuir. No CTG, pensamentos, imagens e memórias intrusivas
e perturbadoras relacionadas ao trauma podem ser
desencadeadas por pelo menos três tipos de lembretes,
descritos por Pynoos (1992).
Lembretes de trauma são situações, pessoas, lugares, visões,
cheiros ou sons que lembram a criança da natureza traumática
da morte. Por exemplo, edifícios altos ou ouvir aviões acima
podem ser lembretes de trauma para crianças cujos pais
morreram nos ataques terroristas de 11 de setembro. Lembretes
de perda são pessoas, lugares, objetos, situações, pensamentos
ou memórias que lembram a criança do ente querido falecido.
O aniversário de um dos pais ou ver fotos de seus pais falecidos
pode ser um lembrete de perda para essas crianças. Lembretes
de mudança são situações, pessoas, lugares ou coisas que
lembram a criança de mudanças nas circunstâncias de vida
causadas pela morte traumática. Ter que se mudar para uma
casa menor em um novo bairro ou ter que trazer um tio em vez
de um pai para um jogo de beisebol pai-filho pode ser um
lembrete de mudança para essas crianças.
Recursos Essenciais do CTG
No CTG, lembretes de trauma, lembretes de perda e
lembretes de mudança podem todos seguir em memórias,
pensamentos e imagens da natureza traumática da morte do
ente querido, o que leva a sofrimento, intrusivo
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TRATAMENTO DO LUTO TRAUMÁTICO DA INFÂNCIA
reexperiência desse trauma e hiperexcitação fisiológica. Por
exemplo, quando uma criança cujo irmão morreu em um
tiroteio na escola caminha para a mesma escola (um lembrete
de trauma), ela pode experimentar imagens intrusivas do rosto
mutilado de seu irmão, palpitações cardíacas, irritabilidade e
terror (isto é, reexperiência de TEPT e sintomas de
hiperexcitação). A angústia que essas crianças experimentam
ao serem expostas a traumas, perdas ou lembretes de
mudança as leva a tentar evitar tal exposição para minimizar
sua angústia. Por exemplo, a criança acima mencionada pode
evitar caminhar ou frequentar aquela escola. Essa evitação
pode se generalizar para situações, pessoas, lugares ou
objetos aparentemente neutros ou inócuos (essa criança pode
se recusar a andar no bairro onde a escola está localizada ou
se recusar a frequentar qualquer escola).
Essa evitação pode permitir que essas crianças minimizem
a intensidade ou a frequência da exposição a traumas, perdas
e lembretes de mudanças. No entanto, quando as crianças
perdem um ente querido, esses lembretes são geralmente
onipresentes e geralmente impossíveis de evitar totalmente.
Algumas crianças podem desenvolver entorpecimento
emocional para lidar com esses lembretes inevitáveis ou
incontroláveis. O entorpecimento pode assumir a forma de
extremo distanciamento ou estranhamento, no qual a criança
se sente diferente, separada e alienada dos outros, mesmo
daqueles em sua própria família ou círculo de amigos que
experimentaram a mesma perda traumática (Nader, 1997 ).
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Para crianças com luto traumático, até mesmo
reminiscências positivas (ou seja, pensar em momentos felizes
com o falecido) seguem para pensamentos, memórias e
emoções relacionadas à natureza traumática da morte da
pessoa. Isso, por sua vez, desencadeia a cascata de reações
descritas anteriormente (ou seja, relembrar o ente querido leva
a pensamentos sobre a maneira horrível como a pessoa
morreu), o que leva a sintomas de TEPT (reexperiência,
hiperexcitação, hiper-reatividade fisiológica , e intenso
sofrimento psíquico). Esses sintomas provocam entorpecimento,
evitação ou ambos, o que, por sua vez, interfere na capacidade
da criança de relembrar o ente querido. Assim, no CTG,
sintomas traumáticos semelhantes ao TEPT interferem na
capacidade da criança de relembrar o ente querido e de
alcançar a reconciliação, o que é necessário para a negociação
bem-sucedida do luto normal (não complicado). Como Pynoos
(1992) afirmou, “É difícil para uma criança relembrar … quando
uma imagem de Esta é a essência do conceito atual de CTG.
… mutilação é o que primeiro vem à mente” (p. 7).
Recursos Associados do CTG
Além dessa influência de sintomas traumáticos na
capacidade das crianças de lidar com o processo de luto,
algumas crianças evitam reconhecer quaisquer semelhanças
entre elas e o falecido, por medo de que também compartilhem
o destino do falecido (morrer de uma forma horrível e forma
prematura; Nader, 1997; Py
nós, 1992). Conforme observado anteriormente, a integração
de alguns aspectos positivos do falecido em seu próprio
autoconceito é uma tarefa fundamental da reconciliação;
assim, as crianças que temem qualquer identificação com o
falecido podem ser incapazes de se reconciliar com a perda
dessa pessoa. Por outro lado, algumas crianças podem se
superidentificar com o falecido, a ponto de adotar o nome do
falecido ou usar apenas objetos de vestuário que pertenceram
ao falecido, na tentativa de evitar aceitar a realidade da morte
e, assim, evitar a dor que acompanha luto sem complicações
(Nader, 1997).
Crianças com luto traumático podem se culpar pela morte
do ente querido ou experimentar culpa de sobrevivência,
caracterizada por culpa exagerada por estar segura e viva
quando os outros não estão (Nader, 1997; Pynoos & Nader,
1990). Algumas crianças podem se culpar de forma irrealista
por não serem capazes de resgatar ou salvar a pessoa falecida
e podem desenvolver fantasias de resgate nas quais
conseguem fazê-lo. Também podem ocorrer fantasias de
vingança, nas quais as crianças imaginam que estão punindo
o assassino real ou percebido de seu ente querido (Eth &
Pynoos, 1985). A culpa e a vergonha também podem
acompanhar a morte de um ente querido em circunstâncias às
quais a sociedade atribui um estigma, como suicídio, homicídio
em circunstâncias “suspeitas” (por exemplo, quando a mídia
noticia a morte como ocorrendo no contexto de um tráfico de
drogas), um episódio de dirigir embriagado ou uma morte
relacionada à AIDS (Eth & Pynoos, 1985; Nader, 1997). Ao
contrário das crianças cujos entes queridos morreram em
circunstâncias consideradas heróicas (por exemplo, bombeiros
ou policiais que morrem no cumprimento do dever), essas
crianças normalmente não recebem uma demonstração de
simpatia pública ou apoio financeiro. É possível que o estigma
adicionado ou o julgamento negativo da comunidade sobre a
forma da morte possam constituir um fator de risco para o
desenvolvimento de CTG.
A reatividade a traumas onipresentes e inevitáveis, perda
e lembretes de mudança podem resultar em entorpecimento
emocional mais extremo ou evitação em crianças com CTG,
enquanto tais lembretes podem ser benéficos ou curativos
para crianças com luto não complicado.
É possível que o momento desses sintomas seja importante
na diferenciação de crianças com luto traumático daquelas
com luto precoce não complicado.
Ou seja, desenvolver sintomas de trauma pode ser normal
para crianças logo após uma morte traumática, mas não após
um mês ou mais. Mais pesquisas empíricas são necessárias
para determinar se esse é o caso.
CTG e a causa da morte
No CTG, a causa da morte geralmente é objetivamente
traumática. Em alguns casos, as mortes pelas chamadas
causas naturais (câncer, ataque cardíaco, derrame e assim
por diante) podem resultar em luto traumático, se a experiência da criança
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COHEN E MANNARINO
da morte foi horrível ou chocante (por exemplo, se a criança
testemunhou diretamente a morte, a morte foi acompanhada
pelo que a criança percebeu como intensa dor ou sofrimento, ou
se a aparência do falecido no momento da morte foi mutilada,
desfigurada ou caso contrário, horripilante para a criança). Isso
deve ser diferenciado das reações normais de luto (ou seja, dor,
tristeza, solidão, saudade do falecido), que são vividas
intensamente, mas não estão relacionadas a aspectos
explicitamente traumáticos da morte.
É importante reconhecer que o desenvolvimento de CTG
não é normativo para crianças que perdem entes queridos,
mesmo que a causa da morte seja objetivamente traumática.
Por exemplo, Pfefferbaum e seus colegas (1999) descobriram
que, embora a perda de um ente querido e a proximidade do
relacionamento com o falecido estivessem correlacionadas com
níveis mais altos de TEPT, a maioria das crianças que perderam
entes queridos na cidade de Oklahoma O atentado de 1995 não
relatou sintomas elevados de TEPT ou comprometimento
funcional 7 semanas após o atentado. Brent, Perper e Moritz
(1993) e Brent et al. (1995) demonstraram achados semelhantes
em relação a amigos íntimos de adolescentes que cometeram
suicídio; apenas 5% desses adolescentes relataram sintomas
persistentes de TEPT. Além disso, irmãos de adolescentes que
cometeram suicídio não demonstraram uma incidência
aumentada de sintomas de TEPT em comparação com um grupo
de controle que não foi exposto ao suicídio, apesar de ter uma
elevação prolongada dos sintomas de luto (Brent, Moritz, Bridge,
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Perper, & Canobbio, 1996a, 1996b). Assim, parece que a maioria
das crianças que perdem entes queridos em circunstâncias
traumáticas não desenvolve CTG, e o desenvolvimento de
sintomas persistentes de TEPT que interferem na capacidade
de luto das crianças não deve ser visto como normal para essas
crianças.
Adversidades Secundárias
Após uma morte familiar, as crianças podem experimentar
adversidades secundárias, como a perda da casa, do seguro de
saúde ou da renda familiar. Se a família tiver que se mudar, as
crianças também podem ter que deixar a escola, colegas, local
de culto e outros apoios sociais. Nessas situações, filhos e pais
precisam se ajustar não apenas à perda do ente querido, mas
também a essas perdas adicionais. Essas adversidades, bem
como estressores familiares preexistentes, provavelmente
afetam a probabilidade de as crianças desenvolverem CTG.
Avaliação do CTG
A avaliação do CTG envolve a avaliação do funcionamento
passado e atual da criança e da família, a experiência da criança
com a morte do ente querido, a
Sintomas de TEPT (incluindo identificação do trauma pessoal
da criança, perda e lembretes de mudança) e a influência desses
sintomas na criança
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capacidade de negociar as tarefas normais de luto da
reconciliação. Uma descrição detalhada da avaliação do CTG
foi descrita em outro lugar (Cohen et al., 2002). Uma análise
fatorial do Expanded Grief Inventory (Layne, Savjak, Saltzman,
& Pynoos, 2001), que tem sido usada para avaliar CTG, é
descrita em outro lugar (Brown & Goodman, no prelo).
Instrumentos para avaliar a experiência da criança com a morte
foram desenvolvidos e estão sendo testados em campo pela
Traumatic Grief Task Force da National Child Traumatic Stress
Network (Brown, Handel, Cohen e Amaya-Jackson, 2003).
Implicações para o tratamento
A discussão anterior sugere que o tratamento ideal para
CTG deve incluir componentes de tratamento focados no
trauma e no luto. No caso de PTSD e outros sintomas
relacionados ao trauma, nos quais existem tratamentos eficazes
conhecidos (Cohen, no prelo), esses tratamentos devem ser
adaptados para uso com CTG. Na ausência de estudos
empíricos, os tratamentos centrados no luto que se acredita
auxiliarem as crianças nas tarefas de reconciliação (Wolfelt,
1996; Worden, 1996) também devem ser incluídos no tratamento.
Estudos de tratamento para CTG
Houve um pequeno número de estudos de tratamento aberto
para adolescentes e adultos jovens com CTG, todos usando
abordagens de tratamento em grupo. Um foi entregue em
ambientes escolares (Layne, Pynoos, et al., 2001).
Este protocolo de tratamento inclui cinco focos: experiências
traumáticas, lembranças de trauma e perda, luto e a interação
entre trauma e luto, adversidade pós-traumática e progressão
do desenvolvimento. Layne, Pynoos, e outros. (2001) utilizou
este modelo de tratamento para tratar jovens bósnios de 15 a 19
anos (N = 55) que sobreviveram à guerra civil em seu país e
documentaram que os jovens que receberam tratamento focado
no trauma e no luto Os módulos experimentaram uma melhora
significativa em TEPT e sintomas de luto traumático e depressivo.
Os jovens que receberam apenas os módulos de tratamento
focados no trauma (devido a circunstâncias imprevistas
observadas no início do estudo) experimentaram uma melhora
significativa no TEPT e nos sintomas depressivos comparáveis
ao grupo que recebeu tratamento completo. Sua melhora nos
sintomas de luto traumático, embora ainda estatisticamente
significativa, foi significativamente menor do que a do grupo que
recebeu todos os cinco módulos de tratamento.
Esses achados apóiam a afirmação de que incluir componentes
focados no trauma e no luto pode ser essencial para resolver os
sintomas de CTG.
Saltzman, Pynoos, Layne, Steinberg e Aisenberg (2001)
também usaram essa abordagem de grupo escolar para tratar
estudantes sintomáticos de 11 a 14 anos (N = 26 ) que sofreram
violência comunitária em Los Angeles.
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TRATAMENTO DO LUTO TRAUMÁTICO DA INFÂNCIA
geles. Desses jovens, todos sabendo de mortes violentas em
suas comunidades, 7 sofreram a perda traumática de um ente
querido. O estudo demonstrou melhora significativa pré e pós-
tratamento em TEPT, bem como melhora nas notas médias dos
participantes na escola, um importante indicador do
funcionamento adaptativo. Os 7 jovens que experimentaram a
perda de um ente querido também demonstraram uma
diminuição significativa nos sintomas de luto traumático.
Salloum, Avery e McCain (2001) usaram um modelo de
tratamento diferente em um estudo de tratamento de grupo
aberto para 45 adolescentes sobreviventes de vítimas de
homicídio. Este tratamento de 10 semanas incluiu psicoeducação
sobre o luto, facilitação da expressão de pensamentos e
sentimentos relacionados ao luto, habilidades de enfrentamento,
aumento da segurança, controle da raiva e pensamentos de
vingança, acesso a sistemas de apoio, espiritualidade e
identificação de objetivos futuros. O estudo documentou que os
participantes experimentaram reduções significativas nos
sintomas de TEPT do pré ao pós-tratamento, conforme medido
pelo Índice de Reação de TEPT da Universidade da Califórnia–
Los Angeles (Steinberg, Brymer, Decker e Pynoos, 2004).
Pfeffer, Jiang, Kakuma, Hwang e Metsch (2002) designaram
aleatoriamente 102 crianças de 6 a 15 anos enlutadas pelo
suicídio de um pai ou irmão para um tratamento de grupo
manualizado ou um grupo de controle sem tratamento. O
tratamento consistiu em 10 sessões e incluiu psicoeducação
sobre morte, luto, suicídio e prevenção de impulsos suicidas;
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habilidades para resolver problemas; identificação e expressão
de sentimentos; identificação de aspectos positivos do falecido,
evitando impulsos suicidas ou desesperança; gerenciamento
de pensamentos traumáticos; lidar com a estigmatização;
encorajar novos relacionamentos de apoio; e aumentando o
otimismo. Este estudo documentou que o grupo de tratamento
experimentou uma melhora significativamente maior na
ansiedade e na depressão, mas não nos sintomas de TEPT,
em comparação com o grupo sem tratamento.
Ao contrário do Layne, Pynoos, et al. (2001) modelo de
tratamento em grupo, nenhum dos dois últimos modelos de
tratamento incluiu uma medida específica de CTG, nem incluiu
intervenções destinadas diretamente a dessensibilizar os
participantes para memórias traumáticas. Curiosamente, os
sintomas de TEPT melhoraram em um estudo (Salloum et al.,
2001), mas não no outro (Pfeffer et al., 2002). A razão dessa
diferença não é clara, mas pode estar relacionada ao fato de
que, ao contrário do homicídio, o suicídio é um ato intencional
cometido pela vítima. Isso pode resultar em maior ambivalência
em relação ao falecido, o que pode resultar em maior evitação
e dificuldade em resolver os sintomas de TEPT.
Inclusão dos Pais no Tratamento da
CTG
Nenhum desses estudos incluiu um componente de
tratamento parental, porque eles estavam tratando crianças mais velhas
jovens ou porque os tratamentos foram realizados no ambiente
escolar, onde os pais normalmente não estariam disponíveis
para participação. No entanto, existem razões importantes para
considerar a inclusão dos pais em tratamentos para crianças
que sofrem de CTG. Estudos epidemiológicos indicaram que a
falta de apoio parental e social é um fator de risco para o
desenvolvimento de sintomas psicopatológicos após a exposição
ao trauma (revisto em Pine & Cohen, 2002). Os pais de crianças
com CTG geralmente estão enlutados (ou seja, o ente querido
falecido era seu cônjuge, parceiro ou filho) e podem ter seu
próprio trauma ou sintomas traumáticos de luto. Intervenções
terapêuticas podem otimizar a capacidade desses pais de
estarem emocionalmente disponíveis e apoiarem seus filhos.
Isso pode ser particularmente verdadeiro, pois os pais podem
servir de modelo para seus filhos na realização das tarefas de
reconciliação ou, na presença de PTSD parental ou luto
traumático, podem, inversamente, modelar a evitação dessas
tarefas. Vários estudos de tratamento de crianças traumatizadas
por abuso sexual indicaram que tanto o sofrimento emocional
dos pais relacionado ao trauma da criança quanto os níveis
mais baixos de apoio dos pais para a criança predizem
resultados de tratamento mais ruins para essas crianças (Cohen
& Mannarino, 1996b, 2000). Deblinger, Lippman e Steer (1996)
também descobriram que crianças abusadas sexualmente cujos
pais receberam tratamento apresentaram melhora
significativamente maior nos sintomas depressivos autorrelatados
do que crianças cujos pais não receberam tratamento, mesmo
que a criança não tenha recebido tratamento . Resta determinar
se o sofrimento dos pais medeia o resultado da criança no CTG.
Mesmo que não seja esse o caso, ainda pode ser benéfico
incluir um componente de tratamento parental em modelos de
tratamento para CTG. Isso pode ser particularmente benéfico
para os tratamentos direcionados a crianças e adolescentes
mais jovens, que dependem mais dos pais como fonte primária
de apoio do que os adolescentes mais velhos.
Desenvolvimento do modelo
CBT para CTG
Dirigimos uma clínica de tratamento ambulatorial psiquiátrico
infantil para crianças traumatizadas, o Allegheny General
Hospital Center for Traumatic Stress in Children and Adolescents,
localizado em um hospital urban academicamente afiliado.
Grande parte dos esforços iniciais do programa foram dedicados
a desenvolver e testar empiricamente tratamentos psicossociais
individuais para crianças abusadas sexualmente e seus pais
não infratores. Esses estudos demonstraram que o tratamento
TCC focado no trauma (TF-CBT) foi eficaz em diminuir uma
variedade de dificuldades psicológicas nessas crianças (Cohen
& Mannarino, 1996a, 1998). Essas intervenções também foram
usadas com sucesso no Centro de Estresse Traumático em
Crianças e Adolescentes com crianças que foram expostas a
uma variedade de outros tipos de trauma.
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eventos máticos. Um estudo recente em vários locais, que indicou
que o modelo TF-CBT era superior à terapia de suporte centrada
na criança na redução de TEPT, ansiedade, depressão e
vergonha em 229 crianças abusadas sexualmente, documentou
que 70% das crianças também experimentaram a morte súbita
ou doença terminal de um ente querido (Cohen, Deblinger,
Mannarino, & Steer, no prelo). Embora este estudo não tenha
avaliado especificamente o CTG, experimentar uma perda
traumática não prediz a resposta diferente ao tratamento para TF-
CBT.
Após a queda do vôo US Air 427 fora de Pittsburgh em 1994,
a clínica teve a oportunidade de oferecer tratamento a várias
crianças e pais que perderam entes queridos no desastre. Isso
levou ao desenvolvimento de um tratamento focado em grupo
para CTG (Cohen et al., 2001; Stubenbort, Donnelly e Cohen,
2001).
Com base no sucesso das intervenções de TF-CBT na diminuição
dos sintomas de TEPT, depressão, ansiedade e sintomas
comportamentais em nossos ensaios de tratamento randomizados,
e na presunção de que crianças com CTG teriam que resolver
alguns de seus sintomas traumáticos antes de abordar seu luto ,
incorporamos intervenções de TF-CBT nos estágios iniciais de
um modelo de tratamento individual para CTG. Uma vantagem
do tratamento individual sobre a abordagem em grupo é que o
Centro para Estresse Traumático em Crianças e Adolescentes
normalmente atende crianças enlutadas por eventos diferentes,
em vez de uma tragédia em nível comunitário. O tratamento
individual permite que cada criança desenvolva sua própria
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narrativa de trauma e não exponha outras crianças à possibilidade
de traumatização vicária (por ouvir as experiências horríveis de
outras crianças).
Também foram incluídas no modelo adaptado do TF-CBT
intervenções focadas no luto infantil, que obtiveram suporte
empírico preliminar em crianças que perderam um dos pais por
homicídio (Salloum et al., 2001) ou câncer (Schut, Stroebe, van
der Bout e Terheggen, 2001). Esse modelo de tratamento estava
sendo manualizado quando ocorreram os ataques terroristas de
11 de setembro de 2001. Quase simultaneamente, a National
Child Traumatic Stress Network foi financiada pela Substance
House and Mental Health Services Administration, e sua Traumatic
Grief Task Force foi formada para desenvolver uma resposta
coordenada às crianças afetadas pelos atos terroristas de 11 de
setembro. Esta convergência de eventos permitiu-nos beneficiar
das sugestões de numerosos terapeutas e investigadores na
cidade de Nova Iorque e a nível nacional e completar o manual
de tratamento (Cohen et al., 2001), que foi disponibilizado em
novembro de 2001. Este modelo de tratamento individual está
atualmente sendo avaliado empiricamente em um estudo aberto
em nossa clínica e em um estudo randomizado controlado na
cidade de Nova York (Brown & Goodman, 2002).
O modelo de tratamento TCC para CTG inclui 12–16
sessões de tratamento. É usado para crianças e adolescentes
(idades de 6 a 17 anos) que apresentam sintomas de CTG
significativos. O terapeuta oferece tratamento individual
824
para a criança e os pais em 8 a 12 dessas sessões, enquanto as
4 restantes são usadas para sessões de tratamento conjunto
entre pais e filhos. Se vários irmãos forem tratados, cada criança
terá sessões individuais, enquanto o pai receberá uma sessão
por semana para tratar de problemas de ambas ou de todas as
crianças da família. Embora o tratamento seja manualizado, a
criatividade e a flexibilidade do terapeuta são críticas para
individualizar de forma ideal como o tratamento é implementado.
Os componentes específicos desse modelo de tratamento são
divididos em segmentos focados no trauma e focados no luto,
listados na Tabela 1; no entanto, na prática, a terapia geralmente
flui entre os elementos de trauma e luto, de acordo com as
necessidades individuais da criança e dos pais, bem como com
as circunstâncias externas que podem ter impacto nos sintomas
da criança.
Como os objetivos deste tratamento são diminuir os sintomas
de CTG, PTSD e outros problemas emocionais e comportamentais,
as avaliações iniciais e de acompanhamento neste modelo
incluem o uso de instrumentos padronizados.
São usados o Expanded Grief Inventory e o University of California–
Los Angeles PTSD Reaction Index, juntamente com instrumentos
que medem depressão, ansiedade e problemas de comportamento
em crianças e PTSD e depressão nos pais que participam do
tratamento (ver Tabela 1).
Componentes Focados no Trauma
Os componentes focados no trauma desse modelo de
tratamento incluem as seguintes intervenções, listadas na Tabela
1: habilidades de expressão afetiva; habilidades de gerenciamento
de estresse; melhorar a modulação afetiva, resolução de
problemas e habilidades sociais por meio do uso do triângulo
cognitivo; criar a narrativa do trauma da criança; processamento
cognitivo; e sessões conjuntas de pais e filhos.
As habilidades de expressão afetiva otimizam a capacidade e
o conforto das crianças e dos pais com a identificação precisa e
a expressão adequada de uma ampla gama de emo
Tabela 1. Intervenções focadas no trauma versus
focadas no luto
Intervenções Focadas no Trauma
Habilidades de expressão afetiva
Habilidades de gerenciamento de estresse
triângulo cognitivo
Criando a narrativa do trauma da criança
processamento cognitivo
Sessões conjuntas de pais e filhos
Intervenções focadas no luto
Falar sobre a morte; psicoeducação
Lamentando a perda
Abordar sentimentos ambivalentes sobre o falecido
Preservando memórias positivas
Redefinindo o relacionamento
Comprometendo-se com outros relacionamentos
Dar sentido à perda traumática
Sessões conjuntas de pais e filhos
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TRATAMENTO DO LUTO TRAUMÁTICO DA INFÂNCIA
ções, incluindo aquelas que eles podem perceber como
“negativas” (por exemplo, raiva, medo) e, portanto, inaceitáveis.
Uma variedade de técnicas ou jogos pode ser usada para
facilitar a identificação e expressão de sentimentos; alguns
deles são revisados por Hall, Kaduson e Schaefer (2002).
Crianças muito pequenas podem gostar de intervenções que
empregam desenhos ou fantoches para expressar sentimentos,
como Color Your Life (O'Connor, 1983); as crianças em idade
escolar geralmente gostam de jogos que podem “ganhar”, como
o Emotional Bingo (Western Psychological Services, 1998).
Crianças mais velhas e adolescentes podem preferir jogos mais
complexos, como The Stamp Game (Black, 1984), em que
identificam e quantificam o quanto de várias emoções sentiriam
em várias circunstâncias. Outras atividades de identificação de
sentimentos podem incluir fazer uma máscara de sentimento
(representando sentimentos “externos” que os outros observam
e sentimentos “internos” que não são mostrados aos outros),
fazer com que os adolescentes usem letras de música popular
para exemplificar sentimentos diferentes ou permitir que eles
para criar suas próprias canções de rap para expressar uma
variedade de emoções. A sessão paralela de pais encoraja os
pais a discutir uma série de sentimentos que eles têm sobre a
morte traumática e também apresenta várias técnicas de
gerenciamento de comportamento, incluindo o uso de elogios,
ignorar ativo, tempo limite eficaz e procedimentos de
gerenciamento de contingência. Quando clinicamente apropriado,
os pais também podem ser encorajados a discutir a reação da
criança à morte do ente querido com os professores da criança
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para auxiliar na recuperação da criança.
As habilidades de gerenciamento de estresse ajudam a
criança e os pais a lidar com os sintomas fisiológicos de
hiperexcitação, como dificuldade em adormecer, aumento do
sobressalto e hipervigilância em situações inócuas. Eles também
dão às crianças e aos pais um maior senso de controle sobre
essas respostas. As técnicas de gerenciamento de estresse
incluem respiração profunda, relaxamento muscular progressivo,
interrupção do pensamento e conversa interna positiva. Essas
habilidades são ensinadas tanto para as crianças quanto para
os pais; os pais também podem ajudar os filhos mais novos a
praticá-los na hora de dormir ou em outras situações apropriadas,
ou lembrar as crianças mais velhas ou adolescentes de utilizá-
los quando estiverem passando por altos níveis de estresse.
Para crianças ou pais que não respondem positivamente a
essas técnicas de relaxamento, o terapeuta pode perguntar
como eles relaxam ou descontraem (por exemplo, ouvir música,
praticar esportes, dançar, tricotar). O terapeuta pode então
encorajar a criança ou os pais a usar essas atividades quando
estiverem sob estresse ou a experimentar outras atividades ou
técnicas que tragam uma sensação semelhante de relaxamento.
Melhorar a modulação afetiva, a resolução de problemas e
as habilidades sociais por meio do uso do triângulo cognitivo
apresenta às crianças e aos pais as relações entre pensamentos,
sentimentos e comportamento. A compreensão dessas relações
permite que as crianças reconheçam que muitos de seus
sentimentos negativos, interações sociais problemáticas e
dificuldades comportamentais resultam de pensamentos
imprecisos ou inúteis. Modificando as cognições para serem
mais preciso e útil ajuda as crianças a modular estados afetivos
perturbadores, interagindo de forma mais positiva com os
colegas e selecionando estratégias comportamentais ideais em
situações desafiadoras. Por exemplo, se uma criança entra em
uma sala de aula e outra criança se vira e não fala com ela, a
primeira criança pode pensar “ela não gosta de
mim” (pensamento). Isso pode levar a criança a se sentir triste,
magoada ou com raiva (sentimentos). Se ela se sentisse triste
ou magoada, essa criança poderia chorar, afastar-se ou isolar-
se, ao passo que se ela se sentisse zangada, poderia enfrentar
ou brigar com a outra criança (comportamentos). Por outro lado,
se esta criança pensou “ela deve ser tímida” (pensamento
alternativo), ela pode se sentir simpática ou generosa com a
outra criança (novos sentimentos). Isso pode levar a criança a
iniciar uma conversa com a outra criança (novo comportamento).
Aprender sobre essas relações espera ajudar plenamente as
crianças e os pais a examinar e modificar seus pensamentos
para ter menos sentimentos perturbadores e comportamentos
mais produtivos. Praticar isso com situações cotidianas (ou seja,
não relacionadas à morte traumática) pode ser preferível neste
ponto inicial do tratamento. Pais e filhos podem querer anotar
os momentos entre as sessões em que se sentiram chateados
ou com raiva e tentar identificar se um pensamento estava
contribuindo para esse sentimento. Eles podem então considerar
se esse pensamento foi preciso e útil e, se não, tentar identificar
pensamentos mais precisos ou úteis para se sentir melhor. É
importante que o terapeuta observe, no entanto, que alguns
sentimentos negativos podem ser úteis para as crianças ou pais
(por exemplo, a raiva do assassino de seu ente querido pode
dar-lhes a determinação de testemunhar no julgamento e
garantir que a justiça seja feita). ; em tal situação, a pessoa está
se beneficiando do sentimento e não terá motivos para mudá-lo.
Criar a narrativa do trauma da criança normalmente leva de
duas a três sessões e encoraja a criança a enfrentar
gradualmente aspectos cada vez mais dolorosos e assustadores
do evento que levou à morte de seu ente querido. Os objetivos
deste componente são gradualmente desensibilizar a criança
para pensamentos e lembranças dos aspectos traumáticos da
morte, para diminuir a evitação dos aspectos mais horríveis da
experiência, para ajudar a contextualizar esses eventos no
esquema maior de seu próprio a vida e o mundo, e identificar
distorções cognitivas sobre a morte. O terapeuta pode introduzir
esse componente lendo com a criança um dos vários livros
disponíveis comercialmente sobre mortes traumáticas, escritos
do ponto de vista da criança.
Em seguida, o terapeuta pode perguntar se a criança gostaria
de criar um livro pessoal sobre o que aconteceu quando seu
ente querido morreu. As crianças podem optar por desenhar
uma série de figuras, um poema, uma história em quadrinhos
ou uma música em vez de criar um livro. A narrativa deve incluir
não apenas “o que aconteceu”, mas também os pensamentos,
sentimentos e sensações corporais da criança ao longo da
experiência. Isso geralmente é feito pela criança relendo em voz
alta o que já escreveu e
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COHEN E MANNARINO
adicionando informações adicionais em cada leitura subseqüente.
Em algum momento o terapeuta deve encorajar a criança a incluir
na narrativa o “pior momento” da morte traumática. Por meio
dessa repetição e adicionando gradualmente aspectos mais
dolorosos ou evitados à narrativa, as crianças se sentem mais à
vontade para falar e pensar sobre a totalidade da experiência,
resultando em menor necessidade de evitar tais pensamentos ou
discussões. O terapeuta também auxilia nesse processo
modelando o enfrentamento competente, ouvindo a história da
criança sem ficar emocionalmente perturbada, com raiva ou com
medo e assegurando à criança que ouvir essa história não é
insuportável.
À medida que as crianças criam suas narrativas de trauma,
os terapeutas pedem permissão para compartilhá-las com os pais
e normalmente o fazem durante as sessões paralelas com os pais.
Quando as crianças resistem a essa ideia, raramente é por
questões de confidencialidade; mais tipicamente, as crianças
temem que ouvir a narrativa aborreça seus pais. Os terapeutas
garantem às crianças que, embora a leitura da narrativa possa
ser naturalmente perturbadora para os pais no início, seus pais
estão ansiosos para ouvir o que seus filhos estão escrevendo e
serão capazes de lidar com isso. (Se, com base no grave
comprometimento funcional de um dos pais, o terapeuta acreditar
que o pai não será capaz de tolerar a exposição à narrativa da
criança, intervenções alternativas devem ser usadas.) Isso prepara
a família para as sessões conjuntas, quando crianças e os pais
comunicam diretamente sobre os eventos traumáticos que levaram
à morte do ente querido.
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O processamento cognitivo dos aspectos traumáticos da
morte permite que as crianças e os pais examinem e modifiquem
as distorções cognitivas que possam ter sobre a morte ou suas
consequências, que muitas vezes contribuem para sentimentos
difíceis e comportamentos evitativos. Filhos e pais podem ter
ideias distorcidas de sua própria responsabilidade na morte (ou
seja, que eles poderiam ou deveriam ter feito algo para evitar que
isso acontecesse). Eles também podem desenvolver ideias
distorcidas sobre a segurança futura ou a periculosidade de outras
pessoas e do mundo ao seu redor. Alguns podem perder a fé no
contrato social que prevê a punição daqueles que ferem os outros
(por exemplo, se o assassino do ente querido não for pego ou
condenado). O terapeuta ajuda as crianças e os pais a identificar
esses pensamentos e a examinar se eles são precisos
(verdadeiros) e úteis (contribuindo para a cura em vez de manter
uma autocensura, medo ou raiva irreal). Por exemplo, fantasias
retaliatórias ou de vingança podem apresentar sentimentos
subjacentes irrealistas de culpa por não ter evitado a morte;
alternativamente, eles podem representar o remorso realista da
criança sobre sua própria impotência para proteger os outros da
morte.
Algumas das técnicas usadas a esse respeito são a
supergeneralização, o questionamento lógico progressivo e a
dramatização do melhor amigo. Por exemplo, se a criança disser:
“Não consigo me sentir segura de novo”, o terapeuta pode
generalizar demais (isto é, levar a afirmação a um nível ridículo).
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extremo que a criança deve perceber que não é verdade)
dizendo: “Então não há nada que você possa fazer para se manter
seguro ?” O terapeuta pode ajudar a criança a reconhecer que
esse extremo não é preciso por meio do uso de questionamento
lógico progressivo, por exemplo, dizendo: “Então, quando você
atravessar a rua, basta fechar os olhos e rezar, porque você não
pode”. Você não olha para os dois lados? Quando a criança
corrige isso (“Claro que posso olhar antes de atravessar a rua”), o
terapeuta pode dizer “Ah, então há algumas maneiras de você se
sentir seguro agora” e, a partir daí, continuar a ajudar a criança a
reconhecer as várias maneiras pelas quais ele ou ela pode ficar e
se sentir seguro e identificar as situações específicas em que a
criança não se sente segura. Em seguida, a criança e o terapeuta
(e os pais, durante as sessões conjuntas) podem resolver
problemas sobre como ajudar a criança a se sentir segura nessas
situações específicas.
A dramatização do melhor amigo é útil para crianças e pais
que estão tendo dificuldade em encontrar pensamentos alternativos
aos atuais imprecisos ou inúteis.
O terapeuta faz o papel da criança, e a criança faz o papel de seu
melhor amigo na vida real. O terapeuta (interpretando a criança)
então expressa pensamentos semelhantes ao que a criança
expressou na terapia, por exemplo: “Eu deveria saber que um
motorista bêbado estaria na estrada naquela noite e avisei meu
pai para não sair. Isso foi tudo minha culpa. A criança, interpretando
o melhor amigo, normalmente tentará confortar a “criança”,
dizendo coisas como “Não foi sua culpa, você não poderia saber,
você não é um leitor de mentes” (o que é de dez o que a criança
ouviu de outras pessoas, mas foi incapaz de acreditar
internamente). O terapeuta persiste nessas distorções (“Mas era
meu pai, eu só deveria saber de alguma forma, se eu soubesse
que ele ainda estaria vivo”). Isso geralmente leva as crianças a
encontrar maneiras mais criativas de convencer a criança de que
ela não é responsável (“Mesmo se você tivesse dito a ele para
não sair, ele não teria ouvido você porque você é uma criança e
ele era o adulto”). O terapeuta gradualmente passa para o ponto
de vista do melhor amigo e acrescenta, se a criança parecer
receptiva (“Sim, acho que você está certo, mesmo que eu
soubesse e contasse a ele, ele pensaria que eu estava sendo É
meio bobo pensar que dá para prever o futuro, né?”). Essa técnica
costuma ser útil também para os pais.
As fantasias de vingança expressam a raiva das crianças pelo
perpetrador real ou percebido da morte do ente querido, bem
como seus desejos de ver a justiça ser feita e, assim, manter sua
crença no contrato social. Ajudar as crianças a identificar e
reconhecer esses temas subjacentes pode ser alcançado pelas
técnicas de processamento mencionadas acima (ou seja, explorar
o que aconteceria se a criança realmente tentasse realizar essas
fantasias, que isso poderia colocá-la em perigo e não ter sucesso,
que seria é difícil ver o agressor vivo quando o ente querido está
morto, que isso é injusto e torna a criança
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TRATAMENTO DO LUTO TRAUMÁTICO DA INFÂNCIA
nervoso). Estratégias alternativas para resolver a raiva e
restabelecer o contrato social podem então ser desenvolvidas (por
exemplo, testemunhar no tribunal, tomar medidas sociais para
evitar futuras mortes semelhantes e assim por diante).
Um dos objetivos da criação da narrativa do trauma e do
processamento cognitivo é colocar a morte traumática no contexto
maior de toda a vida das crianças.
Especificamente, algumas crianças superidentificam-se com o
papel de uma vítima indefesa ou de uma criança enlutada e
ignoram as maneiras pelas quais não foram alteradas pela morte.
Espera-se que, em combinação com o componente de luto focado
em dar sentido à morte traumática, essas intervenções resultem
na morte traumática como uma experiência difícil e dolorosa pela
qual as crianças passaram e cresceram, ao invés do momento
definidor da identidade dessas crianças.
Sessões conjuntas de pais e filhos são normalmente incluídas
neste ponto do tratamento para permitir que crianças e pais tenham
a oportunidade de discutir abertamente a natureza traumática da
morte do ente querido entre si. Devido à centralidade da evitação
no CTG, essas crianças provavelmente não foram capazes de
comunicar tais pensamentos e sentimentos anteriormente e não se
sentiram à vontade para fazer perguntas aos pais sobre essa
experiência. Nessas sessões, as crianças e os pais são incentivados
a fazer e responder a essas perguntas, tanto para abordar
preocupações específicas quanto para melhorar a comunicação
aberta. Quando as crianças leem suas narrativas de trauma para
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seus pais nessas sessões, elas se beneficiam ao ver a capacidade
de seus pais de tolerar ouvir detalhes sobre o trauma e a morte,
bem como o elogio dos pais pela difícil tarefa que realizaram na
criação da narrativa.
Eles são capazes de experimentar o orgulho genuíno e o espanto
de seus pais por seus filhos terem chegado tão longe tão
rapidamente. Esse apoio dos pais é um fator crucial para que as
crianças sintam que têm “permissão” para lamentar e superar a
perda do ente querido na segunda parte do tratamento.
Componentes focados no luto
Os componentes focados no luto deste modelo de tratamento
incluem falar sobre a morte, lamentar a perda, abordar sentimentos
ambivalentes sobre o falecido, preservar memórias positivas,
redefinir o relacionamento e comprometer-se com relacionamentos
novos e atuais, dar significado à perda traumática e articular
sessões pai-filho (ver Tabela 1).
Como as tradições e os rituais familiares, religiosos e culturais
são centrais para o luto e a maneira pela qual as crianças e os
pais fazem o luto, é importante que o terapeuta pergunte e aprenda
sobre eles no início da parte do tratamento focada no luto (muitas
vezes, eles já discutido anteriormente no tratamento). O respeito
por essas tradições e valores é essencial; no entanto,
os terapeutas não devem presumir automaticamente que têm
conhecimento sobre as práticas ou crenças de luto de uma família
em particular com base na religião ou etnia dessa família. O
terapeuta deve perguntar diretamente o que as crianças e os pais
acreditam que acontece após a morte, onde ou em que estado
eles acreditam que o falecido está no momento e se eles acreditam
que a forma da morte afetou isso negativamente. Por exemplo,
algumas crianças acreditam que um corpo mutilado (ou seja, não
inteiro) não pode ser admitido no céu; outras famílias acreditam
que a morte por suicídio ou drogas condena o falecido ao inferno;
algumas culturas dão mais crédito do que outras ao significado ou
poder preditivo dos sonhos sobre o falecido.
Tais crenças podem ter um efeito profundo no processo de luto
das crianças e dos pais; os terapeutas devem reconhecer que
desafiar sistemas de crenças culturalmente limitados raramente é
terapêutico. Por outro lado, algumas crenças podem não ser
consistentes com aquelas mantidas pela religião ou cultura da
criança e podem responder à reinterpretação por líderes religiosos
ou anciãos da comunidade (por exemplo, um líder religioso pode
assegurar a uma criança que almas com corpos mutilados podem
de fato ser admitido no céu).
Falar sobre a morte em geral pode ser útil para muitas crianças
que podem não ter sido capazes ou dispostas a fazer perguntas
sobre a morte devido a seus sintomas traumáticos de luto.
Inicialmente, essa discussão pode consistir em perguntas neutras
sobre a morte, e não sobre as perdas específicas das crianças.
Por exemplo, muitas crianças gostam de jogar o Jogo do Adeus
(Childswork/Childsplay), no qual cartas com perguntas sobre morte,
funeral, cremação, céu e assim por diante são sorteadas e as
crianças ganham pontos por responder (S.
Padlo, comunicação pessoal, março de 2003). Esta atividade
prepara o terreno para falar abertamente e fazer perguntas sobre
a morte.
O luto pela perda exige que as crianças reconheçam o que
perderam (uma tarefa que as crianças com CTG podem não ter
sido capazes de realizar antes de concluir as intervenções focadas
no trauma no início do tratamento). As crianças perderam tanto o
relacionamento interativo que tinham (as coisas especiais e
cotidianas que faziam com a pessoa falecida) quanto as coisas
que podem ter compartilhado com essa pessoa no futuro, mas
agora nunca terão a chance (como confirmação ou Bar Mitzvah,
formatura do ensino médio, casamento e assim por diante). Os
pais também perderam (se seu parceiro ou cônjuge morreu) ter o
outro pai presente para criar seus filhos juntos ou (se seu filho
morreu) a chance de ver esse filho se tornar um adulto. Essas
perdas são terrivelmente dolorosas para muitas pessoas, e as
crianças e os pais podem naturalmente sentir uma dor contínua ao
enfrentar essas perdas. Não é o objetivo deste breve modelo de
tratamento resolvê-los totalmente; tais perdas podem estar
associadas à dor ao longo da vida. O objetivo é iniciar o processo
de reconhecimento do que foi perdido e ajudar a pessoa, pelo
menos intermitentemente, a enfrentar a dor conforme ela é sentida,
em vez de tentar de forma consistente ou permanente.
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evite-o com cuidado. (Os terapeutas devem reconhecer que,
em certas circunstâncias, evitar é uma resposta de
enfrentamento positiva e pode, às vezes, ser um componente
essencial do luto normal.) Para ajudar a criança a falar sobre a
pessoa falecida, pode ser útil escrever o nome dessa pessoa
em um papel. folha de papel em branco, com uma letra para
cada linha horizontal. Em seguida, o terapeuta pode pedir à
criança que preencha uma palavra ou frase para cada letra do
nome da pessoa que descreva uma característica importante
da pessoa que morreu (S. Padlo, comunicação pessoal, março
de 2003). Por exemplo, uma criança cujo irmão Daniel morreu
completou esta tarefa da seguinte forma:
amante de rosquinhas
Permitiu-me usar seus jogos de Nintendo
Nunca impaciente comigo
Inteligente, me ajudou em matemática
Extremamente engraçado - contava as melhores piadas
Gostava de jogar beisebol
Isso permite que as crianças comecem gradualmente a falar
sobre a pessoa falecida de uma maneira e em uma extensão
que seja confortável. Uma vez que as crianças são capazes
de falar sobre mais detalhes sobre o falecido, elas podem estar
dispostas a fazer listas de “coisas que sinto falta” sobre o
falecido, incluindo atividades diárias e especiais que
compartilharam, lugares onde foram juntos, rituais
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compartilhados (por exemplo, hora de dormir , manhã de
Natal), e assim por diante. As crianças também podem listar
planos futuros específicos que fizeram com o falecido que
agora precisarão ser modificados (por exemplo, férias
planejadas com a família, pai treinando o time de esportes de
uma criança, irmãos indo juntos para a mesma escola no próximo ano letivo, e assim por diante).
Neste ponto, as crianças e os pais podem querer começar
a pensar em como esses planos podem ser modificados para
causar-lhes o mínimo de sofrimento (ou seja, lidar com traumas
futuros e lembretes de perda, reconhecendo que haverá
tristeza ao fazer essas atividades em a ausência do falecido).
Na sessão paralela de pais, os terapeutas podem compartilhar
as perdas que as crianças nomearam, bem como encorajar os
pais a nomear e falar sobre suas próprias perdas. Questões
como criar os filhos sozinhas, como interagir com outros casais
como pais solteiros, lidar com os sogros, sexualidade dos pais
após a perda de um parceiro e mudança de crenças ou atitudes
religiosas podem ser focos apropriados para pais que perderam
um parceiro (Elissa Brown, comunicação pessoal, outubro de
2003). Se adversidades secundárias (perda de casa, renda e
assim por diante) resultaram da morte do falecido, este pode
ser um momento apropriado para explorar com os pais como
isso afetou negativamente a criança e a família e como o
terapeuta pode ser útil para minimizar o impacto adverso sobre
a criança (isso pode envolver a assistência à família no acesso
aos recursos da comunidade, com os quais o terapeuta deve
ter familiaridade adequada).
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Abordar sentimentos ambivalentes sobre o falecido permite
que os filhos e os pais reconheçam que o falecido, como todos
os outros, tinha falhas e qualidades menos agradáveis, sem
diminuir a tragédia de sua morte ou o quanto ele era amado.
Pode ser que houvesse conflitos não resolvidos entre a criança
ou pai e o falecido no momento da morte, que agora não
podem ser resolvidos pessoalmente.
Pode até ter havido maus tratos, como violência doméstica
ou abuso infantil, perpetrados pelo falecido contra outros
membros da família. Essas questões precisam ser abordadas
honestamente, em vez de negadas ou ocultadas, para que a
verdadeira totalidade da pessoa falecida seja reconhecida,
lembrada e lamentada.
Abordar sentimentos ambivalentes em relação ao falecido
pode ser uma intervenção particularmente importante para
aqueles cujos entes queridos morreram em circunstâncias
associadas ao estigma ou julgamentos negativos da sociedade
em geral, por exemplo, mortes por suicídio, overdose de drogas
ou AIDS. As crianças e os pais podem ficar zangados ou
envergonhados pela forma como o ente querido morreu e
podem sentir-se isolados daqueles que não conhecem a forma
da morte ou condenados ao ostracismo por aqueles que
conhecem. Ter a oportunidade de reconhecer abertamente
esses sentimentos na terapia sem ser julgado muitas vezes
permite que as crianças e os pais expressem seus sentimentos
positivos sobre o falecido (o que eles podem se sentir
constrangidos de fazer publicamente por medo de que isso
seja visto como tolerante com os comportamentos que levou à
morte), para assim relembrar a totalidade da pessoa que
perdeu e assim iniciar o processo de luto pela perda. Se
sentimentos ambivalentes pelo falecido estiverem presentes,
algumas crianças podem querer acrescentar à sua lista anterior
de coisas que eu sinto falta de outra lista de “coisas que eu
NÃO sentirei falta” sobre o falecido (seu temperamento ruim,
me batendo, me chamando de nomes maldosos e breve).
Algumas crianças optam por escrever uma carta para a
pessoa falecida e, em seguida, escrever a carta que acham
que o falecido responderia a elas. (Os terapeutas devem
certificar-se de que as crianças mais novas entendam que o
falecido não está morando em um local distante para o qual a
carta está sendo enviada.) Essas técnicas podem ajudar as
crianças e os pais a reconhecer e aceitar seus verdadeiros
sentimentos, tanto positivos quanto negativos. , para proteger
o falecido e, assim, permitir que eles comecem a lamentar a
perda total da pessoa.
Preservar memórias positivas do falecido é frequentemente
um pré-requisito para se dar permissão para se comprometer
com relacionamentos novos e existentes. Neste ponto do
tratamento, as crianças (que anteriormente podem ter preferido
evitar lembranças, fotos e outras lembranças do falecido) são
encorajadas a olhar através deles e criar uma caixa de
memória, álbum de recortes ou outra coleção de memórias, na
qual eles exibem ou guardam boas lembranças da pessoa
falecida. Algumas crianças podem preferir fazer isso por meio
de folhas de preenchimento em branco que o terapeuta e a
criança podem criar sob medida para o
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TRATAMENTO DO LUTO TRAUMÁTICO DA INFÂNCIA
pessoa falecida (por exemplo, “Qual foi a coisa mais engraçada
que seu ente querido já fez?” “Qual foi a peça de roupa favorita
dele ou dela?” “Qual foi a melhor fantasia de Halloween que ele
ou ela já usou?” “Qual foi a melhor presente que ele ou ela já lhe
deu?”). Outras crianças podem optar por criar seu próprio memorial
tangível do falecido, como um mural, colagem ou álbum de fotos.
As crianças devem ser incentivadas a convidar outros membros
da família para ajudá-las a coletar e lembrar coisas para incluir
neste memorial; isso também pode ajudar os pais que relutam em
examinar os pertences do falecido, mas estão dispostos a fazer
isso pelo bem de seus filhos.
Particularmente após uma morte traumática, é incomum que
as crianças sejam incluídas no planejamento do funeral ou dos
ritos funerários. As crianças podem, neste ponto do tratamento,
decidir planejar seu próprio serviço fúnebre, no qual podem
selecionar as homenagens e memórias do falecido a serem
incluídas. Isso pode fornecer algum fechamento que o funeral
inicial não foi capaz de fornecer às crianças com CTG. Essa
sensação de encerramento pode ser particularmente evasiva se
nenhum cadáver ou restos mortais forem encontrados (como foi o
caso de muitas vítimas dos ataques de 11 de setembro). As
técnicas de reconstrução corporal podem ajudar essas crianças
nesse aspecto (Layne, Pynoos, et al., 2001; Pynoos, 1992).
Redefinir o relacionamento é um passo importante para que
filhos e pais possam seguir em frente em seu desenvolvimento
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normal. Exige que as crianças e os pais aceitem que a relação
com o falecido mudou de interação para memória.
Isso é particularmente crucial para as crianças que ainda estão no
processo de passar por estágios de desenvolvimento mental
progressivo e que precisam de relacionamentos com outras
pessoas que também estão crescendo e mudando (ao contrário
dos falecidos que não podem mais crescer ou mudar). Uma
técnica que pode ajudar as crianças a operacionalizar essa
mudança é desenhar um balão ancorado no chão com outro
flutuando no céu. As crianças são solicitadas a nomear todas as
coisas que perderam no relacionamento no balão flutuante (por
exemplo, fazer coisas juntos) e todas as coisas que ainda têm no
relacionamento no balão ancorado (por exemplo, memórias de
momentos juntos ). Isso pode dar início ao doloroso processo de
abandono do relacionamento interativo com o falecido.
O comprometimento com relacionamentos atuais e novos
pode ser mais fácil se o terapeuta reconhecer que nenhum deles
será exatamente como o relacionamento com o falecido e,
portanto, nenhum desses relacionamentos pode ter a intenção de
“substituir” o lugar da pessoa falecida na vida ou na memória da
criança. No entanto, o terapeuta pode ajudar a criança a ver que
outras pessoas podem desempenhar alguns dos papéis que o
falecido desempenhou na vida da criança. Por exemplo, um tio
pode assumir o lugar do pai como o novo técnico do time de
beisebol da criança, ou uma criança vizinha pode ir a pé para a
escola com a criança no lugar da irmã da criança. O terapeuta
pode ajudar a criança a ver que todas essas pessoas
juntos nunca será o mesmo que ter o filho falecido de volta, mas
será melhor do que não ter ninguém para preencher nenhum
desses papéis. As crianças podem ser ajudadas a se comprometer
com novos relacionamentos, nomeando diferentes necessidades
ou papéis que o falecido cumpriu para eles e, em seguida,
identificando outras pessoas em suas vidas que potencialmente
poderiam preencher um ou outro papel. As crianças devem ser
encorajadas a “audicionar” essas pessoas nesses papéis e ver
quem é o mais adequado para cada um.
É importante reconhecer e discutir abertamente possíveis
barreiras para se comprometer com novos relacionamentos.
Isso pode incluir o medo de ser desleal ao falecido ou o medo de
que o falecido desapareça da memória. Os filhos podem temer
que seus pais fiquem zangados se eles puderem ser felizes
novamente, especialmente se os filhos estiverem mais avançados
no processo de luto do que os pais. O terapeuta precisará abordar
essa preocupação com os pais que estão nessa situação e
identificar maneiras pelas quais o pai pode encorajar a criança a
aproveitar os relacionamentos atuais e novos, mesmo que o pai
ainda não esteja pessoalmente pronto para fazer isso. (Em alguns
casos, o pai pode estar pronto para explorar novos relacionamentos,
ou seja, começar a namorar após a morte de um cônjuge, mas a
criança pode se opor a isso como deslealdade ao pai falecido.)
Este também seria um foco apropriado para este componente de
tratamento.
Dar significado à perda traumática ajuda as crianças a integrar
essa experiência em uma visão mais ampla de si mesmas e do
mundo ao seu redor. Idealmente, as crianças reconhecerão que o
ajuste à morte traumática não foi apenas um processo assustador
e doloroso, mas também um processo no qual elas cresceram e
se fortaleceram de alguma forma. As crianças podem ser
encorajadas a identificar esses aspectos do processo respondendo
a perguntas como “Como essa experiência mudou você?”; “O que
você diria a outras crianças que acabaram de passar por uma
perda traumática?”; “O que você diria a outra criança que tem
medo de fazer terapia por causa disso?”; e assim por diante. A
maioria das crianças responde que tem sido muito difícil, mas
valeu a pena porque aprenderam o quanto são fortes, ficaram
mais conscientes do quanto seus familiares as amam, passaram
a entender quantas pessoas boas e carinhosas existem no mundo
mundo, e assim por diante. Filhos mais velhos e pais podem
encontrar significado em tentar evitar que outras pessoas tenham
que passar pelo que eles passaram ou ajudando outras pessoas
que estão passando por circunstâncias semelhantes. Por exemplo,
crianças que perderam um ente querido em um acidente ao dirigir
embriagado podem se juntar ao Students Against Drunk Driving
para divulgar os perigos dessa atividade; os pais que perderam
um filho devido à violência na comunidade podem se tornar
defensores das vítimas em um programa comunitário.
Após o desastre do voo US Air 427, os familiares sobreviventes
formaram a Flight 427 Air Disaster Support League, que defendeu
uma comunicação mais rápida e aberta dos funcionários da
companhia aérea.
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COHEN E MANNARINO
de tais desastres e continua a fornecer apoio de pares às
famílias imediatamente após desastres aéreos em todo o
mundo (Stubenbort et al., 2001). Muitos pais e filhos
expressaram o sentimento de que essas atividades os
ajudaram a encontrar significado na morte de seus entes
queridos e em suas próprias vidas e a se curar de sua
própria perda.
As sessões conjuntas de luto entre pais e filhos permitem
que a família expresse abertamente seus sentimentos de
perda, relembre com carinho o ente querido falecido e se
prepare para traumas e lembranças de perdas que ocorrerão
no futuro. Também permite que pais e filhos prevejam que
sentimentos tristes serão inevitáveis em determinados
momentos e que se dêem permissão uns aos outros para
terem e expressarem uns aos outros tais sentimentos.
Também dá às crianças e aos pais a oportunidade de ver
até onde chegaram desde o início do tratamento e de
otimizar sua capacidade de se comunicar abertamente
sobre tópicos difíceis no futuro. Idealmente, ao final desse
tratamento, o pai será a pessoa a quem a criança se sentirá
mais à vontade no futuro para apoio e ajuda para lidar com
sentimentos dolorosos ou difíceis, relacionados ou não à
morte traumática.
Suporte empírico para a TCC para
Modelo CTG
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O modelo acima foi testado recentemente em um estudo
de tratamento aberto, que avaliou tanto a melhora geral
quanto o momento da mudança sintomática (Cohen,
Mannarino e Knudsen, no prelo). Este estudo indicou que
as crianças apresentaram melhora significativa nos sintomas
de TEPT, o que ocorreu apenas durante as primeiras 8
sessões de tratamento (focadas no trauma); e nos sintomas
CTG, que ocorreram durante as primeiras 8 e as segundas
8 intervenções (focadas no luto). Isso sugere que o CTG é
distinto do PTSD e que incluir intervenções focadas no
trauma e no luto é ideal para crianças com CTG.
Este estudo indicou adicionalmente que as crianças
experimentaram melhora significativa na depressão,
ansiedade e sintomas comportamentais, e que os pais
participantes experimentaram melhora significativa em sua
própria depressão e sintomas de TEPT (Cohen et al., no
prelo). Isso envia suporte preliminar ao modelo de tratamento
TCC para CTG descrito acima.
Resumo
CTG é uma condição na qual as crianças estão “presas”
nas circunstâncias traumáticas ou perigosas da morte de
um ente querido. Os pensamentos sobre o falecido seguem
para pensamentos e memórias das terríveis circunstâncias
da morte. Isso leva a evitar traumas e lembretes de perda e
a uma incapacidade de relembrar o ocorrido.
830
pessoa cessada. Assim, os sintomas traumáticos se
intrometem e interferem na capacidade da criança de
negociar o processo normal de luto. CTG não é a norma
entre crianças que perderam entes queridos em circunstâncias traumáticas.
Estudos preliminares indicaram que o trauma em grupo e
as intervenções focadas no luto fornecidas em ambientes
escolares são úteis para diminuir os sintomas de CTG e
TEPT em jovens expostos à guerra e à violência comunitária.
Um modelo de tratamento individual para tratamento de
CTG em crianças que inclui os pais em tratamento está
atualmente sendo testado empiricamente em ensaios de
tratamento controlados abertos e randomizados; este artigo
descreve os principais componentes focados no trauma e
no luto desse modelo de tratamento. Pesquisas adicionais
são necessárias para determinar se o conceito atual de
CTG é apoiado por dados epidemiológicos e se os modelos
de tratamento atuais são eficazes para diminuir os sintomas
e otimizar o funcionamento adaptativo em crianças com CTG.
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