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Um estudo piloto de comportamento cognitivo-comportamental modificado

Terapia para luto traumático na infância (CBT-CTG)
JUDITH A. COHEN , MD, ANTHONY P. MANNARINO, PH.D

ABSTRATO

Objetivo: Este estudo piloto avaliou os resultados de um protocolo modificado de 12 sessões de terapia cognitivo-comportamental para luto
traumático na infância (CBT-CTG) conduzido entre março de 2004 e outubro de 2005. CTG é uma condição emergente caracterizada por uma
combinação de estresse pós-traumático e problemas não resolvidos sintomas de luto. Este modelo de tratamento de dois módulos
consistindo em componentes sequenciais focados em trauma e luto foi encurtado de uma sessão de 16 sessões apresentada anteriormente
protocolo. Método: Trinta e nove crianças de 6 a 17 anos de idade com CTG e seus pais receberam a versão modificada de 12 sessões
protocolo de CBT-CTG. Os sintomas de CTG e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) foram avaliados no pré-tratamento, após o
módulo focado no trauma e após o módulo focado no luto (no pós-tratamento). Depressão infantil, ansiedade e comportamento
sintomas, bem como depressão dos pais e sintomas de TEPT, foram avaliados no pré e pós-tratamento. Resultados:
As crianças relataram melhora significativa em CTG, PTSD, depressão e ansiedade, e os pais relataram melhora significativa
melhora no TEPT infantil, internalizando e problemas de comportamento total e seus sintomas pessoais de TEPT. Embora o TEPT tenha
melhorado significativamente apenas durante o módulo de tratamento focado no trauma, o CTG melhorou significativamente durante os
módulos de tratamento focados no trauma e no luto. A satisfação da criança e a satisfação dos pais com este protocolo de tratamento também
foram altas. Conclusões: Esses achados sugerem que o protocolo CBT-CTG abreviado, que é semelhante no número de sessões ao que
muitos programas comunitários de luto infantil oferecem, pode ser aceitável e eficaz para essa população. O modelo CBT-CTG requer uma
avaliação mais aprofundada em ensaios de tratamento randomizados e controlados. Geléia. Acad. Criança Adolesc. Psychiatry,
2006;45(12):1465Y1473. Palavras-chave: estudo piloto, terapia cognitivo-comportamental, luto traumático infantil, transtorno de estresse pós-
traumático.

Semelhante ao luto complicado do adulto (Prigerson e comprometimento significativo em áreas importantes do

Jacobs, 2001), o luto traumático infantil (CTG) é um funcionamento (Brown e Goodman, 2005; Cohen e
construto emergente que ainda não está incluído no Mannarino, 2004; Cohen et al., 2002; Layne et al., 2001a).
DSM-IV e que parece, a partir dos dados empíricos Exemplos de sintomas de luto não resolvidos são saudade
disponíveis, consistir em uma combinação de luto não ou busca pelo falecido e falta de aceitação da morte
resolvido e sintomas de estresse pós-traumático que ocorrem com (Brown e Goodman, 2005; Prigerson e Jacobs, 2001). Os
sintomas de estresse pós-traumático típicos do CTG são
semelhantes aos observados no transtorno de estresse
Aceito em 27 de junho de 2006.
Drs. Cohen e Mannarino trabalham na Drexel University College of Medicine pós-traumático (TEPT): reviver aspectos da causa
e no Allegheny General Hospital, em Pittsburgh; e a Sra. Staron trabalha no traumática da morte, incluindo pensamentos preocupantes
Alleghany General Hospital Center for Traumatic Stress in Children and
sobre o trauma ou a pessoa que morreu (Melham et al.,
Adolescents, Pittsburgh.
2004); evitar lembranças traumáticas e entorpecimento
Este artigo foi desenvolvido sob o número de concessão SM 54319 da
Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), EUA emocional; e hiperexcitação fisiológica, irritabilidade ou
Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS). As visões, políticas e raiva (Brown e Goodman, 2005; Melham et al., 2004).
opiniões expressas são dos autores e não refletem necessariamente as da
SAMHSA ou HHS.
Crianças com CTG também podem apresentar sintomas
Solicitações de reimpressão à Dra. Judith A. Cohen, Departamento de depressivos, como tristeza, desesperança e culpa do
Psiquiatria, Allegheny General Hospital, Four Allegheny Center, Eighth Floor, sobrevivente (Brown e Goodman, 2005; Cohen e
Pittsburgh, PA 15212; e-mail: jcohen1@wpahs.org. 0890-8567/06/4512-14652006 Mannarino, 2004). O CTG pode atender aos critérios para
da American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
TEPT, mas as crianças também devem apresentar
DOI: 10.1097/01.chi.0000237705.43260.2c sintomas adicionais de luto não resolvido além do

GELÉIA. ACAD. CRIANÇA ADOLESC. PSIQUIATRIA, 45:12, DEZEMBRO DE 2006 1465

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COHEN ET AL.
critérios diagnósticos rígidos para TEPT. Layne et ai. (2001a)
descrevem o CTG como uma interferência dos sintomas de TEPT
na capacidade da criança de resolver problemas típicos de luto.
Para os propósitos deste estudo, a natureza traumática da
morte foi determinada subjetivamente pela criança em que a
morte foi chocante ou inesperada e/ou acompanhada por uma
sensação de horror, terror ou medo esmagador. Embora a
natureza traumática da morte tenha sido determinada
subjetivamente, a presença de CTG foi medida de maneira
padronizada conforme descrito abaixo.
As crianças com CTG podem ficar obcecadas com a natureza
traumática da morte de seu ente querido, de modo que não
conseguem nem mesmo ter lembranças felizes da pessoa que
morreu sem começar a pensar sobre a forma como a pessoa
morreu. Como as tarefas típicas do luto exigem que as crianças
relembrem seus entes queridos de maneira contínua (Wolfelt,
1996; Worden, 1996), o CTG pode interferir na capacidade das
crianças de negociar o curso típico do luto. Embora as intervenções
focadas no trauma sozinhas possam resolver com sucesso os
sintomas de TEPT em crianças, elas podem não ser adequadas
para direcionar os sintomas de luto não resolvidos que são
característicos do CTG. A adição de componentes específicos
focados no luto pode ser benéfica a esse respeito.
A terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TF
CBT) é um modelo de tratamento bem estabelecido para o
tratamento de TEPT, depressão e sintomas de ansiedade em
crianças abusadas sexualmente e traumatizadas múltiplas (Cohen
e Mannarino, 1996, 1998; Cohen et al., 2004 ; Deblinger et al.,
1996; King et al., 2000). O TF CBT foi modificado para uso no
tratamento de CTG, adicionando componentes focados no luto
aos componentes focados no trauma do TF-CBT. Este protocolo
CTG, CBT CTG, foi usado para tratar crianças e pais após um
desastre aéreo em Pittsburgh em 1994 (Stubenbort et al., 2001),
embora dados empíricos não tenham sido coletados para essa
coorte. Após os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001 e
o financiamento da National Child Traumatic Stress Network
(http://NCTSNet.org) pela Substance Abuse and Mental Health
Services Administration (SAMHSA) em 2001, o protocolo CBT-
CTG foi posteriormente adaptado para uso comunitário por meio
da solicitação de comentários de mais de 100 terapeutas
comunitários. O modelo CBT-CTG original é descrito na Figura 1.
O modelo CBT-CTG de 16 sessões foi usado em um estudo
aberto de 22 crianças (11 do sexo feminino, 11 do sexo masculino,
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68% brancos, 32% afro-americanos) de 6 a 17 anos com CTG
conforme definido acima para avaliar o impacto direcionado dos
módulos de tratamento de trauma e luto usados no modelo. Essas
crianças perderam pais ou irmãos em acidentes, causas médicas,
homicídio, suicídio e overdose de drogas. Cohen et ai. (2004)
demonstraram que a melhora significativa nos sintomas de TEPT
e no funcionamento adaptativo ocorreu apenas durante o módulo
de tratamento focado no trauma (primeiras oito sessões) deste
protocolo, enquanto o CTG melhorou significativamente durante
o módulo focado no trauma e no módulo focado no luto (segundas
oito sessões). ) do protocolo. Depressão, ansiedade e problemas
de comportamento, bem como depressão dos pais e sintomas de
TEPT, melhoraram significativamente do pré ao pós-tratamento.
Este estudo, portanto, emprestou suporte não apenas para a
eficácia geral do modelo CBT CTG, mas também para a
abordagem de tratamento em fases focada no trauma e no luto.
Este estudo foi o primeiro a avaliar os benefícios potenciais de
fornecer terapia individual para crianças com CTG e fornecer um
componente de tratamento parental para essas crianças porque
todos os estudos anteriores forneceram terapia de grupo sem
inclusão dos pais.
É importante considerar que tipos de tratamentos ou outros
serviços essas crianças provavelmente receberão em ambientes
comunitários para maximizar a adequação entre os requisitos de
implementação do programa e os recursos, expectativas e valores
institucionais. Há uma quantidade razoável de variabilidade a
esse respeito e, portanto, é difícil caracterizar os serviços típicos
de apoio ao luto. Isso é confirmado por uma das abordagens
comunitárias de apoio ao luto infantil mais amplamente utilizadas,
o modelo Dougy Center, que oferece apoio ao luto infantil desde
uma única reunião até mais de 1 ano, dependendo das
necessidades da criança (www.dougy.org ).
No maior programa comunitário de apoio ao luto na cidade onde
o estudo atual foi realizado, os serviços típicos de apoio ao luto
têm as seguintes características (A. Lurier, Ph.D., comunicação
oral, fevereiro de 2005): é fornecido por voluntários ou equipe
paraprofissional ; é fornecido em formatos de grupo, família ou
individual; é fornecido em um número relativamente pequeno de
sessões (10Y12 sessões por criança), com duração de 60 a 90
minutos cada; consiste em uma combinação das seguintes
atividades: relacionamento e construção de confiança, educação
do luto, artes expressivas, biblioterapia e/ou memorialização
positiva do falecido; e não
GELÉIA. ACAD. CRIANÇA ADOLESC. PSIQUIATRIA, 45:12, DEZEMBRO DE 2006
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ESTUDO PILOTO PARA LUTO TRAUMÁTICO INFANTIL

Fig. 1 A terapia cognitivo-comportamental de 16 sessões para o protocolo de luto traumático na infância.

tipicamente incluem atividades de exposição direta relacionadas
à natureza traumática da morte.
Também é importante entender a postura filosófica de
muitos programas comunitários de luto, que frequentemente
não se consideram como provedores de tratamento B.^ Além
disso, esses programas geralmente veem quase todas as
reações ao luto, incluindo o luto traumático da infância, como
processos normativos que seguem o morte de um ente querido
(www.dougy.org) e não como condições que justifiquem
psicoterapia
intervenções terapêuticas (Zambelli e DeRosa, 1992).
Esses programas acreditam que os grupos de apoio ao luto
infantil facilitam um processo normativo. Assim, uma criança
com CTG, mesmo uma com sintomas de PTSD significativos,
que é atendida em um programa comunitário de luto,
provavelmente não pode ser distinguida de outras crianças
enlutadas, mas, em vez disso, ser vista como experimentando
uma reação normativa à perda de um ente querido e receber
12 ou menos sessões de serviços típicos de apoio ao luto.

GELÉIA. ACAD. CRIANÇA ADOLESC. PSIQUIATRIA, 45:12, DEZEMBRO DE 2006 1467

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COHEN ET AL.

À luz da forma como os serviços são normalmente
prestados a crianças enlutadas em nossa comunidade,
projetamos o presente estudo para investigar se crianças
e adolescentes com CTG poderiam responder a uma
versão abreviada do modelo CBT-CTG (Cohen et al.,
2006), que estava mais próximo em número de sessões
do que os programas de luto oferecem em nossa comunidade. Atrito do Participante
Especificamente, reduzimos o CBT-CTG de 16 sessões
para 12 sessões, comprimindo o módulo anterior de oito
sessões focado no luto em quatro sessões. Esperamos
explorar três possibilidades neste estudo. Primeiro,
esperávamos explorar se esse modelo CBT-CTG
modificado de 12 sessões seria eficaz na redução
significativa do sofrimento associado ao CTG e na
diminuição dos sintomas psiquiátricos. Em segundo lugar,
pretendemos explorar se, como no estudo original de 16
sessões, uma melhora significativa nos sintomas de TEPT
ocorreria apenas durante o módulo focado no trauma,
enquanto uma melhora significativa nas reações CTG
ocorreria tanto durante o módulo focado no trauma quanto
no luto. módulos. Em terceiro lugar, esperávamos explorar
se o tamanho do efeito da melhora do CTG dentro do
módulo focado no luto seria menor do que o tamanho do
efeito da melhora do CTG durante o módulo focado no
trauma, porque o módulo focado no luto tinha apenas metade do que
geralmente encaminhavam crianças porque estavam preocupadas com o fato de as
crianças não estarem se recuperando de uma perda da maneira esperada,
independentemente de a causa ser objetivamente traumática ou não. As
características demográficas da amostra estão incluídas na Tabela 1.
Todas as crianças e pais ou responsáveis participantes assinaram os
termos de assentimento e consentimento, respectivamente. O protocolo foi
aprovado pelo conselho de revisão institucional do hospital.
Setenta e dois participantes foram selecionados para inclusão no estudo.
Vinte participantes foram excluídos porque não atenderam aos critérios (ou
seja, as pontuações no EGI não foram altas o suficiente para serem
incluídas). Nenhum participante se recusou a participar. Doze participantes
abandonaram o tratamento antes de completar todas as 12 sessões de
tratamento, e os dados desses participantes não foram incluídos no presente
relatório. O número médio de sessões de tratamento concluídas por esses
participantes foi sete (intervalo 2Y11). Esses participantes não diferiram em
nenhuma variável demográfica dos que completaram o tratamento.
Um sujeito foi excluído da análise de dados devido à adesão <90% ao
protocolo de tratamento. Isso deixou um total de 39 participantes que
completaram todas as 12 sessões de tratamento.
Medidas
Os seguintes instrumentos de autorrelato foram usados para avaliar os
sintomas infantis: O UCLA/BYU EGI (Layne et al., 2001b) é uma medida de
autorrelato de 28 itens para crianças e adolescentes relatarem a
frequência com que reações traumáticas de luto foram vivenciadas em o
mês passado. Usamos um algoritmo de pontuação e interpretação para o
EGI relatado por Brown e Goodman (2005). Este estudo foi uma análise
fatorial confirmatória da análise fatorial original (Layne et al., 2001a) do EGI,
tempo do módulo trauma. módulo focado.
demonstrou forte validade de face.

MÉTODO

Critério de inclusão TABELA 1

Características demográficas da amostra de protocolo de 12 semanas
Os critérios de inclusão foram sintomas CTG significativos, definidos por
Medir Não. %
uma pontuação de > 30 na escala CTG da Universidade da Califórnia, Los
Angeles/Brigham Young University (UCLA/BYU) Extended Grief Inventory Idade, ano (colegas)
(EGI; Layne et al., 2001b), idades 6 a 17 anos, consentimento/assentimento 6Y8 8 20,5
e disponibilidade de um adulto cuidador participante. Os critérios de exclusão 9Y12 19 48,7
foram atrasos cognitivos ou de desenvolvimento graves (definidos por uma 13Y17 12 30.8
colocação educacional com retardo mental ou diagnóstico de transtorno
Gênero
invasivo do desenvolvimento) ou incapacidade de se comunicar em inglês.
Macho 12 30,8
Nenhuma criança foi excluída do estudo por esses motivos.
Fêmea 27 69,2
Etnia
participantes
Branco 28 71,8
Participaram 39 crianças, de 6 a 17 anos, encaminhadas consecutivamente afro-americano 8 20,5
a um programa ambulatorial de psiquiatria infantil especializado no Biracial 3 7.7
tratamento de traumas infantis e luto traumático. Todas as crianças que
Identidade do falecido
perderam entes queridos devido a causas traumáticas conforme definido Pai 23 59,0
acima e preencheram os critérios de inclusão foram incluídas no estudo. As
Irmão 6 15,4
causas da morte foram condição médica súbita (n = 12, 30,77%), acidente
Tia tio 1 2,6
com veículo motorizado ou outro (n = 11; 28,2%), homicídio (violência
Avó 1 2.6
doméstica ou comunitária; n = 8; 20,51%), suicídio (n = 3 ; 7,69%), morte
súbita infantil (n = 2; 5,13%) e overdose de drogas (n = 3; 7,69%). As Amigo próximo 4 10,3
crianças foram encaminhadas por programas comunitários de luto, pediatras Outro 4 10,3
ou pais. Os programas de luto encaminhavam crianças cujos entes queridos Tempo desde a morte (mo) Média = 10,34
haviam morrido em circunstâncias objetivamente traumáticas (ou seja, (DP = 17,34; intervalo, 1Y86)
repentinas, chocantes). Pais e pediatras

1468 GELÉIA. ACAD. CRIANÇA ADOLESC. PSIQUIATRIA, 45:12, DEZEMBRO DE 2006

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Brown e Goodman (2005) também demonstraram forte validade de construto
do EGI na comparação de crianças com e sem CTG em relação ao TEPT,
depressão, relacionamentos interpessoais e autoestima (p < 0,001 em todas
as medidas). Os autores relataram três subescalas derivadas de fatores
analíticos que consistem em Luto Traumático (TG), Presença Contínua (OP)
e Memórias Positivas (PM). A subescala TG inclui 23 itens que avaliam o
impacto do estresse traumático na capacidade da criança de tolerar memórias
da pessoa que morreu (por exemplo, BI não faço coisas positivas que quero
ou preciso fazer porque me lembram da pessoa que morreu.^). A subescala
OP inclui os seguintes dois itens indicativos da presença contínua da pessoa
que morreu: BI acho que o vejo ou sinto sua presença^ e BI sinto que mesmo
que a pessoa tenha partido, ela ainda é um parte importante da minha vida.^
A subescala PM inclui os três itens a seguir: BI tenho sonhos agradáveis ou
reconfortantes com a pessoa que morreu,^ BI gosto de pensar nela,^ e BI
gosto de boas lembranças dela.^ Todos os itens são classificados em uma
escala Likert de 5 pontos variando de 0 (quase nunca, menos de uma vez por
mês) a 4 (sempre, várias vezes ao dia. O valor de Cronbach ! para as escalas
foi de 0,94 para TG, 0,62 para OP , e 0,73 para PM (Brown e Goodman,
2005). Como a escala TG é o foco de interesse para o presente estudo, é a
única incluída nas análises deste artigo. Cronbach`s ! para a escala TG para
nossa amostra foi de 0,84. Embora nenhum ponto de corte clínico tenha sido
estabelecido pelos desenvolvedores do EGI, os autores estabeleceram um
ponto de corte de 30 no EGI para entrada no estudo correspondente a uma
frequência de todos os possíveis sintomas de CTG ocorrendo mensalmente a
semanalmente.
A Children`s PTSD Symptom Scale (CPSS; Foa et al., 2001) é um
instrumento de 24 itens composto por uma medida de autorrelato de 17 itens
de sintomas de PTSD classificados em uma escala Likert de 4 pontos (0 =
nenhum ou apenas uma vez; 3 = cinco ou mais vezes por semana/quase
sempre) e uma escala de sete itens de funcionamento adaptativo (com cada
item classificado como sim ou não em relação ao prejuízo). A CPSS tem alta
confiabilidade teste-reteste e alta validade convergente quando comparada
com uma entrevista estruturada; a CPSS também tem validade discriminante
superior a outros instrumentos de autorrelato de escalas de avaliação de
TEPT infantil (Foa et al., 2001). Uma pontuação >18 é sugestiva de sintomas
de TEPT clinicamente significativos.
O Questionário de Humor e Sentimentos (MFQ; Angold et al., 1995) é um
instrumento de autorrelato de jovens com 33 itens para avaliar a depressão
infantil e adolescente. Esta versão do MFQ tem alta confiabilidade interna
(Cronbach`s ! > .90) com alta validade convergente e discriminante em
comparação com outros instrumentos de autorrelato para depressão infantil.
Pontuações > 27 nesta versão do MFQ são sugestivas de sintomas
depressivos clinicamente significativos.
O Screen for Child`s Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED;
Birmaher et al., 1997) é uma medida de autorrelato de 38 itens para a
ansiedade infantil compreendendo cinco subescalas derivadas analiticamente:
sintomas somáticos/pânicos, ansiedade geral, separação ansiedade, fobia
social e fobia escolar. Consistência interna ! os valores são 0,74 a 0,93; a
confiabilidade teste-reteste e a validade discriminante também são altas. Uma
pontuação de 26 é indicativa de ansiedade clinicamente significativa para a
escala total.
Os seguintes instrumentos foram preenchidos pelos pais para relatar os
sintomas das crianças: UCLA PTSD Index for DSM-IV Parent Report Version
(UCLA Index) (Steinberg et al., 2004) é um instrumento de 21 itens para
os pais relatarem a criança `s sintomas de TEPT. O relato dos pais tem
confiabilidade convergente moderada com o relato da criança no Índice UCLA;
o instrumento tem um Cronbach ! de 0,78 para a pontuação total e
confiabilidade entre os avaliadores entre 0,94 e 0,97. É o único relatório pai
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ESTUDO PILOTO PARA LUTO TRAUMÁTICO INFANTIL
medida que mede os sintomas de TEPT infantil para essa faixa etária. Uma
pontuação >23 é indicativa de TEPT moderado.
Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991) é uma das medidas de
relatório de pais mais amplamente utilizadas para avaliar as dificuldades
emocionais e comportamentais da criança. O CBCL tem dados de validade e
confiabilidade bem estabelecidos. Para este estudo, apenas os fatores de
banda larga (problemas de comportamento interno, externo e total) foram
usados como um índice global de funcionamento psicossocial. Os escores
Q60 normalizados são considerados na faixa clínica limítrofe, com pontuações
> 70 na faixa claramente clínica. Os seguintes instrumentos foram preenchidos
pelos pais em relação aos seus sintomas pessoais.
A Escala de Diagnóstico de TEPT (PDS; Foa, 2001) é um instrumento de
49 itens (17 itens de sintomas de TEPT) que avalia a exposição ao trauma de
TEPT do DSM-IV, status diagnóstico e sintomas em adultos.
Consistência interna ! é de 0,97 para a escala total, com sensibilidade de 0,90
e especificidade de 0,75 quando comparada a uma entrevista clínica
estruturada para TEPT. As pontuações clínicas de corte são de 11 a 20 para
sintomas moderados de TEPT e de 21 a 35 para sintomas graves de TEPT.
O Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II; Beck et al., 1996) é uma
medida de autorrelato amplamente utilizada para depressão em adultos com
forte confiabilidade e validade, verificada em vários estudos.
Escores >18 são sugestivos de sintomas depressivos clinicamente
significativos.
Versões do Questionário de Satisfação do Cliente para Pais e Filhos (CSQ-
P e -C) são questionários de oito itens que avaliam a satisfação dos pais e
filhos, respectivamente, com os serviços de tratamento fornecidos pelo nosso
Centro. Cada item é pontuado em uma escala Likert de 4 pontos (1Y4, sendo
4 a classificação mais positiva em cada questão). Um exemplo é: "Quanto o
tratamento ajudou você?" foram atendidas.^ Em outro exemplo, as opções
para a pergunta BSe você precisar de ajuda novamente, você poderia voltar
ao nosso programa?^ são Bnão, definitivamente não,^ Bnão, acho que não,^
Tchau, acho que sim ,^ e Byes, definitivamente.^ O EGI e CPSS foram
administrados a crianças antes do tratamento e após a 8ª e 12ª sessões para
rastrear mudanças sequenciais em TEPT e CTG conforme os componentes
de tratamento focados em trauma e luto foram concluídos. O MFQ,
SCARED, CBCL, Índice UCLA, PDS e BDI-II foram administrados apenas no
pré e pós-tratamento. Todos os instrumentos foram aplicados por um avaliador
independente que não era o terapeuta do estudo. Como teste preliminar de
habilidade de leitura, as crianças e adolescentes participantes foram solicitados
a ler um item de cada instrumento. Caso não conseguisse ler o item e explicar
o que significava, o avaliador lia o instrumento de avaliação para a criança.
Procedimentos
Após o encaminhamento para a clínica, as informações de admissão foram
obtidas por telefone e o estudo do tratamento foi explicado. As famílias que
concordaram foram agendadas para uma avaliação inicial para determinar a
elegibilidade para o estudo. Conforme observado anteriormente, para incluir
apenas crianças com sintomas significativos de CTG, foi usada uma pontuação
mínima de 30 na escala CTG do EGI. O tratamento foi fornecido gratuitamente
para os participantes do estudo. Nenhum anúncio de recrutamento foi colocado
e as famílias não foram pagas para participar. Os instrumentos de avaliação
foram administrados no pré-tratamento, após a sessão 8 (apenas EGI e
CPSS) e no pós-tratamento (após a sessão 12).
O atendimento foi feito por duas terapeutas, uma psicóloga com nível de
doutorado e uma assistente social com nível de mestrado. Ambos os
terapeutas foram treinados de acordo com os critérios por um dos
desenvolvedores de tratamento CBT-CTG. Adesão ao modelo CBT-CTG modificado
1469
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COHEN ET AL.
foi mantido ao longo do estudo por meio de supervisão intensiva e
classificação independente de sessões de tratamento gravadas em áudio
para listas de verificação de adesão. A adesão foi > 90% para todas as
sessões de todos, exceto um assunto. Este sujeito não foi incluído na
análise dos dados.
Tratamento
CBT-CTG modificado. Conforme observado na introdução, o CBT-CTG
foi modificado para este estudo de um protocolo de 16 sessões para um
protocolo de 12 sessões, diminuindo o módulo de luto de 8 para 4 sessões.
Isso foi conseguido combinando o conteúdo de algumas sessões e
comprimindo outras atividades. Todos os componentes principais
Fig. 2 Terapia cognitivo-comportamental modificada de 12 sessões para protocolo de luto traumático na infância.
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descritos no modelo CBT-CTG (Cohen e Mannarino, 2004) foram mantidos
nesta versão modificada.
Cada sessão de tratamento consistia em sessões individuais para
crianças e pais. O conteúdo das sessões para pais geralmente era paralelo
ao das sessões para crianças, com o conteúdo adicional de gerenciamento
comportamental (habilidades parentais) sendo fornecido conforme
necessário aos pais, a fim de abordar os problemas comportamentais de
seus filhos. O conteúdo abordado durante cada sessão para CBT-CTG
modificado é descrito na Figura 2.
Análise estatística
As análises de dados foram conduzidas usando programas de
modelagem linear geral SPSS. Análises de variância de medidas repetidas foram
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ESTUDO PILOTO PARA LUTO TRAUMÁTICO INFANTIL

conduzidos para avaliar a mudança sequencial em cada intervalo de tratamento
(módulos focados no trauma e focados no luto) nas medidas de resultados primários
(EGI e CPSS) para os que completaram o protocolo de tratamento de 12 semanas.
Testes t de amostras pareadas foram realizados no MFQ, SCARED, CBCL, Índice
UCLA, PDS e BDI-II para avaliar a melhora geral durante o tratamento. A correção
de Bonferroni foi usada para controlar os erros do tipo I.
RESULTADOS
Os resultados do estudo de tratamento de 12 semanas são
mostrados nas Tabelas 2 e 3. Conforme mostrado na Tabela
2, as crianças como um grupo relataram melhora
estatisticamente significativa pré e pós-tratamento em CTG,
PTSD, depressão e ansiedade, e seus pais como um O grupo
relatou melhora significativa nos problemas de TEPT,
internalização, externalização e comportamento total das
crianças, bem como em seus sintomas pessoais de TEPT.
Conforme observado na Tabela 2, os tamanhos de efeito de
Cohen`sd foram de médio a grande para todas essas melhorias.
Não houve melhora estatisticamente significativa nos sintomas
depressivos dos pais pré e pós-tratamento; no entanto, as
pontuações pré-tratamento nesta medida não estavam na faixa
clínica. As melhorias médias nas escalas CPSS, SCARED,
UCLA Index, CBCL Internalizing e Total Behavior, e o PDS
foram clinicamente significativas, ou seja, correspondem a
melhorias nas pontuações da faixa clínica ou clínica limítrofe
para a faixa normal nesses respectivos instrumentos . Embora
nenhum ponto de corte clínico tenha sido estabelecido pelos
desenvolvedores do EGI, é possível que isso signifique uma
melhora no EGI experimentada pelos participantes, o que
correspondeu a uma diminuição de um
resposta média de semanal a mensal a semanal, também
pode ser clinicamente significativa. Digno de nota é que todas
as crianças no estudo experimentaram o que consideraríamos
uma melhora clinicamente significativa nos escores do EGI (ou
seja, queda na frequência dos sintomas clínicos). O CSQ de
crianças e pais também classificou esse tratamento como altamente.
A média da pontuação do CSQ-C foi de 28,33 (máxima
pontuação possível = 32), enquanto a média da pontuação do
CSQ-P foi de 29,68 (máxima pontuação possível = 32).
Conforme mostrado na Tabela 3, o tempo de melhora nos
sintomas de PTSD e CTG foi consistente com o que
hipotetizamos: que a melhora significativa nos sintomas de
PTSD ocorreu apenas durante o módulo de tratamento focado
no trauma, enquanto a melhora significativa nos sintomas de
CTG ocorreu durante o trauma e módulos focados no luto.
Também consistente com o que hipotetizamos, o tamanho do
efeito da melhora do CTG durante o módulo focado no luto foi
menor (Cohen`sd = 0,39) do que o observado durante o módulo
focado no trauma (Cohen`sd = j0,60; porque a duração do
módulo focado no trauma foi o dobro do módulo focado no luto
e acredita-se que o CTG seja uma combinação de trauma e
sintomas de luto não resolvidos). Deve-se notar que ambos
foram indicativos de tamanhos de efeito de tratamento
significativos.
DISCUSSÃO
Os resultados deste segundo estudo piloto do CBT
O modelo CTG sugere que este trauma sequencial - e

MESA 2

Teste t de amostras pareadas (pré versus pós-tratamento)

IC de 95% do
Diferença
Pré-tratamento, Pós tratamento,
Medir Média (DP) Média (DP) Mais baixo Superior t p Cohen`sd

VERDADEIRO (n = 38) 48,29 (12,96) 31,13 (18,29) 11,13 23.18 5,77 000 j1.08
CPSS 21,62 (9,26) 13,64 (9,18) 4,53 11.42 4,68 000 j.866

QMF 20,74 (13,13) 13,28 (12,15) 4,04 10.88 4.42 000 d.590
ASSUSTADO 33,54 (18,05) 24,36 (19,06) 5,36 13h00 4,86 000 d.495
Índice UCLA (n = 35) 28,80 (14,16) 20,20 (11,09) 2,97 14h23 3,10 0,004 d.676

CBCL-Internalizando (n = 35) 61,71 (9,30) 55,26 (10,58) 2,81 10h10 3,60 0,001 d.648

CBCL-Externalizante (n = 35) 56,11 (11,29) 52,57 (11,68) 0,176 6,91 2,14 0,040 d.308
CBCL Total (n = 35) 60,03 (9,56) 54,74 (10,79) 1,86 8,71 3,13 0,004 d.519
BDI-II (n = 23) 13,65 (9,21) 12,00 (11,55) j1,90 5,20 0,965 .345 d.158
PDS-SR (n = 24) 15,25 (12,38) 9,58 (11,3) 2,81 8,52 4,11 .000 d.478

Nota: IC = intervalo de confiança; EGI-CTG = Inventário Expandido de Luto-Luto Traumático Infantil; CPSS = escala de sintomas de TEPT infantil; MFQ = Questionário de
Humor e Sentimentos; SCARED = Autorrelato para Transtornos Relacionados à Ansiedade na Infância; Índice UCLA = Índice UCLA PTSD para DSM-IV Versão do Relatório
dos Pais; CBCL = Lista de Verificação do Comportamento Infantil; BDI-II = Inventário de Depressão de Beck-II; PDS-SR = Autoavaliação da Escala de TEPT.

GELÉIA. ACAD. CRIANÇA ADOLESC. PSIQUIATRIA, 45:12, DEZEMBRO DE 2006 1471

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COHEN ET AL.

TABELA 3
Comparações pareadas de EGI-CTG e CPSS para medidas repetidas
IC de 98,3% da
diferença
Diferença média
Medir (SE) Mais baixo Superior t p Cohen`sd

EGI-CTG
Pré-tratamento: 8 semanas (n = 9,87 (3,01) 2.35 17,39 3.28 0,002 j0.60
38) 8 semanas: pós-tratamento (n = 37) 7,41 (2,11) 2.13 12,68 3.52 0,001 j0.39
Pós-tratamento pré-tratamento (n = 38) 17,16 (2,97) 9.72 24,59 5.77 000 j1.08
CPSS
Pré-tratamento: 8 semanas (n = 6,05 (1,59) 10,03 3,80 0,001 j0.59
38) 8 semanas: pós-tratamento (n = 38) 2,03 (1,45) 2.07j1.61 5,66 1,40 .171 j0.20

Pré-tratamento pós-tratamento (n = 39) 7,97 (1,70) 3,72 12.23 4,68 000 j0.87

Nota: Nível de significância corrigido por Bonferroni de 0,05/3. EGI-CTG = Inventário Expandido de Luto-Luto Traumático Infantil; CPSS = escala de sintomas de
TEPT infantil.

o tratamento focado no luto para crianças e pais pode ser
uma abordagem promissora para resolver os sintomas de
CTG e PTSD das crianças, bem como problemas de
depressão, ansiedade e comportamento, mesmo quando
reduzido para 12 sessões de tratamento. A constatação de
que melhoras auto-relatadas nos sintomas de CTG e PTSD
são obtidas por meio do fornecimento desse modelo, mesmo
quando o número de sessões focadas no luto no protocolo é
reduzido pela metade (de oito para quatro sessões focadas
no luto), também oferece informações intrigantes. dicas
sobre o processo pelo qual os sintomas de CTG podem ser
resolvidos. Especificamente, esses achados sugerem que,
uma vez que os sintomas de trauma tenham sido resolvidos
para essas crianças e adolescentes, seus sintomas de luto
podem responder a intervenções relativamente breves.
Este estudo, combinado com estudos anteriores (Cohen
et al., 2004; Layne et al., 2001a), sugere várias direções
possíveis para pesquisas futuras em relação ao CTG. Uma
linha produtiva do futuro tratamento CTG pode ser avaliar,
por meio de atribuição aleatória, grupos com diferentes
números de sessões de luto e o impacto de fornecer
diferentes Bdoses^ de intervenções focadas no luto após o
fornecimento de componentes focados no trauma.
Outro pode ser comparar TF-CBT sozinho com CBT CTG
para avaliar se a resolução dos sintomas de trauma por si
só é suficiente para levar à remissão do CTG. Pesquisas
futuras adicionais devem comparar a CBT-CTG aos
tratamentos que as crianças recebem rotineiramente em
ambientes comunitários após mortes traumáticas. Finalmente,
mais pesquisas são necessárias com relação a questões de
definição e medição para CTG.
Os achados do presente estudo, que replicam o estudo
piloto TG-CBT original, juntamente com o estudo adulto
dados sobre luto complicado (Prigerson et al., 1999),
confirmam nossa crença de que CTG pode ser uma condição
única que consiste em uma combinação de sintomas pós-
traumáticos e de luto não resolvido, que podem exigir
intervenções combinadas. Verificou-se que esse tipo de
tratamento combinado focado no trauma e no luto diminui o
CTG e a depressão em ensaios abertos anteriores (Cohen
et al., 2004; Layne et al., 2001a). Embora a depressão não
tenha sido especificamente direcionada, o TF-CBT sozinho
tem sido eficaz na diminuição dos sintomas depressivos em
outras coortes traumatizadas (Cohen et al., 2004).
No entanto, é possível que o impacto sinérgico da inclusão
dos componentes do trauma e do luto tenha contribuído para
a melhora dos sintomas depressivos.
A melhora nos sintomas comportamentais das crianças
também foi demonstrada em estudos anteriores de TF-CBT
sozinho, mas é possível que a inclusão de pais enlutados no
tratamento TG-CBT e a melhora bem-sucedida de seus
sintomas de TEPT, bem como a abordagem de seus
problemas pessoais de luto, que infelizmente não foram
medidos durante o presente estudo, podem ter contribuído
para a eficácia dos pais e, portanto, para melhorar os
comportamentos da criança.
Limitações
A falta de uma condição de comparação ou controle para
a qual as crianças foram aleatoriamente designadas é a
maior limitação deste estudo. Essa limitação nos impede de
tirar conclusões sobre uma relação causal entre o tratamento
CBT-CTG e a melhora sintomática das crianças.
Outras limitações incluem o uso apenas de relatórios próprios
e dos pais; lendo os instrumentos para alguns

1472 GELÉIA. ACAD. CRIANÇA ADOLESC. PSIQUIATRIA, 45:12, DEZEMBRO DE 2006

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crianças, que se desviavam dos procedimentos
padronizados; o tamanho modesto da amostra; a
representação relativamente baixa de famílias minoritárias
que não sejam afro-americanas/birraciais; a taxa
relativamente alta de não concluintes nesta coorte; e sem seguimento
Implicações clínicas
A descoberta de que esta forma abreviada de CBT-
CTG pode contribuir para a resolução do CTG das crianças
participantes e sintomas associados, bem como dos
sintomas de PTSD dos pais, fornece suporte confirmatório
para o modelo CBT-CTG como uma intervenção clínica
útil e um promissor direção para futuros ensaios
controlados e randomizados. Isso sugere que uma
intervenção eficaz para CTG pode não precisar levar mais
tempo do que os serviços típicos de apoio ao luto, uma
vez que são atualmente fornecidos em ambientes
comunitários. Embora os achados atuais devam ser vistos
como confirmações preliminares pendentes em um estudo
randomizado e controlado, os programas comunitários de
luto podem considerar o valor da triagem de CTG em
crianças cujos entes queridos morreram em circunstâncias
traumáticas. Se essas crianças não responderem aos
serviços típicos de remediação do luto, deve-se considerar
o fornecimento de CBT-CTG se houver uma equipe que
possa fazê-lo ou encaminhar essas crianças a médicos
que possam fornecer tais intervenções.
Em conclusão, o presente estudo piloto acrescenta
evidências preliminares de que uma abordagem individual
sequencial de tratamento focada no trauma e no luto para
crianças com CTG pode abordar eficazmente os sintomas
de CTG e TEPT. Este estudo é o segundo a sugerir que
incluir os pais no tratamento conjunto para crianças com
CTG beneficia adicionalmente os pais participantes,
ajudando a resolver os sintomas pessoais dos pais
relacionados à morte. Mais pesquisas são necessárias
para avaliar o modelo CBT CTG, particularmente em
estudos randomizados controlados comparando esse
modelo a outros serviços normalmente prestados a crianças
Divulgação: Os autores não têm relações financeiras a divulgar.
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