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PTC/UASM/013/2018
Atendimento Humanizado às
Pessoas em Situação de
Violência Sexual - Projeto Ypê
Versão 1.0
UASM
Protocolo Clínico
PTC/UASM/013/2018
Atendimento Humanizado às Pessoas em Situação de
Violência Sexual - Projeto Ypê
Versão 1.0
® 2018, Ebserh. Todos os direitos reservados
Hospital Universitário Júlio Müller – HUJM-UFMT
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh
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EXPEDIENTE
Autor/responsável por
Data Versão Descrição Gestor do POP
alterações
Chefe da Unidade de
11/10/2018 1.0 APROVAÇÃO Atenção à Saúde da
Mulher
SUMÁRIO
OBJETIVO ....................................................................................................................................8
GLOSSÁRIO/ABREVIATURAS/SIGLAS ................................................................................8
APLICAÇÃO .................................................................................................................................9
RESPONSÁVEL............................................................................................................................9
RESPONSABILIDADE ................................................................................................................9
LISTA DE FIGURAS....................................................................................................................9
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................11
4. ELABORAÇÃO ..................................................................................................................43
5. REVISÃO ............................................................................................................................44
6. APROVAÇÃO ....................................................................................................................44
ANEXO 1 ......................................................................................................................................45
ANEXO 2 ......................................................................................................................................49
ANEXO 3 ......................................................................................................................................51
ANEXO 4 ......................................................................................................................................52
ANEXO 5 ......................................................................................................................................53
ANEXO 6 ......................................................................................................................................54
DOCUMENTOS RELACIONADOS
Portaria GM/MS nº 485 de 1º de abril de 2014, que redefine o funcionamento do Serviço de
Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual
Nota Informativa nº 10/2018 – DIAHV/SVS/MS - OMS
GLOSSÁRIO/ABREVIATURAS/SIGLAS
ACCR- Acolhimento e Classificação de Risco
ACHO - Anticonceptivos Hormonais Orais Combinados
AE- Anticoncepção de Emergência
APS - Atenção Primária à Saúde
ARV - Antirretroviral
CAPS - Centro de Atenção Psicossocial
CHO - Contraceptivo Hormonal Oral
CREAS - Centro Especializado de Assistência Social
DIU- Dispositivo Intrauterino
HIV- Vírus da Imunodeficiência Humana
HPV - Papilomavírus Humano
HUJM - Hospital Universitário Júlio Muller
IGHAHB- Imunoglobulina Humana Anti- Hepatite B
IST- Infecções Sexualmente Transmissíveis
PA – Pronto Atendimento
PEP - Profilaxia Pós Exposição
RN- Recém-nascido
SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS- Sistema Único de Saúde
VVS- Vítima de Violência Sexual
RESPONSÁVEL
RESPONSABILIDADE
Psicólogo – Responsável por garantir um acolhimento digno, com capacidade de lidar com
conflitos, valorização das queixas e identificação das necessidades de modo a propiciar um
relacionamento de confiança e seguimento.
.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fluxograma para indicação de PEP
LISTA DE QUADRO
Quadro 1 - Norma Técnica do Ministério da Saúde
Atendimento Humanizado às Pessoas em
PTC/UASM/013/2018
Situação de Violência Sexual - Projeto Ypê
Versão 1.0 Página 9 de 58
Quadro 2 - Métodos Hormonais de Anticoncepção de Emergência
Quadro 13 - Esquema para PEP em crianças e adolescentes de acordo com a faixa etária
Este protocolo deverá ser realizado conforme fluxograma em todos os casos em que houver
atendimento à vítima de violência sexual no HUJM.
A atenção integral às Pessoas em situação de Violência compreende as seguintes
dimensões: acolhimento, registro de informações, preenchimento da ficha de notificação, exames
clínicos e ginecológicos, contracepção de emergência, profilaxias para HIV, IST, exames
complementares, acompanhamento social e psicológico, e seguimento ambulatorial.
A Portaria GM/MS nº 485 de 1º de abril de 2014, que redefine o funcionamento do Serviço
de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS), em seu art. 7º define a equipe dos Serviços de Referência para Atenção Integral às Pessoas
em Situação de Violência Sexual, sendo: médico; enfermeiro; técnico em enfermagem; psicólogo;
assistente social; e farmacêutico.
As informações preliminares deverão ser registradas em prontuário para que a pessoa não
necessite repetir várias vezes o fato ocorrido. Cabe aos profissionais informar previamente sobre
os procedimentos e medidas que serão realizadas, bem como a importância de cada etapa do
atendimento, respeitando sua decisão sobre a recusa de realização de algum procedimento.
Considerando o momento de medo e ansiedade e o histórico de saúde, o levantamento de
dados do abuso deverá ser o mais breve e pontual possível. Não cabe aos profissionais emitir
opiniões próprias ou levantar “curiosidades pessoais” sem interesse clínico.
O registro de informações deverá ser feito em ficha padrão unificada, segundo orientação
da norma técnica do Ministério da Saúde, que estará à disposição na sala do projeto (Anexo 1).
A AE está indicada para todas as mulheres e/ou adolescentes (que já apresentem sinais de
puberdade e não estejam na menopausa) que tenham sofrido violência sexual, através de contato
certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual em que se encontrem.
É desnecessária a AE quando há o relato de uso prévio de método contraceptivo de levada eficácia
(contraceptivo hormonal oral – CHO, implante, adesivo, anel vaginal ou injetável, DIU,
laqueadura), porém deve-se considerar o estado de orientação e concentração da pessoa, em função
do trauma causado pelo abuso.
Nos casos de prática de ato libidinoso em que não haja possibilidade de contato de sêmen
com a região genital da mulher, a AE poderá ser desnecessária. Porém, em relatos confusos de
agressão, rebaixamento de nível de consciência, cognição prejudicada, história de intoxicação
exógena no momento da agressão ou dúvidas com relação ao tipo de prática sexual aplicada, deve-
se considerar o uso da AE.
Há duas formas atuais aceitáveis de oferecer a AE. A primeira, conhecida como regime ou
método de Yuzpe, utiliza anticonceptivos hormonais orais combinados (AHOC) de uso rotineiro
em planejamento familiar e conhecidos como “pílulas anticoncepcionais”. A segunda, é com o uso
exclusivo de progestágeno, o levonorgestrel.
Ambas as formas podem ser utilizadas até cinco dias da relação sexual desprotegida.
Importante considerar que a administração da AE classicamente é descrita dividindo-se a dose total
em duas doses iguais, em intervalos de 12 horas, com a primeira dose iniciada, no máximo, em 72
horas da relação sexual. Ou seja, a AE deve ser administrada o mais precocemente possível,
dentro das primeiras 72 horas após o abuso.
O levonorgestrel exclusivo é o método de primeira escolha para realizar a AE. O
regime de Yuzpe deve ser reservado apenas para situações excepcionais, quando o levonorgestrel
não se encontre disponível.
Antieméticos poderão ser utilizados. Repetir a dose se o vômito acontecer nas primeiras 2
horas após a administração. Se persistir vômito ou inconsciência, a via vaginal está recomendada.
A pessoa vítima de abuso sexual deve ser orientada quanto ao uso de preservativos nas
relações sexuais subsequentes à violência até que sejam descartadas possíveis contaminações.
A profilaxia das IST não virais está indicada nas situações de exposição com risco de
transmissão, independentemente da presença ou gravidade das lesões físicas e idade.
Informações importantes:
• O uso de Ceftriaxona e de Azitromicina para a profilaxia da Sífilis está sendo investigado,
mas doses adequadas ainda não foram estabelecidas para esse fim.
• A administração profilática do Metronidazol e de suas alternativas pode ser postergada ou
evitada em casos de intolerância gastrintestinal conhecida ao medicamento. Também deve
ser postergada nos casos em que houver prescrição de contracepção de emergência e de
profilaxia antirretroviral.
• Na falta de Ceftriaxona, a Azitromicina já é uma medicação efetiva para a prevenção da
Gonococcia, além da Chlamídia, embora não seja a primeira escolha. Desta maneira, na
falta da Ceftriaxona o uso da Penicilina associada à Azitromicina já seria razoável,
principalmente naquelas pacientes com problemas gástricos.
• O uso de quinolonas é contraindicado em crianças, adolescentes e gestantes com peso
menor que 45kg.
2.7.3 Sífilis
A infecciosidade da sífilis por transmissão sexual ocorre principalmente nos estágios iniciais
da doença (sífilis primária e secundária). Essa maior transmissibilidade explica-se pela intensa
multiplicação do patógeno e pela riqueza de treponemas nas lesões, comuns na sífilis primária e
secundária. Essas lesões são raras ou inexistentes por volta do segundo ano da infecção.
Para o diagnóstico da sífilis, devem ser realizados os testes treponêmico e não treponêmico.
Considerando a epidemia de sífilis no Brasil e a sensibilidade dos fluxos de diagnóstico,
recomenda-se iniciar a investigação pelo teste treponêmico (teste rápido, FTA-Abs, Elisa,
entre outros).
Os testes rápidos fornecidos pelo Ministério da Saúde são testes treponêmicos. Tais exames
não necessitam de estrutura laboratorial e são de fácil execução, com leitura do resultado em, no
máximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por punção
venosa ou por punção digital, além de soro e plasma.
As pessoas com teste rápido reagente devem ter seu o diagnóstico confirmado com um teste
não treponêmico, conforme o fluxograma abaixo. Entretanto, há exceções:
• Gestante;
• Pessoa com risco de perda do seguimento;
• Caso de violência sexual.
Nesses casos, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponêmico
ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste. Caso o segundo teste seja não
NÃO SIM
É gestante? OU Há risco de
Tratar conforme estágio clínico
perda de seguimento? OU
da infecção
Houve violência sexual?
SIM NÃO
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
As pessoas que tenham sofrido mordeduras, lesões ou cortes devem ser avaliadas quanto à
necessidade de imunização para tétano.
A imunoprofilaxia contra a Hepatite B deve ser considerada nos casos em que haja suspeita
ou confirmação de exposição da vítima ao sêmen, sangue ou outros fluídos corpóreos do agressor.
Porém, pessoas com esquema vacinal completo não necessitam de reforço ou uso de
imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB).
Nos casos em que não haja contato com fluídos, o agressor seja vacinado ou use preservativo
durante todo o ato de violência sexual ou nos casos de violência crônica (geralmente intrafamiliar),
a imunoprofilaxia contra hepatite B não está recomendada.
O início da profilaxia está indicado nos casos de dúvida, desconhecimento do estado vacinal
ou esquema vacinal incompleto e não deve estar condicionada a coleta e análise de exames.
A primeira dose da vacina contra Hepatite B deve ser administrada na ocasião do
atendimento e as doses posteriores realizadas nas unidades de atenção primária à saúde, após
análise dos exames de primeira consulta.
Não se recomenda o uso rotineiro de IGHAHB, exceto se a vítima for susceptível e o
responsável pela violência seja HBSAG reagente ou pertencente ao grupo de risco (pessoas que
usam drogas, por exemplo).
A IGHAHB poderá ser administrada em até, no máximo, 14 dias após a violência sexual,
mas recomenda-se aplicação nas primeiras 48 horas após a violência nos casos de não imunização,
esquema vacinal desconhecido ou incompleto das vítimas. A IGHAHB deve ser administrada na
dose de 0,5 mL para recém-nascidos ou 0,06 mL/kg de peso corporal, máximo de 5 mL, para as
demais idades. A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na região glútea.
2.7.6 HIV
Os fatores de risco para contaminação pelo HIV nas situações de violência sexual, além das
condições já descritas nas infecções sexualmente transmissíveis não virais, dependem da carga
viral em que se encontra o agressor, do início precoce da profilaxia ARV (antirretroviral) quando
indicada, das condições de saúde da vítima, presença ou não de outras infecções sexualmente
transmissíveis e idade da vítima (adolescentes e idosos são mais vulneráveis).
O esquema preferencial (TDF + 3TC+ DTG) possui menor número de efeitos adversos e
baixa interação medicamentosa, o que propicia melhora adesão e manejo clínico. Além disso,
apresenta alta barreira genética, aumentando a segurança para evitar a resistência transmitida,
principalmente quando a pessoa-fonte é multiexperimentada.
Nos casos em que o TDF não e tolerado ou é contraindicado (pacientes renais crônicos ou
pessoas com história de diabetes de longa duração, ou hipertensão crônica descontrolada), a
A decisão de oferecer PEP a mulheres grávidas ou que estejam amamentando deve ser
baseada nas mesmas considerações que se aplicam a qualquer outra pessoa que tenha sido exposta
ao HIV. Para mulheres gestantes o esquema preferencial deve ser composto com RAL a partir da
14º semana.
Mulheres que estão amamentando devem ser orientadas sobre os potenciais riscos de
transmissão do HIV pelo leite materno. Em tais situações, deve-se orientar a interrupção
temporária da amamentação. Durante o período de janela imunológica, pode-se realizar extração
e descarte do leite. Após exame de controle (12ª semana após início do PEP), com resultado do
HIV não reagente, está autorizada a reintrodução do aleitamento materno.
A profilaxia pós-exposição de risco à infecção pelo HIV é uma ferramenta para prevenir
infecção em crianças/adolescentes expostos a violência sexual (PENAZZATO et al., 2015).
Ressalta-se que os adolescentes têm direito à PEP mesmo sem a presença dos pais ou
responsáveis. Nesses casos, como previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) – Lei
Tabela 13 - Esquema para PEP em crianças e adolescentes de acordo com a faixa etária
Faixa etária Esquema preferencial Medicações alternativas
0 – 14 dias AZT + 3TC + NVP* -
14 dias – 2 anos AZT + 3TC + LPV/r Impossibilidade do uso de LPV/r: NVP
2 anos – 12 anos AZT + 3TC + RAL Impossibilidade do uso de RAL: LPV/r
Acima de 12 anos Seguir as recomendações para adultos
*Consultar também o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo
HIV em Crianças e Adolescentes”, disponível em www.aids.gov.br/pcdt.
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
As maiores evidências em crianças referem-se ao esquema contendo AZT + 3TC, com taxas
de descontinuação menores que as encontradas em adultos (FORD et al., 2014). Considerando
segurança e facilidade de prescrição, recomenda-se TDF + 3TC + DTG para PEP em crianças
acima de 12 anos.
Os estudos favorecem LPV/r como terceira medicação do esquema preferencial em relação
à NVP em menores de dois anos (VIOLARI et al., 2012, PALUMBO et al., 2010). Após os dois
anos, o uso da NVP é contraindicado pelo risco de reação de hipersensibilidade grave em crianças
não infectadas pelo HIV (CDC, 2001).
Em crianças maiores de dois anos, recomenda-se introduzir a classe dos INI no esquema
preferencial. O perfil de DTG não foi estabelecido em crianças menores de 12 anos ou com peso
inferior a 40 kg. O perfil de toxicidade do RAL em crianças e adolescentes de dois a 18 anos de
idade é comparável ao observado em adultos (CDC, 2016). Portanto, o RAL é o terceiro
medicamento de escolha para crianças de dois a 12 anos. Acima de 12 anos, seguem-se as
recomendações para adultos, com o DTG indicado como terceira medicação.
(2) Os crimes sexuais contra vulnerável (CP, Título VI, Cap. II: estupro contra vulnerável, do
art. 217-A, induzimento de menor de 14 anos a satisfazer a lascívia, do art. 218, satisfação de
lascívia mediante presença de criança ou adolescente, do art. 218-A e favorecimento da
prostituição ou outra forma de exploração sexual de vulnerável, do art. 218-B, caput e §§ 1º e 2º)
são, todos, crimes de ação penal pública incondicionada58; e (3) todos os demais crimes contra a
dignidade sexual são também de ação penal pública incondicionada.
O atendimento a pessoa em situação de violência sexual será realizado conforme fluxograma
em (Anexo 4), onde a equipe do setor de serviço social fará o acolhimento e preenchimento do
formulário próprio do setor. O agendamento para o atendimento psicológico e acompanhamento
também será realizado pelo setor de serviço social.
As pacientes vítimas de violência sexual, atendidas no serviço, devem ser encaminhadas para
atendimento na sala do projeto YPE. O mesmo será realizado pelo profissional de acordo com a
programação existente em check list (Anexo 5), entregue a paciente.
Recomenda-se o atendimento em horário comercial, das 7:00 as 19:00h, mas caso a paciente
procure o serviço em outro horário, o mesmo deve acontecer, o objetivo é maior agilidade e melhor
seguimento por parte da equipe multiprofissional, assim como fornecer dados para que políticas
de saúde possam ser fomentadas.
Atendimento Humanizado às Pessoas em
PTC/UASM/013/2018
Situação de Violência Sexual - Projeto Ypê
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Sempre que a paciente procurar atendimento no hospital deve ser encaminhada para a sala
do projeto, ser criado o número de atendimento pela assistência social ou enfermagem. O
atendimento médico dever ser realizado em prontuário médico que deve ser guardado em
envelopes identificado presente na sala do projeto, assim como deve ser preenchida a ficha de
atendimento do pronto atendimento ginecológico para ser faturada pelo hospital.
Recomenda-se que ela possa ser acompanhada pela equipe medica por pelo menos 6 meses,
período necessário para ser realizado rastreio infeccioso, se necessário, a mesma pode ser
encaminhada aos ambulatórios especializado.
A paciente deverá ser orientada a retornar na ACCR na 2ª semana (14 dias), 4ª semana (28
dias), 12ª semana (90 dias) e 24ª semana a contar da data do primeiro atendimento para
acompanhamento de exames laboratoriais. Novos exames já devem ser solicitados para
apresentação dos resultados na 2ª semana, e seu seguimento deverá ser continuado conforme
recomendações pelo Ministério da Saúde.
3. REFERÊNCIA
4. ELABORAÇÃO
NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO
Prisila Chaulet Enfermeira Assistencial –
Acolhimento e Classificação de
Risco
Vanilda Pinheiro Almeida Enfermeira Assistencial –
Acolhimento e Classificação de
Risco
Rosamaria Moraes Torres Médica Ginecologista e Obstetra
6. APROVAÇÃO
NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO
Shirley Barbosa Ortiz Lima Chefe da Divisão de Gestão
do Cuidado
MAPA DE LESÕES
GRÁFICO FEMININO