FICHA DE INSERÇÃO DE DIU AMBULATORIAL

Data:____/____/_______ Unidade de Saúde: _________________________________________

Nome:_______________________________________________________ DN:____/____/_______
Idade: _____ Telefone: ( )___________________ / ( ) _____________________
Resultado de BHCG realizado em:____/____/___ Quantitativo: ( ) Negativo ( ) Positivo
Qualitativo: ____________

Antecedentes pessoais:
Alergia medicamentosa: ____________________________________________________________
DUM:____/____/_______ Ciclos menstruais: ( ) Regulares ( ) Irregulares
Volume do sangramento: ( ) normal 3-7 dias ( ) diminuído >3 dias ( )aumentado <7 dias
Gesta: ____ Para____ (PN:___PC:___) Aborto:____ 1ºParto:_________ 2ºParto__________
Relação sexual nos últimos 7 dias: ( ) sim ( ) não
História de tratamento para corrimento vaginal: ( ) sim ( ) não
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História de IST: ( ) sim ( ) não
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Método contraceptivo em uso:

( ) Camisinha ( ) ACO ( ) Injetável ( ) DIU ( ) Outros método:_______________________
Tempo de uso:_______________

Exame ginecológico:
Dismenorréia:( ) sim ( ) não Dispareunia:( ) sim ( ) não Dor ao urinar:( ) sim ( ) não
Dor ao evacuar:( ) sim ( ) não Dor pélvica:( ) sim ( ) não
Queixa: _________________________________________________________________________
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Inspeção vulvo-vaginal: ( ) sem alteração ( ) Alterado

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Toque vaginal:
Posição do colo: ( ) Centralizado ( ) Intermediário ( ) Posterior ( ) Lateralizado
Dor a mobilização do colo: ( ) sim ( ) não Anexos Palpáveis: ( ) sim ( ) não

FR/UASM/012/2019 V 1.0
Exame especular:

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Corrimento vaginal:
Coloração: ( ) Esbranquiçado ( ) Amarelado ( ) Esverdeado
Aspecto: ( ) Grumoso ( ) bolhoso ( ) Odor fétido
Quantidade: ( )Moderada ( )Pequena ( )Abundante
Sinais sugestivos de IST: ( )sim ( )não
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Informações sobre a inserção do DIU:

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Profissional Supervisor

Data do 1° retorno: ____/____/______. Avaliação da Inserção do DIU: _________________

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Profissional Supervisor

Data do 2° retorno: ____/____/______. Avaliação da Inserção do DIU: _________________

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Profissional Supervisor

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