FICHA DE AVALIAÇÃO

Data da avaliação:______/______/______

IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Idade:_____ Sexo: M( ) F( )
Estado Civil: Casado( ) Solteiro( ) Divorciado( ) Viúvo( ) Outros( )
Nacionalidade:__________________________ Naturalidade:____________________________
Etnia: Caucasiano( ) Negro( ) Pardo( ) Indígena( ) Asiático( )
Religião/Crença:_____________________________ Praticante: Sim( ) Não( )
Profissão/Ocupação:_____________________________________________ Desde:__________
Ativo: Sim( ) Não ( ) Desde:____________
Endereço:______________________________________________________________________
Cidade/Estado: __________________________
Telefones: (Resid.)_________________ (Com.)_________________ (Cel.)___________________
Chegou com acompanhante: Sim ( ) Não ( )
Encaminhado por:______________________________________________________________
Médico responsável:__________________________ Contato do médico:__________________

ANAMNESE
Q.P: ___________________________________________________________________________
H.D.A: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
H.P.P:____________________________________________________________________________
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HFamilial:________________________________________________________________________
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HFamiliar:_______________________________________________________________________
Histórico de Cirurgias: Sim ( ) Não ( ) Qual(is)/Data:___________________________________
Histórico de acidente, quedas ou fraturas:______________________________________________
Hábitosdevida:Tabagista()Quantidade/semana___________Etilista () Dose/semana_____________
Sedentário ( ) Ativo ( ) Tipo:_______________________ Frequência:____________________________
Comorbidades: Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Obesidade ( ) Outras( )________________________
Como você descreveria sua saúde: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima ( )
Atividades sociais e lazer:________________________________________________________
Situação no trabalho:______________________________________________________________
Tratamentos anteriores (cronologia e resultados):________________________________________
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Medicações atuais:

A B C D E

Medicação

Dose

Posologia

EVA (Escala Visual Analógica):

Sem dor Máximador possível

Exames Complementares:__________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
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EXAME FÍSICO
Altura:______________ Peso:__________ FC:____________ PA:____________ FR:____________

INSPEÇÃO:
Postura antálgica: N_____ S_____ Descri:_________________________________________
Coloração da pele:________________________ Presença de cicatriz:______________________
Deformidade óssea:____________________ Lesões na pele:__________ Piloereção: N___ S___
Queda/crescimento anormal de pelos: N____ S____ Crescimento anormal de unhas: N____ S____

PALPAÇÃO (comparar contralateral):_________________________________________________

Textura:_________________________________________________________________________
Sensibilidade:______________________________ Edema:______________________________
Hiperestesia:___________________________ Tônus/Trofismo:____________________________
Movimentos passivos acessórios:____________________________________________________
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Testes especiais:_________________________________________________________________
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Sinais de Red Flags? Sim ( ) Não () Se sim, quais:______________________________
Sinais de Yellow Flags? Sim( ) Não ( ) Se sim quais:_______________________________

Ausculta:________________________________________________________________________

Diagnóstico Fisioterapêutico:________________________________________________________
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Objetivos do tratamento:___________________________________________________________
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Tratamento proposto:______________________________________________________________
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Metas/expectativas do paciente:_____________________________________________________
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Observações:____________________________________________________________________
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Fisioterapeuta:___________________________
Crefito:_________________________________